糖尿病足溃疡：抗感染 防“失足”

糖尿病足溃疡：抗感染 防“失足”

文 王鹏华（天津医科大学代谢病医院足病科）

糖尿病足（DF）感染是糖尿病患者最常见、最严重的并发症之一，发病率高达3.65%。由于糖尿病患者足部组织内有微生物侵入且微生物大量繁殖，临床常见蜂窝织炎、浅表溃疡感染、深部溃疡感染、筋膜炎、关节炎和骨髓炎等。在美国和英国，由于处理足部感染占糖尿病住院患者总数25%，因此该病也是这些国家糖尿病患者住院治疗的最常见原因。 　　糖尿病足感染与糖尿病周围血管病变（PAD）是导致截肢的最主要因素。当患者合并缺血时，很小或轻度的感染也可能截肢，尤其是深部感染，是截肢的首要原因，甚至可威胁生命。合理有效地制定抗生素使用方案，有利于避免“一失足成千古恨”的发生。 　　经验判断创面微生物与选择抗生素 　　一般来讲，表浅感染、新近感染或没有接受抗生素治疗的患者，通常为1种或2种细菌感染，主要是需氧革兰阳性球菌（葡萄球菌、链球菌）。深部感染、慢性伤口或接受过治疗的感染，主要是革兰阴性杆菌（如大肠杆菌、克雷伯杆菌、绿脓杆菌等），常为混合菌感染。 　　在住院期间，患者出现的感染通常由2种以上致病菌所造成，包括厌氧菌。厌氧菌常存在于有坏死、深部组织感染中，或者有粪臭味的创口，感染的细菌可能耐药。肠球菌则常在接受过头孢菌素治疗的深部感染中出现，且对头孢菌素已产生耐药。而金黄色葡萄球菌和绿脓杆菌常出现在接受过住院治疗或者在社区医疗卫生服务中心治疗的患者中，常须每周复查细菌培养。 　　当明确患者的抗菌谱后，应选择针对性强且敏感的药物进行抗生素治疗，最好调整为抗菌谱相对较窄的药物。结合临床感染控制情况，如果感染患者对所用经验性药物有效，即使所分离出来的致病菌中部分或者全部耐药也不应该调换抗生素。如果感染控制不佳，调换为对培养出来的致病菌敏感的药物。如果感染不断加重，则应考虑是否培养出的细菌不包括已存在的致病菌，或外科治疗不当。 　　把握抗生素治疗疗程和联合用药 　　目前，关于糖尿病足感染患者抗生素用药时间的循证研究还很少，通常轻度感染1~2周足够，严重感染须治疗2~4周或更长的时间。骨髓炎患者，抗生素用药应在6周以上，感染的骨组织被完全切除或者截肢，用药时间可以与轻度感染用药时间相当。 　　值得提醒的是，当患者伴有肾功能不全时，氨基糖苷类用药就比较困难。克林霉素可导致难辨梭状芽孢杆菌性腹泻。二代或三代头孢菌素对葡萄球菌抗菌作用弱于一代头孢。 　　青霉素族是对肠球菌有效的唯一药物，且只有与β内酰胺酶抑制剂联合应用才有效。 　　理论上，局部抗生素治疗具有高药物浓度，避免全身不良影响的优点。但是，局部应用抗生素在目前尚不能成为系统性抗生素治疗的组成部分。如果局部用药，应该选择和全身用药有协同作用的药物。 　　总体来讲，神经性清洁溃疡患者在初次就诊时没有蜂窝织炎、分泌物或者探到骨质。那么，给予局部标准创面护理，每天观察就足够了。缺血性病变清洁溃疡必须积极地给予抗生素治疗。 　　（本文根据资料整理） 　　相关链接<<< 　　糖尿病足感染治疗原则 　　1. 必须由一个多学科医疗团队会诊后进行处置； 　　2. 所有感染的患者均应视为急症来处理； 　　3. 肢体的减负是治疗感染的基石； 　　4. 抗生素治疗越早越好，抗生素的首次选择是经验性，患者感染的状况必须在治疗48~72小时内重新评价，根据临床治疗反应和细菌培养结果制定抗生素的治疗方案； 　　5. 单纯抗生素治疗是不够的，必须对伤口进行评估和外科治疗，重视血运的改善； 　　6. 局部抗生素使用数据尚不充分，不推荐临床局部使用； 　　7. 高血糖、营养状况、脏器功能应该得到纠正或控制； 　　8. 患者的依从性及对感染危害性的教育，对预后同样重要。

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