NSAIDs致一例上消化道出血的病例分析

人命关药 · 发表于 2013-6-23 15:15:34

NSAIDs致一例上消化道出血的病例分析

医药经济报2013年6月19日A07版

病例资料
　　
　　患者，女，65岁，因“呕血、黑便2小时”入院。入院前2小时患者呕吐暗红色血液1次，混有胃内容物，量约300ml，同时解黑色稀大便5～6次，总量约200g，伴头昏、乏力、心慌，无腹痛。既往有类风湿关节炎病史12年，长期间断服用“双氯芬酸钠、贝诺酯”。既往无类似病史。
　　体格检查：体温36℃，脉搏86 次/分，呼吸26次/分，血压110/60mmHg。贫血貌，双眼睑及口唇、甲床苍白，心率86次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，双肺未闻及干、湿啰音。腹平软，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音6次/分。双手指间关节、腕关节、双趾间关节畸形，肿胀、压痛明显、活动受限。
　　辅助检查：血常规：RBC 2.68×1012•L-1，Hb 54g•L-1，HCT 0.25；大便隐血：强阳性；肝功能、肾功能均正常。
　　入院诊断：1.上消化道出血（①消化性溃疡？②急性胃黏膜病变？）；2.类风湿关节炎。
　　治疗过程：停用“双氯芬酸钠、贝诺酯”，禁食，吸氧，奥美拉唑40mg ivgtt bid，输血等治疗，3天后出血停止；行胃镜检查：胃体大弯及胃体底交界处分别可见大小约1.0×0.8cm及1.5×1.0cm的椭圆形溃疡，覆白苔，周围黏膜充血、水肿；Hp(-)。
　　
　　分析与点评
　　
　　1.患者有类风湿关节炎病史12年，长期间断服用非甾体抗炎药（NSAIDs）双氯芬酸钠及贝诺酯。根据该患者现病史、既往病史及用药史，结合胃镜提示：胃溃疡伴出血，Hp(-)，故诊断为“NSAIDs溃疡伴上消化道出血”。由于NSAIDs的细胞内药物浓度远远高于细胞外，产生直接细胞毒作用损伤胃黏膜；另一方面，NSAIDs通过抑制前列腺素（PG）的合成，从而削弱胃黏膜黏液-碳酸氢盐屏障，降低胃黏膜血流量和胃上皮更新速度，引起胃黏膜损伤，这是NSAIDs致溃疡的主要机制。目前，NSAIDs已成为除H.pylori感染外消化性溃疡的第二大病因。
　　服用NSAIDs的病人，药物接触胃黏膜的时间较十二指肠长，故胃溃疡多于十二指肠溃疡；NSAIDs诱发的溃疡常较大，多发，多见于胃体大弯侧和胃窦部，也可出现食管溃疡或复合溃疡，多为难治性。由于NSAIDs具有镇痛作用，故临床常表现为无痛性溃疡，易发生严重出血或穿孔等并发症，约10%的患者可出现呕血，50%的患者会出现黑便。溃疡易感因素，包括高酸分泌、溃疡病史、H.pylori感染、年龄、NSAIDs药物剂量和疗程等，都与NSAIDs溃疡发病有关。长期服用NSAIDs的患者发生消化性溃疡的危险性约增加4～5倍，部分情况下高达20倍。
　　多种因素可增加NSAIDs溃疡及并发症发生的危险性，下列几项为应用NSAIDs时的高危人群，临床上应予以重视：①有消化性溃疡病史者，无论此时是否正在服用NSAIDs；②老年人（＞60岁）；③大剂量NSAIDs的应用，或联合使用两种NSAIDs，包括NSAIDs和小剂量阿司匹林联用；④疗程过长；⑤同时服用抗凝剂华法林；⑥同时服用糖皮质激素。高危人群应尽量不用NSAIDs 治疗，避免联合使用NSAIDs，必须使用时应减少剂量，并给予质子泵抑制剂（PPI）治疗；或尽量使用高选择性COX-2抑制剂如塞来昔布。
　　2.该患者诊断为“NSAIDs溃疡伴上消化道出血”。由于血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用需在pH＞6时才能有效发挥，而且新形成的血凝块在pH＜5的胃液中会迅速被消化。因此，抑制胃酸分泌，提高胃内pH值对凝血止血至关重要。针对止血过程的高度pH敏感性和NSAIDs溃疡的治疗原则，宜首选质子泵抑制剂。
　　本例患者使用了奥美拉唑40mg ivgtt bid抑酸治疗，奥美拉唑为亲脂的弱碱性的质子泵抑制剂，可使胃内pH＞6，促进血小板聚集和纤维蛋白凝块的形成，使凝血反应得以进行，并使胃蛋白酶失活，稳定已形成的血栓；而H2受体拮抗剂达不到pH＞6的水平，因而对NSAIDs溃疡患者不选用H2受体拮抗剂。另外，基于质子泵抑制剂的药效学及药动学特点，分次给药可增加PPI“捕获”活化质子泵的几率，一定程度上增加剂量的抑酸效果弱于增加给药频度的抑酸效果，分次用药有利于延长其维持时间，该患者为急症患者，故采用一日两次静脉给药。