被误诊为肺炎的两个病例

被误诊为肺炎的两个病例

中国呼吸与危重监护杂志  2013-02-26

概述：2例患者均为男性，年龄分别48岁和43岁; 临床主要表现有发热、咳嗽、活动后气喘、胸痛等。1例胸部CT表现为两肺多发小片状实变影，胸膜下分布为主。另1例胸部CT表现右中肺实变影，少量胸腔积液。两例患者初步诊断为社区获得性肺炎，经验性抗生素治疗无效。

临床资料

       【病例1】  患者男性，48岁。因“发热、咳嗽、活动后气喘2月余”于2011年8月31日入住我院。患者2个月前无明显诱因下出现发热，体温37.8℃，咳嗽，同时伴有活动后胸闷、气喘。在当地诊所予输液治疗(具体药物患者自诉不详) 后体温可降至正常，但停止治疗后再次发热，体温波动在37.8～38℃之间，遂至当地医院就诊。胸部CT示两上肺陈旧性瘢痕样病灶，两肺肺纹理增多，两肺野内见散在片状模糊影，密度不均匀。诊断为肺结核活动伴感染，给予头孢曲松抗感染，并给予异烟肼、利福喷丁、左氧氟沙星等治疗3d，患者体温较前进一步升高，热峰达39.6 ℃，活动后胸闷、气喘较前进一步加重，为进一步诊治入住我院。

       入院查体: 体温38.1℃，贫血貌，口唇轻度发绀。两下肺可闻及捻发音。心率90次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。

       辅助检查: 血常规: WBC 4.47×109/L，中性粒细胞0.634，RBC 1.84×1012/L，Hb 69.9g/L，PLT 82×109/L。痰细菌、真菌培养阴性，痰抗酸杆菌涂片阴性，抗核抗体、抗双链DNA 抗体、类风湿因子、免疫球蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。肝功能: ALT 68.7U/L，AST 49.5U/L。血沉: 120 mm/1h，CRP 168.5mg/L。血气分析(未吸氧): pH值7.497，PaCO2 31.3mmHg(1mmHg=0.133kPa)，PaO2}SaO2 93%。

       肺功能检查: 用力肺活量(FVC)占预计值71.5%，第1秒用力呼气容积(FEV1)占预计值67.3%，FEV1/FVC 77.61%，肺一氧化碳弥散量(DLCO)占预计值19.9%。入院时胸部CT示两肺多发小片状实变影，胸膜下分布为主(图1) 。

图1  入院时患者胸部CT示两肺多发小片状实变影

【病例2】  患者男性，43岁。发热伴胸痛2周于2011年3月25日入院。2周前患者无明显诱因出现高热，体温最高至39.7℃，伴畏寒、寒颤，呼吸时右侧胸痛明显，无明显咳嗽、咳痰，无胸闷、心悸、气喘，无呼吸困难、盗汗、关节肌肉酸痛，无恶心、呕吐、腹胀、腹痛，无颜面肢体肿胀、皮肤出血表现，无尿频、尿急、尿痛。就诊于南京市钟山医院，胸部CT示右肺中叶实变影。外院诊断为肺炎，先后使用头孢哌酮-舒巴坦，奥硝唑; 美平、拜复乐等治疗后，患者胸痛有所好转，但体温无明显下降，热峰仍近39.7℃，出现咳嗽、咳白痰。为进一步诊治入住我院。此次发病以来患者一般情况可，食纳睡眠可，大小便正常，体力较前下降，体重无明显改变。患者于7个月前检查发现血小板增高，PLT 643×109/L，入我院血液科病房，经骨髓涂片及活检诊断为骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN) 。1996年因急性阑尾炎行阑尾切除术。否认急慢性传染病史。对泰诺林过敏。否认食物过敏史。否认有高血压、糖尿病史。有吸烟史，每日2～3包，无饮酒嗜好。

       入院查体: 体温38.6℃，脉搏110 次/min，呼吸25次/min，血压105/70mmHg; 轻度贫血貌，浅表淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。心率110次/min，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，肝脾肋下未触及。

       辅助检查: 血常规示WBC 6.0×109/L，中性粒细胞0.65，Hb 79g/L，PLT 366×109/L。肝功能: ALT 298.5U/L，AST 155.1U/L。肾功能正常，CRP 183.9mg/L。痰培养: 未见细菌生长，未检测到酵母菌。自身抗体、免疫球蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体阴性。胸部CT示右肺中叶实变，少量胸腔积液(图4) 。

图4  胸部CT示右中肺大片实变影渗出物（HE X 200）

     入院诊断为肺部感染，骨髓增生异常/骨髓增殖性肿瘤(MDS/MPN) 。先后给予泰能、斯沃、替考拉宁、拜复乐、卡泊芬净、伏立康唑、更昔洛韦等抗感染治疗11d，患者仍间断高热，最高至40.4℃，咳嗽、气喘症状加重，复查胸部CT示两肺病变明显增加(图5)。

图5  胸部CT示两肺病变明显增加

答案公布

急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)
acute fibrinous and organizing pneumonia

       病例1 经电子支气管镜肺活检病理: (右肺下叶活检) 肺泡腔内可见大量的纤维素性渗出物呈球状，无肺泡表面透明膜形成，相邻肺泡间可见机化的疏松结缔组织，细支气管、肺泡管及肺泡内无肉芽肿形成，不伴有明显的嗜酸粒细胞浸润，符合AFOP(图2)。

       结合患者的症状、影像学表现及病理检查结果，诊断为急性纤维素性机化性肺炎，给予甲基泼尼松龙40mg bid，治疗5d后减为30mg bid，后逐渐减量后改用为美卓乐16mg bid。患者咳嗽、气喘症状明显改善。出院后1 个月后复查胸部CT，两肺多发的小片状实变影大部分吸收(图3)。

图2 电子支气管镜肺活检病理检查（HE x 50）肺泡腔内可见纤维素沉积，

形成纤维素球样改变及机化的疏松结缔组织

图3 患者出院1一个月后复查胸部CT示两肺小片状实变影完全吸收

  病例2 行经皮肺穿刺活检，组织病理显示肺泡腔内可见大量的纤维素性渗出物呈球状，无肺泡表面透明膜形成，相邻肺泡间可见机化的疏松结缔组织，细支气管、肺泡管及肺泡内无肉芽肿形成，不伴有明显的嗜酸粒细胞浸润，病理诊断为AFOP(图6)。

       结合患者的临床症状、影像学表现及病理特点，诊断为AFOP。甲基泼尼松龙240mg/d治疗3d后减量为120mg/d 治疗7d，患者体温正常，咳嗽、气喘症状明显改善，逐渐减量后改用美卓乐20mg bid口服，出院。2个月复查胸部CT示两上肺及右中肺实变影明显吸收，仍有少许实变影。继续美卓乐10mg bid 口服维持，3个月后该患者再次出现发热，胸闷、气喘加重，胸部CT示右上肺及右中肺出现片状实变影(图7) ，于2011年7月1日再次入院，入院后给予甲基泼尼松龙80mg bid治疗，胸部CT示病变有所好转吸收，甲基泼尼松龙、30mg bid治疗，胸部CT示病变再次进展。患者最后死于呼吸衰竭。

图6 经皮肺穿刺活检病理

图7 激素减量中，胸部CT示右上肺出现网状阴影（a），右中肺实变影范围增加

讨   论

       2002年Beasley等在急性肺损伤患者病理研究中发现，部分急性肺损伤患者的主要病理表现为肺泡腔内纤维素形成及机化的疏松结缔组织，病变呈片状分布，不能归入已知的急性肺损伤病理类型，称其为急性纤维素性机化性肺炎(AFOP)。由于大部分AFOP 患者有明显的发热和肺部阴影，临床上易被误诊为肺炎，长时间使用各种抗生素治疗，且目前国内少有文献探讨本病。

       Beasley等认为AFOP是急性肺损伤的病理类型中的一种，其主要特点是肺泡腔内纤维素沉积，以及机化的疏松结缔组织，而无弥漫性肺泡损伤(diffuse alveolar damage，DAD)时典型的肺泡内透明膜形成，不伴明显的嗜酸细胞浸润，无肉芽肿形成。随后Hwang等和Cincotta等先后报道两组急性肺损伤患者肺组织的病理中也同样存在AFOP，提出传统的DAD可能是急性肺损伤的早期病理学改变，而AFOP可能是其晚期病理学改变，AFOP是DAD疾病发展过程的一种表现，是DAD的变异类型。现有的文献报道，AFOP可以是特发的，也可以有继发因素如:结缔组织病、细菌感染、病毒感染、慢性肾功能不全、长期使用药物的不良反应、淋巴瘤、糖尿病、器官移植，也可能与环境暴露有关。

       AFOP 临床表现无明显特异性，初生38d的婴儿到78岁的老人均可发病。临床表现可呈急性或亚急性过程，急性起病的AFOP患者临床表现与DAD类似，主要为进行性加重的呼吸困难。但两者组织病理学完全不同，DAD为弥漫性的肺泡壁充血水肿伴有透明膜形成，正因为肺泡表面透明膜的存在，影响了肺的弥散功能，可迅速出现呼吸衰竭。

       几乎所有DAD患者都需要机械通气，死亡率在50%以上。而AFOP 病理为肺泡腔内可见大量纤维素性渗出物，周围有机化的疏松结缔组织，与前者不同的是肺泡表面无透明膜形成，病情进展稍缓慢，大约1/3 患者需机械通气，死亡率也较高。临床为亚急性起病过程的AFOP，其临床、影像学表现及治疗疗效与机化性肺炎(organizing pneumonia，OP)相似，临床表现为呼吸困难、咳嗽等，对激素的治疗反应较好。病例1及病例2住院的临床过程、影像学特点及对激素的治疗反应均与OP相似，推测其为AFOP的亚急性型。

       关于AFOP影像学的报道较少。AFOP的X线胸片表现为两肺浸润影，以两下肺为主。胸部CT表现为两肺弥漫性分布且多位于靠两肺基底部的磨玻璃影、斑片状实变影、网格状影，少数可伴有晕轮的结节影，最后进展为大片实变影，伴有支气管充气征。本组2例患者主要表现为斑片状实变影及大片状实变影，与文献报道的OP及社区获得性肺炎的X线胸片和胸部CT表现类似。

       AFOP目前尚无统一的治疗方法，糖皮质激素是主要治疗措施，但其剂量和疗程尚未统一。对药物的治疗反应可能与疾病的起病方式相关，急性起病患者多数死亡，亚急性起病的患者对糖皮质激素/免疫抑制剂反应良好，预后佳，但与OP一样，在激素减量的过程中容易复发。本组2例患者治疗初期对糖皮质激素反应较好，肺部病灶明显吸收。但病例2在糖皮质激素减量过程中，再次发病，入院治疗，第二次住院对激素的治疗效果不佳，最后死于呼吸衰竭。病例2 激素减量后复发与OP的易复发的特点一致。AFOP具有独特的病理表现，但是否是独立的疾病实体，目前仍然有争议，需要强调的是，临床医师认识到AFOP的存在是非常重要的。本组2例患者均为中年男性，主要表现为高热，有呼吸困难、咳嗽、咳痰等呼吸道症状，影像学表现为肺部实变影，最初被误诊为社区获得性肺炎，经长期多种抗感染治疗无效，经病理证实为AFOP 后，改用激素治疗反应良好。本文两例AFOP患者诊断和治疗经过提示，对发热和影像学表现为肺部实变影的疑诊社区获得性肺炎患者，抗生素无效时，临床医生在鉴别诊断时，需要考虑AFOP的可能，选择合适的肺活检及组织病理学检查是明确诊断的关键。

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