重视抗肿瘤药药源性疾病的防与治

重视抗肿瘤药药源性疾病的防与治

　　□ 中国医药报记者  白  毅

　

　　近年来，药源性疾病日益受到关注。近日在《药物不良反应杂志》社、首都医科大学宣武医院等共同主办的2013抗肿瘤药物药源性疾病与安全用药北京论坛上，肿瘤临床专家、临床药学专家、政府相关人员等共同交流了抗肿瘤药物药源性疾病的危害、临床表现以及防治策略，提醒关注抗肿瘤药物药源性疾病与安全用药，最大限度地减少肿瘤患者治疗中的风险和伤害。

　　对肝毒性应选用合适的保肝药物

　　“三氧化二砷对急性粒细胞白血病患儿的肝毒性，索拉非尼治疗晚期肾细胞癌患者致急性药物性肝炎……”北京协和医院药剂科朱珠教授在报告伊始，对近年来药源性肝损伤案例的回顾，让参会者再次认识到药源性肝损伤的危害。

　　朱珠介绍，药源性肝损伤几乎涵盖了整个肝脏疾病谱，是药物致死事件和导致部分药物撤市的重要原因之一。其发生机制或是药物及其代谢产物直接损伤肝脏；或是特异体质性的肝损伤，如免疫介导和遗传缺陷机制造成的肝损伤。对于抗肿瘤化疗药物所造成的肝损伤，朱珠认为，由于发病快，应选用合适的保肝药物，如疗效确切的注射用保肝药物或起效快的口服保肝药；肝功能正常后不应立即停用保肝药，尤其在化疗的间歇期，待ALT、ALP、Tbil都正常后，逐渐减量停药。

　　北京世纪坛医院肿瘤内科任军教授指出，引起肝损伤的药物种类很多，包括抗菌药、解热镇痛药、消化病用药、化疗药物、血管用药等，其中化疗药物引起的肝损伤以肝细胞损伤型为主。其处理应确定是否需要停止使用导致肝损伤的药物（合并其他慢性肝病出现药物性肝炎时立即停药）；慎重选择合适的保肝退黄药物，防止肝损伤进一步加重；重型药物性肝炎要尽早实施人工肝治疗和适时进行肝移植。

　　北京地坛医院肝病治疗中心蔡晧东教授强调，在肿瘤的治疗中，一些患者常会出现肝损害，这些肝损害多被认为是抗肿瘤药物的肝毒性所致。但是，近来发现有的系因抗肿瘤药导致的体内潜伏或静止状态的肝炎病毒再活动，主要是乙型肝炎病毒（HBV）所致，容易引发ＨBV再激活的抗肿瘤药大致分为两类：传统的细胞毒药物，如皮质激素、蒽环类、长春花碱；抗Ｂ、Ｔ细胞单克隆抗体治疗相关的生物制剂。HBV再激活可中断或改变肿瘤化疗方案，甚至直接造成患者死亡。

　　蔡晧东表示，我国《慢性乙肝防治指南（2010年）》建议，应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者应常规筛查HBsAg，密切监测，根据结果及时选用拉米夫定等核苷酸类抗病毒药物治疗。

　　对胃肠道毒性合理使用止吐药

　　北京大学肿瘤医院结直肠肿瘤外科李明副教授谈到，造血系统毒性反应、胃肠道毒性反应、泌尿系统毒性反应等均是胃肠道恶性肿瘤常用药物的不良反应。其中，胃肠道毒性是最常见的不良反应，表现为恶心、呕吐、食欲减退、便秘、腹泻等。对于恶心呕吐，可使用5-HT3受体拮抗剂（格拉司琼、昂丹司琼、托烷司琼等）、皮质类固醇激素（地塞米松等）、NK1受体拮抗剂（阿瑞吡坦）等进行处理。

　　北京积水潭医院药剂科甄健存教授表示，作为肿瘤治疗中常见的不良反应，化疗相关性恶心呕吐使体内营养缺失、脱水、电解质失衡，甚至导致进一步化疗中止。化疗相关性恶心呕吐的整体防治重点在于预防，“预防胜于治疗”，要根据药物的致吐风险、呕吐类型，及患者的病情、特点来制定止吐方案，如5-HT3受体拮抗剂对急性呕吐作用显著，阿瑞吡坦可使急性与迟发性呕吐控制率进一步提高。同时，还要重视止吐药的不良反应，考虑特殊止吐药的毒性。

　　不得不警惕的是，“在我国，止吐药的使用处于一种自由状态，缺乏相应的管理与规范，其不合理使用同时存在控制不足和过度控制两方面的问题。”北京大学第三医院药剂科翟所迪教授介绍，他们对该院止吐药使用现状的调查发现，高度致吐风险化疗，止吐控制不足的占88．89%(160/180)；中度致吐风险化疗，控制不足的占18.87%(10/53)；低度致吐风险化疗，过度控制的为100%(104/104)。

　　在当前止吐药更新很快的情况下，癌症治疗中止吐药的合理使用是临床药师面临的重要问题。翟所迪表示，在有口服制剂可使用的情况下，注射制剂的使用必须符合药物使用和给药途径的医学必要性条件。病例资料应当注明需采取静脉给药方式之前，患者不能耐受口服。“例如只有当患者使用口服止吐药无效后，才能使用同种止吐药的静脉制剂”。

　　对皮肤毒性进行分类处理

　　中国医学科学院肿瘤医院周爱萍副教授强调，皮肤毒性是细胞毒药物和靶向治疗药物常见的不良反应，可影响患者的生存质量（包括生理和心理），并可引起药物减量和治疗中断，从而影响抗肿瘤药的疗效。及时准确地按不良反应的分类处理，有助于提高治疗指数和改善患者的生存质量。

　　首都医科大学宣武医院胸外科支修益教授指出，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKIs）在非小细胞肺癌、结直肠癌、胰腺癌等实体瘤治疗中发挥重要作用，但此类药物的应用普遍伴有不同程度的皮肤不良反应，临床表现为干燥、瘙痒、脱屑、指甲/甲周改变（甲沟炎）、毛发生长异常（脱发、睫毛粗长、面部多毛）、毛细血管扩张（小血管的膨胀以及色素沉着）等。其中，丘疹脓疱型病变（即粉刺或痤疮样皮疹）最为常见。

　　虽然皮肤毒性带来不小的烦恼，但另一方面，支修益和周爱萍表示，多个试验证实，皮疹的严重程度同疗效正相关，出现皮疹的患者生存期显著优于未出现皮疹的患者，皮疹可以作为临床获益的信号。周爱萍谈到，吉非替尼所有研究也显示皮疹与疗效有关；厄洛替尼治疗后皮疹的严重程度与生存期明显相关。

　　据支修益介绍，EGFR-TKIs引起的皮肤不良反应中国临床治疗共识（草案）指出：EGFR-TKIs相关皮肤不良反应可能干扰正常治疗，影响患者生活质量及疗效。故在不改变EGFRIs治疗前提下，有效控制皮肤不良反应具有重要意义。“但目前缺乏EGFR-TKIs相关皮肤不良反应治疗选择的临床对照研究结果，循证医学数据有限，目前治疗主要基于专家共识。”支修益表示，对于轻度、中度和重度的皮肤不良反应，可分级进行干预。他同时强调了患者教育的重要性，呼吁加强与患者的沟通交流。用药前医护人员即应告之患者可能发生的皮肤不良反应，合理解释皮疹严重程度与疗效和生存期的关系，协同家属给予患者各方面的支持，指导患者采取正确的预防措施。

谢谢分享，学习了