5-落实处方点评制度， 提高合理用药水平-余晓耕

5-落实处方点评制度， 提高合理用药水平-余晓耕

具体处方点评好几则存在明显失误，作为大专家有些不应该

知道了

下载学习，谢谢~

处方审核案例分析（一）
●某患者 ，女，46岁 。诊断：急性支气管炎诱发哮喘
●处方:茶碱缓释片   0.1ｇx 24 片 /  0.1ｇ po bid.
      左氧氟沙星片0.1ｇx  20 片 / 0.2ｇpo  bid.
●不合理原因：药酶抑制作用。
●分析:  茶碱主要以肝细胞色素Ｐ450酶系列为介导代谢。左氧氟沙星可以抑制Ｐ450族同工酶,可抑制茶碱代谢, 茶碱浓度升高,易出现相应药物的不良反应。
●处理：通过和医师充分沟通，医师主动更换其他不影响茶碱代谢的抗生素。
●目前临床上此类处方问题仍然常见。

注意到这是2013.5.9的课件
欧美多数国家近年来已经根据药代动力学/药效动力学(PK/PD)理论和相关的循证医学研究成果对喹诺酮类药物用药剂量和给药方案进行了修正(环丙沙星400mg，1次/8小时，左氧氟沙星750 mg，1次/日)。国内左氧氟沙星说明书已修订，常规用法250~750mg，每日一次，肾功能不全患者（肌酐清除率＜50 mL/min）延长为每48小时一次。
喹诺酮类与茶碱存在相互作用，但不同品种影响程度有很大不同。氨茶碱说明书记载，某些抗菌药物，如大环内酯类的红霉素、罗红霉素、克拉霉素，氟喹诺酮类的依诺沙星、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星，克林霉素、林可霉素等可降低茶碱清除率，增高其血药浓度，尤以红霉素和依诺沙星为著，当茶碱与上述药物伍用时，应适当减量。修订前的左氧氟沙星说明书记载，本品对茶碱的代谢影响较小。修订后则明确，“在一项有14名健康志愿者参加的临床试验中未发现左氧氟沙星对茶碱的血浆浓度、AUC及其他代谢参数有明显影响。同样也未观察到茶碱对左氧氟沙星的吸收和代谢有明显作用。但是，同时应用其他喹诺酮类抗生素和茶碱可导致患者茶碱的清除半衰期延长、血药浓度升高，从而增加茶碱相关不良反应的发生率。因此，与左氧氟沙星同时使用时，应密切监测茶碱水平并对药物剂量进行适当调整。无论茶碱的血药浓度是否升高均有可能出现不良反应如癫痫。”中华医学会呼吸病学分会感染学组.合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2009,32(9):646~654.描述：氧氟沙星、洛美沙星、司帕沙星、曲伐沙星以及目前临床使用的4种呼吸喹诺酮类药物则对茶碱血药浓度的影响很小，无需减少剂量。当然还有其他的一些文献。门诊患者监测条件有限，予以适当提醒是对的，但这种度的把握应当适当，处方中茶碱剂量本身不大，是否归入“不合理”需考虑。

处方审核案例分析（五）
●患者   男性 72岁。   诊断：原发性高血压病   冠心病史。因普通感冒就诊。
●处方： 美扑伪麻片 500mg x 12 片/500mg bid.
● 不合理原因：不适宜人群用药。
●分析：盐酸伪麻黄碱能升高血压、甚至诱发心绞痛及心功能不全。甲亢、糖尿病、缺血性心脏病、眼压高、高血压、前列腺肥大的患者慎用。
●案例讨论：
＊感冒是常见的疾病，感冒药的选用应根据组方，患者症状，患者情况综合考虑。
＊感冒药也有可能诱发严重的并发症。
＊在医院销售的OTC药物，医院药师可以对患者提供更专业的指导，最能体现医院药师的专业性。
●处理：建议患者咨询医师，事后患者退药。
▲提问：老年患者可用的感冒药有那些？

老年男性50%以上均并发前列腺肥大，美扑伪麻中的组分氯苯那敏阻滞乙酰胆碱的活性，使膀胱逼尿肌和括约肌松弛，收缩力减弱，加重排尿困难，甚至出现急性尿潴留的情况。选用亦宜慎重。实际上，老年男性患者选用感冒药，重要的关注点之一就是氯苯那敏对前列腺肥大的影响。

处方4 : 男 10Y 急性扁桃体炎。
10%葡萄糖注射液   500mLx2天.
青霉素钠 640万u  320万u  静脉滴注,qd（先皮试）.
阿莫西林克拉维酸钾分散片 625mg×8片 po   625mg bid.
泛昔洛韦片    300mg×2片  po  150mg  bid.
▲存在5个问题：
1.青霉素钠属时间依赖性抗生素，其疗效取决于血药浓度大于MIC的时间，若血药浓度大于MIC的时间占两次给药间隔的40~50%，可达满意杀菌效果。青霉素的血浆半衰期约为半个小时，故应一日多次给药，才能使大部分时间的血药浓度大于MIC，达到满意杀菌效果。
2.重复用药:阿莫西林克拉维酸钾和青霉素钠重复，除非注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后。
3.疗程不够，由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症（风湿热和肾小球肾炎），因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需10 d。
4.溶媒选择不当,溶媒量过大。
5.阿莫西林克拉维酸钾分散片服法不对:成人及12岁以上儿童，一次一片，一日三次。严重感染时，剂量可加倍。

青霉素钠在葡萄糖酸性溶媒中稳定性远不如氯化钠注射液，儿童常需限钠，年龄越小越应关注，10岁儿童影响相对不显，可以考虑相对小容量氯化钠注射液溶媒。即便使用葡萄糖溶媒，5%葡萄糖注射液也优于10%葡萄糖注射液。（提到了一部分）
青霉素钠与阿莫西林克拉维酸钾的联用争议极多，注明阿莫西林克拉维酸钾用于点滴后对争议也无多大改善。
还有更主要的，泛昔洛韦青春期前儿童用药的安全性和有效性尚未建立，不推荐本品用于18岁以下儿童患者（2010版药典临床用药须知824页）。

处方5：男 年龄：17Y，感冒，发烧，喘咳。
5%葡萄糖注射液 5%100mL X1瓶，100mL   静脉滴注  qd.
左旋氧氟沙星   2mL：0.1gx 4，400mg  静脉滴注 qd.
阿奇霉素胶囊    0.25g × 6   500mg   po   qd.
复方甲氧那明胶囊18粒    2片 po    tid.
氯苯那敏片     4mg×3片   4mg  po    每晚一次。
▲存在5个问题：
1.处方中没有退热药品。
2.一般的普通感冒没有必要联合2种抗菌药物。
3.重复用药：复方甲氧那明胶囊为复方制剂，具止咳平喘作用，每粒胶囊含盐酸甲氧那明12.5mg、那可丁7mg、氨茶碱25mg、马来酸氯苯那敏2mg，处方中氯苯那敏片的成份有重复 。
4.18岁以下不能使用氟喹诺酮类。
5.左旋氧氟沙星的疗程不够。


感冒常规本就不需要上抗菌药物，更不应该上喹诺酮类。经典的说法是这样：急性上呼吸道感染是内科门急诊中最常见的疾病，它包括普通感冒、流行性感冒和咽炎等。急性上呼吸道感染最常见的病原体为病毒，仅少数为细菌引起。细菌引起的急性上呼吸道感染主要为溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和金葡菌等。β内酰胺类(如青霉素)、大环内酯类等抗生素治疗大多数急性上呼吸道细菌性感染可获得良好疗效。喹诺酮类药物不应作为治疗急性细菌性上呼吸道感染的首选药物。中华医学会呼吸病学分会感染学组《合理应用喹诺酮类抗菌药物治疗下呼吸道感染专家共识》记载，大环内酯类抗生素单药使用即可导致Q-T间期延长，与喹诺酮类药物联用增加Q-T间期延长和发生致命性心律失常的风险，不推荐联合使用。

处方6：女 年龄：35Y，妊娠高血压（３月），高脂血症，感冒伴痛风。
阿司匹林 500mgx10片500mg  必要时.
依那普利10mgx20片   20mg  po tid.
可乐定75ugx20片     75ug po qd.
辛伐他汀20mgx30片   20mg po qd.
▲存在5个问题：
1.痛风病人不能选用阿司匹林，因它可增加尿酸浓度。
2.妊娠高血压禁用ACEI类、ARB类、利尿剂和二氢吡啶类钙通道阻滞剂、无内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如阿替洛尔）,可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如硝苯地平缓释片）、有内在拟交感活性的β受体阻滞剂（如氧烯洛尔、拉贝洛尔）、可乐定、甲基多巴、哌唑嗪肼屈嗪等。
3.依那普利开始剂量为一日5～10mg，分1～2次服 ，一般有效剂量为一日10～20mg，一日最大剂量不宜超过40mg。
4.可乐定作用持续时间6～8小时，应75ug po bid-qid。
5.辛伐他汀应避免应用。


这个问题很多。阿司匹林说明书禁用于孕妇。ACEI/ARB、他汀类也是禁用。硝苯地平是二氢吡啶类CCB而不是非二氢吡啶类CCB，分类错了，硝苯地平缓释片说明书也是禁用于孕妇的，当然不同文献在这方面描述大相径庭，但药学人员不该推荐说明书禁用品种。孕妇用药争议不少，尽量要有明确的依据，避免想当然的一人一说法。总之，感觉这张处方糟糕到了极点，点评也糟糕到极点。

还有一些小的不同意见，不多说了


就事论事，课件会影响一大批年轻人，所以不揣冒昧纠正下，先陪个不是，大专家可别跨省啊