尊严比生命更重要

85岁的张奶奶因肺部感染、呼吸衰竭入院，病史资料和相关检查显示她患有肺癌，且已广泛转移。人院时，张奶奶就已处于昏迷状态。但在家属的强烈要求下，我们仍进行了积极的抢救，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸等。然而张奶奶持续高热，并相继出现肝功能异常、消化道出血等并发症，病情始终没有好转，一直昏迷，直到两个月后死亡。

在和家属的多次交流中，我们得知张奶奶在发病前曾表示不愿意接受各种有创抢救措施，希望能“安静地离去”。这本是人之常情，但张奶奶的家人却无法瞒足老人的意愿。他们觉得如果没有尽一切努力治疗亲人，良心上过不去，难免被人斥为“不孝顺”。

“如果这位老人是咱家的奶奶，我们该如何帮助她呢?”面对张奶奶病前的期望和家属出于伦理和情感的坚持，北京协和医院老年示范病房的医护人员近日展开了一场讨论。正是在这场讨论之后，科里的8名医生和16名护士与家人开展了有关生前预嘱的讨论，并在“选择与尊严”网站上庄重地写下了自己的临终愿望。

“你们为什么不听我的话？我不想这么痛苦地活着”

生、老、病、死是人生的四部曲，大多数老年人死于不能治愈的慢性疾病的终末期（如癌症、肝硬化、心脑血管病、慢性阻塞型肺病等）。当死亡不可避免地降临时，多数人都希望有尊严地离开人世，而不是像一个没有意识的、被维修的机器一般，浑身带着各种管路，在医院里痛苦地耗尽生命。

我们曾遇到过两位这样的患者，很有典型意义。

一位76岁的男患者因反复喘憋、肺部感染20年曾多次住院，被诊断为慢性阻塞性肺病，双肺多发巨大肺泡。此前，患者曾表示拒绝气管插管、气管切开和呼吸机辅助呼吸等有创抢救。2009年3月，他再次因慢性阻塞性肺病急性加重被进到医院。当时患者意识模糊，家人要求积极抢救，予以气管插管、呼吸机辅助呼吸治疗，两周后行气管切开。在ICU住院期间，我们曾多次尝试给患者脱机，均未成功。因长期卧床，患者陆续出现胆汁淤积性胆囊炎、应激性溃疡、心绞痛、脓毒血症等严重并发症。

在住院的两年多时间里，患者完全靠呼吸机辅助呼吸，曾插经皮经肝胆道引流管、经周围静脉中心静脉置管，一直带有鼻饲管和导尿管。比这种肉体上的折磨更令人痛苦的是，患者神志清楚，睡眠差，烦躁不安。他反复向子女们抱怨活着之苦，我们曾听到他哀求着说：“你们为什么不听我的话？我不想这么痛苦地活着!”然而，家属也是有苦难言，他们耗费了大量人力和财力，疲惫不堪，到头来还要后悔当初的决定。但是，“既然亲人还活着，现在就只能这样维持”。

还有一位来自农村的女患者已经87岁了，因胃癌晚期，肝转移、吸人性肺炎、感染性休克急诊入院。家属要求尽一切可能抢救。两个月过去了，患者意识始终没有恢复。家属逐渐认识到患者已不可能恢复，他们也难以承受沉重的医疗花费，便要求移除呼吸机。但是，这让医生很为难，因为我们无从得知患者生前的想法；即使我们知道，我国也没有相关法律来指导医生和家属如何处理。

美国在上世纪70年代就制定了法律，允许不使用生命支持系统来延长不可治愈患者的临终过程，而是通过签署一份叫做生前预嘱的法律文件，以保障患者的自主权利。然而在我国，生前预嘱还没有立法，多数对于临终患者的医疗处理是由其家属来做决定的。

在临床中，我们常常看到家属在签署抢救同意书时处于为难和犹豫的境地——如果不抢救，可能会受到孝道、人道、社会舆论等方面的质疑，或多个亲属意见不一、相互争执的场面。如果患者在事先对自己履行最后的责任，填写生前预嘱并与家人有过讨论，法律也有支持，这种情况就可以避免。在此，我们也呼吁，在医疗卫生体制改革中能够制定相应的鼓励政策。

“生前预嘱对患者来说是一种选择，更是一种权利”

生前预嘱是指人们在健康和意识清醒的情况下，主动地、自愿地选择在生命走到尽头的时候，希望得到什么样的医疗照料，不希望接受什么样的医疗措施，比如不需要使用呼吸机、不做心肺复苏、不做管饲营养支持等来延缓死亡，而是要平静、自然、有尊严地离开。在许多西方国家，都有相关法律承认生前预嘱。在慢性病晚期患者、危重症患者入院时，医生均需了解患者入院前有无生前预嘱。

对于慢性疾病终末期老年人的抢救，非但不能提高其生活质量，反而是一种极度的痛苦煎熬。患者亲属不仅眼见各种抢救措施给病人造成痛苦，还不得不面对“人财两空”的现实。因此，推广生前预嘱对老年患者本人、家人及社会都有重大意义。但是，我们必然面临着传统观念的障碍，即使签署了生前预嘱，实际履行起来也有一定的难度。很明显的一个问题是，我国目前对生前预嘱的宣传远远不够。

为了解北京市民对生前预嘱的知晓率，我们在2010年进行了一项小样本随机、多中心的问卷调查。结果显示，受访者对生前预嘱的知晓率是34.2％，医务工作者的知晓率也仅是37.8％，两组没有统计学显著性差异。在受调查者中，29％不想知道疾病诊断上的“坏消息”。在询问是否接受生前预嘱时，医务工作者的接受率为62％，显著高于其他职业者（40%）。有意思的是，在对亲属的抢救持决不放弃态度（无论本人意愿如何）的被调查者中，60％对自己却选择不做心肺复苏。

没想到生前预嘱在医务工作者中的知晓率如此之低，看来推动生前预嘱，还得从我们自己做起。作为老年医学工作者，我们深知处于疾病终末期的老年患者及其家人的痛苦，于是决定为人们做表率。通过我们影响我们的同事、我们的家人和朋友，并通过各种媒体向社会更多地宣传生前预嘱。在与家人的讨论中，多数人都得到了家人的支持。

生前预嘱对患者来说是一种选择，更是一种权利。医务人员及患者的亲属都应该尊重并支持和满足他们的意愿。这是对人、对生命和对科学的最大尊重。（健康报 曲璇 朱鸣雷 刘晓红）（文章选自卓信医学网http://www.zhuoxinmed.com/）