肿瘤患者营养支持治疗尚有误区

人命关药 · 发表于 2013-6-5 13:17:10

肿瘤患者营养支持治疗尚有误区

　　□ 杨锐

中国医药报2013年6月5日星期三

　　营养支持被誉为20世纪与抗生素发展、麻醉学进步、重症监护和器官移植并重的医学进展，其在肿瘤患者治疗中的价值已越来越显现。但在某些临床实践中肠内外营养药距离有效、合理、经济的使用还有着很大的差距，亟待肿瘤专科临床医生、药师和营养师为之共同努力。

　　近期，笔者调研了大量癌症患者的住院病历，发现肠内外营养药物在癌症患者治疗中的应用较几年前明显增加。这说明营养支持治疗在癌症患者治疗中的重要性已被越来越多的临床肿瘤科医生所认识和接受，且令患者受益，这是十分可喜的现象。但作为一名临床药师，会从专业的角度，去分析用药的经验和问题。在肠内外营养药物治疗中笔者就发现了一些误区，在此与大家探讨如何更好地使用这类药物及存在的常见问题。

　　营养支持治疗使癌症患者受益

　　首先讨论一下为什么癌症患者更容易并发营养不良（营养不良包括营养过度和营养不足，本文中所指皆为营养不足）。国外报道营养不良发生率在住院患者中为20%~50%，国内研究报道为4%~10%；而癌症患者大约为31%~87%，约15%的患者在确诊时发现近6个月内体重下降10%。

　　这是因为肿瘤患者往往代谢异常，其表现在蛋白质、碳水化合物、脂肪等多个方面代谢异常。肿瘤有吸氮作用，以消耗正常组织内的蛋白质来满足肿瘤生长的需求，这会使患者全身蛋白质更新加快。并且，癌症患者的糖代谢与Ⅱ型糖尿病患者相似，其全身葡萄糖更新加快，肝脏葡萄糖合成比健康人增加约25%~40%；与糖尿病患者不同的是即使处于饥饿状态，癌症患者也不会停止代谢葡萄糖，这需要消耗相当大的能量。另外，癌症患者的脂肪动员加速，脂肪氧化速度亦可能加快。凡此种种代谢异常，都会导致癌症患者体重下降，营养不良。

　　癌症患者伴有营养不良会发生什么呢？会产生一系列问题，比如抗癌治疗时易出现并发症，机体抗癌治疗反应下降，放化疗耐受性下降，神经系统异常（诸如罹患抑郁症）等，都会严重影响生活质量，缩短患者生存时间。因此，营养支持治疗就成为癌症患者综合治疗的一个重要部分。

　　大量临床实践证明，对癌症患者进行积极合理的营养支持治疗，可以减少各种不良反应和并发症的发生，改善患者生活质量和延长生存期，并且可以节省住院时间和治疗费用。中华医学会于2006年制定了《临床诊疗指南——肠外肠内营养学分册》（以下简称《指南》），并于2008年重新修订、补充。在2008版《指南》“疾病营养支持”章节中，专门有一节介绍恶性肿瘤相关的营养支持，对照该章节的“推荐意见”和指南中其他有关章节，笔者在临床实际应用中发现一些误区，值得探讨。

　　肠内外营养药治疗的三大误区

　　误区一，认为只有中心静脉置管输注营养液才是营养支持，即忽略了肠内营养治疗。

　　营养支持治疗发展至今，这或许应该只是极少数医生的认识误区，但遗憾的是，目前临床肠内与肠外营养支持使用天数和日均使用金额的倒置却依然十分普遍，可以分别达到1∶3和1∶1.42，说明使用肠外营养支持方式远高于肠内营养支持方式。这种现象已持续多年，虽然近几年由于《指南》的出台已有所改善，但肠内与肠外营养支持的倒置在我国依然具有一定的普遍性。营养学家蒋朱明等人2008年曾对我国东、中、西部大城市19所三甲医院进行调查，在15098个病例中，肠外应用比例为20%，而肠内仅为3.4%。

　　自20世纪70年代以来，一些发达国家已从肠外营养制剂使用多于肠内营养制剂，逐渐转变为肠内营养制剂多于肠外营养制剂。如美国自1991年后肠外营养的应用逐渐减少，其与肠内营养的临床应用比例到2001年时已变为1∶10。

　　关于首选肠内营养支持的使用原则、肠内营养的优势以及长期肠外营养的诸多问题多有报道，其中就使用肠外营养易导致感染这一点来讲，风险最高的当属癌症后接受化疗的患者。因此，无论是临床使用便利的因素，还是医保目录报销的原因，都不足以让我们摒弃首选肠内营养的治疗原则。

　　误区二，营养药物多用些、少用些没关系。

　　这种认识误区最常表现在临床对营养药物使用指征和使用天数的把握上。有些是没有营养不良或营养风险的患者使用了营养支持治疗，有些是营养支持治疗的天数和使用热量又不足，即同时存在着喂养不足和喂养过度的问题。这一现象同样具有一定的普遍性。蒋朱明等在2008年的调查中还发现，在无营养风险的患者中，有15.3%的患者应用了营养支持；而在有营养风险的患者中只有32.7%的患者接受了营养支持。

　　并非所有的癌症患者都具有营养不良或营养风险，对这些患者使用营养支持治疗，不仅仅是浪费医疗资源、加重患者经济负担这么简单，更严重的还可能会导致感染和并发症的增加。

　　在调查中还发现了一个现象，有许多患者在入院手术前就已在丢失体重，但入院时仍是“超重”（肥胖这一致癌因素在此得以体现）。营养过度也属于营养不良，对这样的患者进行营养支持治疗更应慎重，不可过度喂养。但比较普遍的问题仍是喂养不足，比如有些患者仅仅接受了两三天的静脉营养治疗，这不但达不到营养支持的目的，浪费了医疗资源，还有可能带来严重副作用。

　　因此，营养风险筛查十分必要，对营养不良和有营养风险的患者，结合临床实际情况才可判定是否需要为患者制定营养支持计划。而一旦制定了计划，必须在营养方式、营养药的质与量上都要科学合理。

　　误区三，给予高热量的营养支持没什么坏处。

　　我们在调研中发现，术后患者的营养支持的热量每天每公斤体重大于30千卡的占10.6%；而《指南》对围手术期肠外营养的建议标准配方为：每天每公斤体重的热卡是25~30千卡。临床实践证明，静脉高营养不但会使患者易感染、并发症增加，而且增加医疗费用。补充能量的目的是维持体重，而不是增加体重，因此绝非“多多益善”。有营养学专家分析证实，降低肠外营养的热量至每天每公斤体重20千卡或以下，可减少感染相关并发症发生率64%。还有学者经对比分析后证实，术后低氮、低热量营养支持组在血糖水平的控制、术后住院日、周围静脉炎发生率、卫生经济学指标等方面均较传统的营养支持组为好。对大手术后严重应激的早期，更应采用低氮、低热量的营养支持方式。

　　（作者单位：北京大学肿瘤医院药剂科）

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　　《指南》中对恶性肿瘤患者营养支持的适应证表述为如下三点：已存在营养风险或已存在营养不良（营养不足），或预计患者不能进食时间长于7天；预计口服摄入不足（小于预计能量消耗的60%）长于10天；对于营养摄入不足导致的近期内体重下降超过5%的患者，应结合临床考虑有无营养支持指证。