【转帖】护理对错的是非之争

本文报告，一重危病人，下达病危通知，仅在进行检查过程中无医护人员陪护，在独自去检查中猝死。最终判决医方承担70%责任。可以学习下 供借鉴。

护理对错的是非之争
来源： 中国医学论坛报 2013-03-21 C10循环


程东海吴洋宋儒亮杨扬吴晓东陈明赖嘉敏曹培杰林晓军

寄语 此栏目是广东省医学会医事法学分会成立以来同国内医疗专业权威媒体的第一次合作。

“真案例，多视野，阐医法，通医患，建共赢”是我们合作的期望；“意见与己见”式的表达、“争论和争鸣”态的研讨、“证据和依据”样的运用以及“共鸣与共识”般的追求是我们合作的模式；“依法行医，法治医疗，医患和谐”是我们合作的目的。

——栏目主持人、广东省医学会医事法学分会主任宋儒亮

病历简介

患者男，69岁，因反复咳嗽、咳痰和呼吸困难于2005年9月21日入住A医院呼吸科。

入院查体：体温36℃，脉率80次/分，呼吸频率20次/分，血压148/82 mmHg。呼吸运动双侧增强，双肺叩诊音不对称，双侧过清音。胸部X线检查示双下肺纹理稍粗，未见实变。心影稍大，心胸比0.56。初步诊断：①慢性支气管炎急性发作；②阻塞性肺气肿；③支气管扩张？④肺动脉栓塞？长期医嘱为一级护理和24小时持续低流量吸氧。

9月21日19时，予患者静注盐酸左氧氟沙星等药物抗感染。

20时24分，心电图（ECG）示不完全性右束支传导阻滞；ST-T改变。

21时，血钾2.87 mmol/L（正常值3.50~5.30 mmol/L）。予患者氨茶碱、氯化钾、西地兰。

22时15分，予10%氯化钾15 ml静滴；10%氯化钾30 ml分3次口服。

9月22日8时，第2次检测血钾2.53 mmol/L。

9时，恒速（60 ml/h）静滴氨茶碱0.25 mg bid。

17时30分，患者诉活动后气促，予西地兰0.2 mg+生理盐水20 ml推注后症状缓解。

9月22日，医师向患者家属下《病重通知书》。

9月23日8时，第3次检测血钾3.39 mmol/L。患者上午独自步行前往B超室和肺功能检查室，做完检查后独自步行返回病房途中突然晕倒，经抢救无效于当日上午10时35分死亡，死因为猝死。患者家属不同意进行尸体解剖。

被上诉人（患者近亲属）

被上诉人认为患者死亡由上诉人的过失造成。同意原审法院判决。核心诉请同原审判决，如下：

A医院在患者病情危重、需要一级护理的情况下，没有用轮椅或车床运送患者去做检查，患者脱离护理人员监护、中断吸氧和输液长达1 小时，导致患者突发心律失常猝死，违反了部门规章和护理常规（表1）。

由于补钾不足，导致患者低血钾没有得到纠正，增加了患者心律失常的可能性，而西地兰在低血钾、不完全性房室传导阻滞情况下应慎用。A医院所用氨茶碱浓度过高，滴注速度过快，引起患者心律失常。

患方据此要求A医院赔偿：医疗费、护理费、住院伙食补助费、营养费、死亡赔偿金、精神损害赔偿金、病历复印费合计205506.73元。

上诉人（A医院）

A医院因不服一审判决（表2），向二审法院提起上诉，主要诉请为：

我院医务人员对患者已给予合理的诊断、治疗，及时履行告知义务，对患者的处理恰当，不存在医疗不当行为。患者死亡前无明显的心绞痛表现，其死因最大的可能性为突发的冠状动脉痉挛引起心肌缺血加重、心律失常导致死亡。

患者从病房到B超室和肺功能检查室，行走不超过10分钟，期间一直有专业医务人员在场对患者进行监护和观察，其不可能脱离医务人员监护达1 小时。

我院在患者入院次日下发《病重通知书》，但患者自认身体健壮，对自身病情认识不足，致使其不配合我院的工作，拒绝运送人员要求其坐轮椅、吸氧的建议，没有等候运送人员接送而擅自离开，导致不幸结果的发生。由于患者家属不同意进行尸体解剖，导致患者的死亡原因无法认定，但由患者自身疾病引发猝死却是毋庸置疑的。

我院对患者用药恰当。患者入院时有低钾血症，当天21时予静脉及口服补钾，22日上午6时仍有口服补钾。患者有使用氨茶碱的指征，我院用恒速泵以极慢速度静滴，不存在滴注过快的情况。患者是否因使用氨茶碱导致心律失常最终致死，应以氨茶碱的血药浓度是否超标为准，但因家属拒绝尸检而无法取证。9月22日17时30分予患者用西地兰0.2 mg加生理盐水20 ml推注，至9月23日上午9时已过15小时，此时患者体内西地兰残留甚微。患者是否存在洋地黄类药物中毒也因未尸检而无法取证。

一审法院认定患者猝死由肺动脉栓塞和冠心病引起的可能性极大，没有事实根据。直至患者死亡相关检查尚未完成，故肺动脉栓塞无法确诊。

医院的护理过错诱发患者猝死的可能性多大，或者医院的护理过错是否是诱发患者本身疾病的主要原因，举证责任在医院，但患者入院时间不足两天，相关医学检查尚未进行，对患者的病情尚未确诊，而家属又不同意进行尸体解剖，导致死因无法查清。

院方据此请求二审法院撤销原判，予以改判。

二审判决：驳回上诉人（A医院）的诉讼请求

对于本案需要一级护理、持续吸氧且已下病重通知的患者，A医院在进行相关检查时没有使用轮椅或车床运送，也没有准备氧气和医护人员护送，违反了部门规章和护理常规，明显存在医疗过错。

其次，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第一款第（八）项之规定：因医疗行为引起的侵权诉讼，由医疗机构承担举证责任。在患者入院时，A医院怀疑其存在肺动脉栓塞；ECG等检查表明患者存在心功能不全症状和心肌缺血表现，A医院亦认为患者可能有冠心病；而在未获悉第3次血钾检验结果前，患者还存在低钾血症。患者的上述病症要求其卧床休息并得到周密的照顾，但A医院却让患者步行去做相关检查和检查后单独返回病房。经审查，A医院并不能提供证据证明其医疗行为与患者的损害结果之间不存在因果关系；原审法院认定患者猝死由肺动脉栓塞和冠心病引起的可能性极大，而这有可能与患者步行活动后致心肌耗氧增加、心肌缺血加重密切相关，从而酌情判令A医院对患者的死亡承担70%的责任，符合民事证据高度概然性之证明标准。

据此，二审法院驳回上诉人上诉，维持原判。 [4631001]

表1 某市医学会医疗事故技术鉴定意见

①医方在患者入院后予吸氧、抗感染、解痉等对症处理，并做进一步的检查，此过程符合医疗诊疗原则;

②患者自行去做B超和肺功能检查，对于需要一级护理、已下病重通知的患者，在进行相关检查时没有使用轮椅或车床运送，也没有准备氧气和护理人员护送，医方违反了部门规章和护理常规;

③患者有低血钾，医方补钾不充分，为其不足，但未至于导致严重心律失常;

④患者有使用氨茶碱、西地兰指征，使用这两种药的剂量和速度不会在第2天引起患者严重心律失常而导致死亡；

⑤医方对患方突然晕倒、昏迷后的救治措施是积极和恰当的。由于患者家属不同意尸体解剖，患者的死因未能明确，考虑为其自身疾病引发的猝死。

结论未发现医方的医疗行为违反医疗卫生管理法律、行政法规；诊疗过程中存在违反部门规章和诊疗护理常规之处；存在医疗不足；患者的死亡考虑为猝死，与医方的违规之处及上述医疗不足之间不存在因果关系。因此，本病例不构成医疗事故。

表2 一审法院判决：医方承担70%的责任

①被告在使用药物方面的医疗行为并无明显过错，与患者的死亡无因果关系；

②被告医护人员在明知患者可能有严重肺动脉栓塞和心脏病、需要一级护理、不适宜步行活动的情况下，未尽到说明和监督的义务，致运送人员没有用轮椅运送患者返回病房，因此被告在护理方面确有过错；

③患者的猝死由肺动脉栓塞和冠心病引起的可能性极大。肺动脉栓塞和冠心病在多数情况下由心肌缺血诱发而致猝死。患者的冠心病发展又存在由步行活动后心肌缺氧增加、心肌缺血加重等因素诱发的可能性，并不能完全排除两者之间的因果关系。因被告对患者步行活动的行为负有护理的过错，故也不能完全排除被告护理过错与患者死亡结果的因果关系；

判决被告护理过错在侵权因果关系上是不能排除的主要原因，故被告应对患者的死亡承担主要责任，本院确定被告按70%的比例对原告进行赔偿。判决A医院赔偿给原告医疗费1189.68元、死亡赔偿金104927.9元、精神损害抚慰金20000元合计126117.58元。驳回原告的其余诉讼请求。

本栏目与广东省医学会医事法学分会合办

特约栏目主持人宋儒亮

本期特约编委官健程东海

本专题（下）将于3月28日刊登，包括各方意见、本案启示及临床专家点评，敬请关注，并欢迎通过邮件（zhangys@cmt.com.cn）、手机短信（发送至15501116528）或关注新浪微博@中国医学论坛报循环周刊与我们互动！

(广东省医学会医事法学分会程东海吴洋宋儒亮杨扬吴晓东陈明赖嘉敏曹培杰林晓军 )

护理对错的是非之争（下）
来源： 中国医学论坛报 2013-03-28 C06循环


各方意见

医方代表

医方代表陈明患者入院时有呼吸困难症状，医院虽从呼吸系统考虑并采取相应的治疗措施，但没有更好地全面考虑病情，进一步诊查呼吸困难与心脏病变的关系，对心脏病方面的病情未予以充分重视。本案患者活动后气促是心脏病潜在的危险因素，施治科室应遵守会诊制度，及时请心内科专业医师进行会诊；对于一级护理，在院内转移检查的过程中仍需要密切的护理观察和陪护，院方未能严格按照一级护理的相关制度要求执行。上述行为，对患者在住院治疗过程中出现心源性猝死有一定的相关性。

律师代表

律师林晓军患者死亡后经医院充分说明原告仍不同意进行尸检，导致无法查明其确切死因；原告应对无法查明死因承担相应的责任；即使如医院或鉴定专家所说的是猝死，但猝死的原因很多，包括心肌梗死、脑出血、肺栓塞、急性坏死性胰腺炎、哮喘、过敏、心源性和非心源性疾病等；死亡讨论记录只是医师的分析和临床经验总结，除非经过质证被法院认为，否则，不必然作为定案认定死因的根据；结合案情，患者的死亡原因最多应只有50%的可能由冠心病、肺栓塞引起；医院即使承担责任也只是建立在这50%的可能范围内为妥。综上，医院只应承担次要责任，即30%~40%当为合适。

法官官健本案医方的过错应该是可以认定的，主要表现在：对于一例一级护理、已下病重通知的患者，在进行相关检查时没有使用轮椅或车床运送，也没有准备氧气和医护人员护送，违反了部门规章和护理常规。这可能导致两种不良后果：一是可能诱发猝死的发生；二是当患者出现紧急情况时，无法做出及时的应对和处理。因此，医方的过错与患者的猝死之间可以认定存在相当的因果关系，医方应当承担侵权赔偿责任。关键在于，医方应承担何种程度的责任比例比较合适。

在医疗损害赔偿纠纷中，确定医方的责任比例，主要看原发病、医疗风险及医方过错对损害后果的原因力大小。当然，若患方对损害的发生也有过错，还应适用过失相抵的原则，减轻医方的责任。一般来说，若损害后果为医方过错直接导致的，医方则承担50%以上的主要责任，甚至全部责任；医方过错对损害后果的发生只起到间接的作用，则医方承担50%以下的次要责任。本案中，患者高龄，原发病为慢性支气管炎急性发作、阻塞性肺气肿，既往有高血压、心肌劳损，X线、心电图、B超等检查均显示有心脏病变，不排除肺动脉栓塞、冠心病的存在，本身存在猝死的病理基础。医疗风险因素在于患者进行必要的检查须搬运及变换体位，可能引致意外猝死的发生。医方未按常规运送患者进行检查的过错则增加了患者可能发生猝死的风险，在原有疾病的基础上诱发了猝死，医方过错应为诱发因素。一般来说，诱发因素属于间接作用因素，而原发病应为患者猝死的主要原因。因此，本案判决医方承担70%的主要责任，似乎过于激进，以医方承担次要责任为宜。

法官代表

“三分治疗、七分护理”是有道理的

■本案启示

广东行政学院法学教研部广东省医学会医事法学分会宋儒亮

疾病治疗，常言“三分治疗、七分护理”，该观点虽不能一概而论，但护理在临床活动中的价值和作用不仅仍为治疗所接受、经验所验证和民众所认知，而且从医疗诉讼中也获得肯定，比如当前诊疗护理中，护理问题也正成为一个容易被忽视、忽略但常常导致医方存在过错并依法要承担法律责任的事由之一，因此，从医学结合角度，正确掌握并充分落实法律对护理工作的规范要求，不仅反映了护理之价值，也应为依法行医的必要之路。

护理实践有法可依

国务院以行政法规方式确定护理工作应当遵守法规规范，并明确了护士的执业权限。《护士条例》第十六条规定：“护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。”第十七条规定：“护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。”

护理实践若不依法可导致医疗事故并因此而依次存在刑事、行政和民事法律责任之风险。一方面，以诊疗护理规范、常规作为判断依据之一确定是否构成医疗事故；另一方面，一旦构成医疗事故则可被进行刑事惩罚和应进行行政处罚；再一方面，可导致民事法律责任，全国人大以法律方式确定在存在过错也包括护理过错且患者又有损害就要承担民事赔偿责任。

上述法律规定要求诊疗护理中不能有任何过错，否则，承担法律责任之风险就实难避免。

医之各方权利行使既须满足分工，又符合制约之要求

具体而言，就依法行医而言，医方开展医疗活动，须通过四个权利主体行权利行使而依次展开。

，医师通过行使选择合理的医疗、预防、保健方案权而启动医疗活动。这是医师执业的核心权利。比如本案，最终确定患者要进行一级护理的医嘱就是医师之选择合理医疗的行使，护士应当遵守这样的医嘱。

二是，药师主要通过行使处方调配权而保证药品在医疗活动中适宜和合法。比如本案中，虽然患者近亲属主张患者使用的药物存在问题，但经过审理，判决认定不存在违法，也不存在不适宜问题，审判表明本案药师调配权的行使是受到审判权肯定的——判决表明了这点。

三是，护士主要通过行使紧急救护权而落实护理符合法规要求，目的是避免构成法律意义上之护理过错。医疗活动中，护士对医师而言并不是完全服从的，自身也是被赋予权利的，比如针对医师医嘱，护士就享有法律上的意见建议权，这已有《护士条例》所保证。

虽然在本案中，正是针对患者可能有严重肺动脉栓塞和心脏病而预判患者存在生命健康危险而由医师确定患者应是一级护理，这是医师的执业判断，护士应当遵守。但结合本案，遗憾的是，护士在既应当知道一级护理所内涵的特定病情和护理要求，也应当知道该患者属于一级护理而存在不适宜步行活动的情形的情况下，本应当避免的风险没有避免。本案患者之不利后果就表明，这是一种典型的、应当知道但并没有真正防范而导致其护理已构成了法律意义上的过错之案。

四是，医师、药师和护士的执业应当符合医院执业的需要。结合本案，在查房问题上，医方是存在问题的，这正如医疗事故技术鉴定书所言：“病重患者入院3天没有副高级职称以上的医师查房以指导诊治，未履行三级医师查房制度”。这就是医方的过错。

总结行医要避免风险，依法为最佳选择。了解熟悉、认真理解和接受法规要求，既是落实依法行医之基本依据，又是最大程度避免和防范护理过错之最根本保障，更是防范构成医疗损害赔偿的不二选择。这正如本案法院判决所言：“医护人员在明知患者可能有严重肺动脉栓塞和心脏病，需要一级护理，不适宜步行活动的情况下，未尽到说明和监督的义务，致输送人员没有用轮椅运送患者返回病房”，而这就属于护理存在过错的司法判定。可以设想，假如护理人员能认真遵守一级护理要求、医生能认真检查落实医嘱以及医院能通过查房等要求各方依法执业，那么，本案就不会因护理过错而最终导致医方承担赔偿之责任了。

判决是严肃的，教训是深刻的。希望通过司法判决，从医学上，能够避免护士、医师和医院出现过错，从法律上，让“七分护理”的价值再获得医疗实践和医疗诉讼的肯定和回归，实现医患和谐。[4730601]

及时完善检查重视知情告知
来源： 中国医学论坛报 2013-03-28 C07循环

张海澄

案例（2013年3月21日C10版）回顾：患者男，69岁，因“反复咳嗽、咳痰和呼吸困难”到A医院呼吸科就诊，初步诊断为：①慢性支气管炎急性发作；②阻塞性肺气肿；③支气管扩张？④肺动脉栓塞？入院后检查还发现患者有低钾血症。医师予抗感染、补钾等对症治疗，予西地兰、氨茶碱等强心、平喘，并且向患者家属下达《病重通知书》。入院第3天，患者独自步行去做检查，返回病房途中突然晕倒，经抢救无效于当天死亡。患者家属拒绝尸检。本案争议焦点：医方的护理行为是否存在过错。

在本病例中，从患者入院到死亡仅3天，相关检查结果甚至都没有完全报告，下面仅从临床角度作简要分析，以供临床医师参考。

了解患者有无高危因素完善相关检查对于医学会鉴定及两次判决中均提及的冠心病猝死可能，临床医师在问诊时应详细了解患者有无冠心病常见的高危因素，比如患者的高血压病史、有无糖尿病史、有无高脂血症、是否吸烟、有无冠心病家族史、平日有无胸痛胸闷病史等。此外，入院后观察心电图、心肌损伤标志物的动态演变对于诊断也有重要意义，应当重点描述。即便是阴性的描述也非常重要，就像书写病历记录一样，阴性的症状和体征、检查作为鉴别诊断，是必不可少的。作为用于诉讼的法律文书，更应简明扼要、重点突出、层次清晰。

对于医学会鉴定及两次判决中均提及的肺栓塞猝死可能，临床医师应了解患者有无糖尿病及吸烟史、有无长期应用女性激素、有无久坐或久卧床病史、有无下肢浮肿或下肢痛、有无近期停用阿司匹林等病史、入院时相应查体结果、D-二聚体检查结果、心电图有无动态变化、超声心动图有无相应的右室压力负荷过重、下肢B超结果等。

在临床上，大家越来越重视肺栓塞的早期识别，但漏诊率仍非常高。认真的病史询问、高危因素评估、详细的查体，加上相应的检查，是早识别、早诊治的关键。比如D-二聚体，如检测结果为阴性，则对于除外肺栓塞十分重要（阴性价值远超过阳性），在该病例的诊治过程中未提及D-二聚体水平。下肢查体、超声检查亦非常重要。心电图会出现系列动态变化，最多见的是窦性心动过速、不完全性右束支阻滞、V1~3导联出现倒置T波，而大家熟知的SIQⅢTⅢ仅见于1/4的肺栓塞患者，且是新出现的才有意义。

针对低钾血症，应了解患者是否曾应用利尿剂等排钾药物、酸碱平衡情况、饮食与二便情况等。针对应用西地兰，应了解患者的心功能情况如症状、体征、相应的检查如脑钠肽（BNP）等、以及心律/心率情况。

知情告知医方入院后既已下达《病重通知书》，通知书上应尽可能列出可能发生的情况，建议全院一定使用统一版本的告知书，特殊情况再手写补充。此患者为一级护理，自行坚持不等待护送中心的轮椅，此时建议再次签署知情同意书，告知其独自去检查有可能出现的风险，由患者签字，作为法律诉讼时的证据。此外，患者家属拒绝尸解也应当签署正规的“拒绝尸解知情同意书”。 [4730701]

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顶一下，很好，

请教mycylzd 老师，临床上经常看到D-二聚体高或者偏高，但很少见过医生诊断或怀疑为肺栓塞。但从课外阅读，了解到肺栓塞的几率其实还是挺高的，为何临床上却这么少见？还是医生的诊断过于片面？

医方确实存在过错，但这过错比例真够狠的，一棍打死医院

在医院上班不能半点马虎呀，但是认真的情况下也可能出现失误...

责任重大，但是医生毕竟是人不是神，这个责任划分忒狠了一点。

责任重大，但是医生毕竟是人不是神,是人就可有失误.在医院上班不能半点马虎呀!

借鉴