全球哮喘防治创议(GINA方案 2006)

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全球哮喘防治创议(GINA方案 2006)


       在过去20年中,有关哮喘发病机制的研究和有效控制哮喘的能力都取得了巨大进展。在1993年,美国国立心肺血液研究所与世界卫生组织合作起草了全球哮喘管理和预防策略的报告,同时推行全球哮喘防治创议(GINA)。国际性调查显示,尽管经过广泛努力,并且已有很多有效的疗法,但许多国家的哮喘控制仍不理想。在2002年,GINA报告指出“大多数哮喘病人都预期可以获得哮喘控制,并且应该获得并维持哮喘控制”。为了迎接这个挑战,在2005年,GINA执委会起草了一份新的报告,不仅吸纳了新的学术成果,而且推行一项基于哮喘控制而不是哮喘严重程度的哮喘管理方法。这份最新GINA报告已经在2006年11月公布在GINA官方网站(http://www.ginasthma.org)上。

       哮喘管理和预防-达到控制的治疗
       患者当前的哮喘控制水平及治疗方式决定了对药物治疗的选择。例如,如果当前治疗方案未能控制哮喘,则需升级治疗直到哮喘控制。如果哮喘已经控制达3个月以上,则要降阶梯治疗,以最低阶梯和维持剂量来维持哮喘控制。如果哮喘被部分控制,则应考虑升级治疗,治疗的选择取决于可选择治疗的可获得性(例如,增加剂量或辅助用药)、安全性和费用,以及患者对疾病控制水平的满意程度。图1所示的治疗方案基于这些治疗原则,但每个医疗机构可使用药物的范围和顺序,可能因当地药物供应情况(因费用或其他原因)、患者接受程度以及医师偏爱而不同。

       达到哮喘控制的治疗阶梯
       每一阶梯代表着治疗的选择,虽然效力并不相同,但都可用来控制哮喘。从第1阶梯到第5阶梯,临床疗效不断增加,但第5阶梯例外,其药物供应和安全性的问题影响了治疗的选择。大多数有持续性症状而未经治疗的哮喘患者,都可选择第2阶梯作为初始治疗。如果初诊时症状提示患者为未控制的严重哮喘,则一开始就应采用第3阶梯治疗。
       每一治疗阶梯都应给患者提供缓解剂(速效的支气管扩张剂,无论是短效还是长效)来缓解症状。定期使用缓解剂表明哮喘未得到控制,提示应加大控制剂的用量。因此,减少或停止缓解剂的需要程度既是重要的治疗目标,也是治疗是否成功的指标。从第2阶梯到第5阶梯,可以使用不同的控制药物。

       第1阶梯：按需使用缓解剂
       第1阶梯治疗为按需使用缓解剂,只用于未经治疗、偶发白天症状(每周≤2次的咳嗽、喘鸣和呼吸困难,或是更低频率的夜间发作)且持续时间短(只有数小时)的相当于哮喘控制的患者。在发作间歇期患者无症状,无夜间憋醒,且肺功能正常。当症状较前频繁或周期性恶化时,患者除按需使用缓解剂之外还需要定期使用控制剂(参见第2或以上阶梯)(证据级别B)。
       对于大多数第1阶梯的患者而言,速效吸入性β2受体激动剂是推荐的缓解治疗方式(证据级别A)。吸入性抗胆碱能药物、短效口服β2受体激动剂或短效茶碱是备选药物,但这些药物起效较慢且不良反应较多(证据级别A)。

       第2阶梯：单一控制剂加缓解剂
       第2-5阶梯的治疗是,按需使用缓解剂联合规律使用控制剂。在第2阶梯中,建议采用小剂量吸入性糖皮质激素(ICS)作为所有年龄哮喘患者的初始控制治疗(证据级别A)。
       不能或不愿使用ICS、不能耐受药物不良反应(如ICS治疗导致声音嘶哑)和合并过敏性鼻炎的患者(证据级别C)特别适合采用白三烯调节剂治疗(证据级别A)。
       缓释茶碱仅有弱的抗炎和控制效果(证据级别B),经常出现轻微的或不能耐受的不良反应。色甘酸(奈多罗米钠和色甘酸钠)疗效较低,但安全性良好(证据级别A)。

       第3阶梯：缓解剂加一种或二种控制剂
       在第3阶梯中,对于青少年和成人患者,推荐的治疗是联合使用小剂量糖皮质激素(ICS)和长效β2受体激动剂,既可为两合一吸入装置,也可为分别的装置(证据级别A)。因为二者联用可增加疗效,小剂量糖皮质激素往往就已足够,因此在这种治疗方案治疗3-4个月仍不能控制症状才需要升级治疗(证据级别A)。长效的β2受体激动剂福莫特罗无论是单用还是与布地奈德合用都能快速起效,在哮喘急性加重时与短效β2受体激动剂一样有效。然而,并不推荐用其作为缓解剂单药治疗,该药必须与糖皮质激素合用。
       如果选择含福莫特罗和布地奈德的二合一吸入器,则既可将其用作解救药,也可用作维持药。这一方法显示,在成人和青少年患者中小剂量使用时就可减少哮喘急性发作和改善哮喘控制(证据级别A)。
       成人患者还可以采用增加ICS到中等量的方法,对于儿童,只推荐这一方法(证据级别A)。对于使用压力定量吸入器吸入中到大剂量ICS的所有年龄患者,都建议使用储雾罐,以改善药物在气道内的递送,减少咽喉部的不良反应,并减少全身的吸收(证据级别A)。
       第3阶梯的另一治疗选择是联用小剂量ICS和白三烯调节剂(证据级别A)。另外,还可考虑使用小剂量缓释茶碱(证据级别B)。这些疗法尚未在5岁以下患儿中充分研究。

       第4阶梯：缓解剂加2种或以上控制剂
       第4阶梯的治疗选择取决于第2、3阶梯的既往治疗选择。然而,加用辅助用药的顺序应尽可能基于临床试验有关其相对疗效的证据。只要有可能,采用第3阶梯治疗未被控制的患者,都要转到有哮喘管理经验的专业卫生保健人员处,接受其他诊断和难治哮喘病因的调查。
       第4阶梯中首选的治疗是联合使用中到大剂量ICS和长效吸入性β2受体激动剂。然而,对于大多数患者,ICS从中剂量增加到大剂量的获益甚微(证据级别A)。在中剂量ICS联合长效β2受体激动剂和(或)第三种控制剂(如白三烯调节剂或缓释茶碱)无效时,才建议采用大剂量ICS进行试验性治疗3-6个月(证据级别B)。长期使用大剂量ICS增加发生不良反应的可能性。对于大多数但并非所有的ICS,如果使用的是中剂量和大剂量,则必须采用每天2次的给药方式(证据级别A)。对于布地奈德,增加给药次数(每日4次)可改善疗效(证据级别B)。
       在使用中剂量至大剂量ICS基础上加用白三烯调节剂作为辅助治疗对病人有益(证据级别A),但通常不如加入长效β2受体激动剂(证据级别A)。在使用中剂量至大剂量ICS和长效β2受体激动剂基础上加用小剂量缓释茶碱可能也对病人有益(证据级别B)。

       第5阶梯：缓解剂加附加控制治疗的选择
       在其他控制药物基础上加用口服糖皮质激素可能有效(证据级别D),但可出现严重不良反应(证据级别A),仅在患者使用第4阶梯治疗而哮喘控制仍然严重不良,并伴有活动受限和频繁加重时方可考虑使用。应告知患者这种疗法的潜在不良反应,还必须考虑选用所有其他可替代的治疗。
       此外,在联合应用包括吸入或口服糖皮质激素在内的其他控制性药物仍然不能控制哮喘时,在其他控制性药物基础上加用抗IgE治疗可改善过敏性哮喘的控制(证据级别A)。

       哮喘管理和预防-维持控制的治疗
       在哮喘得到控制后,必须进行持续监测,以维持哮喘控制以及确立治疗所需的最低阶梯和剂量,这样可以将治疗费用降到最低和最大程度保证治疗安全。另一方面,哮喘是一种多变的疾病,其治疗必须根据病情失控(也就是症状恶化或加重)情况定期作出调整。
       应由专业卫生保健人员定期监测哮喘的控制情况,最好同时有患者的参与。卫生保健人员对患者进行访视和评估的频率取决于患者的最初严重程度、接受的培训以及患者对自己在哮喘持续控制中所起作用的信心,通常在第1次访视后每1-3个月访视1次,以后每3个月1次。在急性加重之后,必须在2周-1个月内随访1次(证据级别D)。

       疗程及治疗调整
       对于大多数类型的控制剂,在开始治疗后数天内,患者的症状就可出现改善,但可能要在3-4个月之后才能获得充分疗效。重度哮喘或长期治疗不足的哮喘,则可能需要更长时间。
       哮喘控制后即可减少用药剂量的机制尚未被充分认识,但可能反映出,慢性气道炎症的后遗症是可逆的。获得控制可能比维持控制需要更大剂量的抗炎药。另外,药物需要量下降也可能仅仅反映了作为哮喘周期性自然病程一部分的自行缓解。罕见情况下,特别是≤5岁哮喘患儿和青春期患者,可能自行缓解。无论哪种解释,所有患者都应该通过定期随访和阶段性减少用量的方式找到治疗所用的最小控制剂量。
       在其他时间,当病情失控、出现失控征兆(症状反复)或急性加重时,则可能需要增加治疗。

       哮喘得到控制时的降级治疗
       减药过程因人而异,取决于患者的用药组合以及达到控制所需要的剂量,最好在充分讨论潜在后果(包括症状反复、急性加重危险增加等)并在医患之间达成共识后再进行药物调整。

       有关哮喘降级治疗还需进一步研究,根据现有证据可提供一些建议:
       ◆ 在单独使用中到大剂量的吸入性糖皮质激素(ICS)时,应在3个月时尝试减少50%用量(证据级别B)。
       ◆ 在仅使用小剂量ICS就能获得控制时,大多数患者可换成每天仅给药1次的方法(证据级别A)。
       ◆ 在哮喘是通过联合使用ICS和长效β2受体激动剂而获得控制时,最好先减少ICS用量50%而继续使用长效β2受体激动剂(证据级别B)。如果仍能保持控制,则应进一步减少ICS用量,直到小剂量维持,这时可考虑停用长效β2受体激动剂(证据级别D)。另一种方法是换成每天给药1次的联合治疗。第二种可选择的方法是,早期停用长效β2受体激动剂,使用与合剂中所含相同剂量的ICS进行单药物治疗。然而,一些患者采用这些方法治疗后出现哮喘控制不佳(证据级别B)。
       ◆ 在哮喘是通过ICS联合非长效β2受体激动剂的其他控制剂而得到控制时,ICS的剂量应减少50%,直到达到小剂量ICS水平,然后可以按上述方法停用联合治疗(证据级别D)。
       ◆ 如果患者的哮喘在使用最小剂量控制剂的情况下就能得到控制,且1年内没有复发症状,则可以停用控制剂治疗(证据级别D)。

       哮喘失控时的升阶梯治疗
       在哮喘控制不良时,需要对治疗进行周期性调整。控制不良可以通过症状的轻微反复或恶化而识别。治疗选择如下:
       ◆ 速效、短效或长效的β2受体激动剂反复使用这一类支气管扩张剂可以在去除导致症状恶化的原因之前暂时缓解症状。如果必须反复使用缓解剂超过1天或2天,则提示需要看医师,并且可能需要增加控制剂治疗。
       ◆  ICS 暂时使用加倍剂量的ICS尚未被证实有效,因此不再推荐这种方法(证据级别A)。对于急性加重期的成年患者,使用4倍或以上的剂量能获得与短期口服糖皮质激素相等的效果(证据级别A)。必须使用较大剂量维持7-14天,但无论是成人还是儿童,都需要更多的研究来标准化这一方案。
       ◆ 联合使用ICS和速效、长效β2受体激动剂(例如福莫特罗)作为缓解加控制联合治疗使用同一装置中既有速效、长效β2受体激动剂又有ICS的复方制剂作为控制剂和缓解剂能高度有效维持哮喘控制,并能减少需要全身应用糖皮质激素及需住院的哮喘急性加重。防止哮喘急性加重的益处似乎是在患者出现加重先兆症状时进行极早期干预的结果。因为研究表明,当病情一旦确切恶化(加重达2天或以上),则使用2倍或4倍剂量的联合治疗会有一些益处,但结果并不一致。因为还没有有关这种方法联用其他类型的控制剂和缓解剂复合制剂的研究,因此采用其他控制剂治疗的病人必须使用本节介绍的其他方法。对于5岁及以下的患儿,这一方案尚未被研究,因此也不推荐。
       ◆ 急性加重期的常规治疗是使用大剂量的β2受体激动剂和口服或静脉使用冲击量的糖皮质激素对于哮喘加重后的后续治疗,通常可以恢复使用原先的用药水平进行维持治疗,除非是由长期治疗不足所致逐渐失控引起的急性加重。在这种情况下,如果已经检查过吸入技术是否得当,则应该进行升级治疗(增加控制剂的剂量或种类)。

       难治性哮喘
       ◆ 虽然大多数哮喘患者都能达到控制目标,但一些患者即使使用最好的治疗也未必达到。第4阶梯治疗(缓解剂加≥2种控制剂)仍不能达到可接受控制水平的患者,应考虑为难治性哮喘。这些患者可能存在糖皮质激素抵抗,所需ICS剂量可能要高于容易控制的哮喘患者的常规用量。然而,目前还没有证据支持,持续使用超过6个月的大剂量ICS有希望达到更好控制。相反,最佳剂量的寻找方式是,逐渐减少剂量至维持哮喘最大限度控制的较高剂量。
       ◆ 只有极少患者对糖皮质激素完全抵抗,这些药物仍是难治性哮喘的主要药物,此时还应考虑其他诊断和全身治疗:
       ◆ 确认哮喘的诊断特别是要除外COPD。还应该考虑声带功能不良。
       ◆  调查并证实患者对治疗的依从性药物的不正确或不适当使用仍然是不能达到控制的最主要原因。
       ◆ 考虑目前或既往吸烟的影响,并鼓励患者彻底戒烟吸烟史降低了哮喘完全控制的可能性,这种情况只是部分因为患者存在固定气流受限。此外,目前吸烟减弱了吸入和口服糖皮质激素的效果。必须给所有吸烟的哮喘患者提供戒烟咨询和戒烟计划。
       ◆ 调查患者是否存在可能导致哮喘加重的合并症研究报告,难治性哮喘患者发生慢性鼻窦炎、胃食管反流和肥胖/阻塞性睡眠呼吸暂停的比例较高。还应该考虑心理和精神疾病。一旦发现,应该确认这些合并症并给予适当的治疗,虽然尚未肯定这样做是否能改善哮喘的控制。

       在已经考虑并确认了这些导致治疗反应不佳的原因后,我们必须接受控制水平不佳的现实,并与患者进行沟通,以避免无益的过度治疗。此后的治疗目标应该是,在取得较高水平临床控制的同时,最大程度地减少急性加重和对急诊药物干预的需要,使活动受限和白天症状尽可能少。这些难治性哮喘患者,由于存在一定程度的慢性肺功能损害,可以频繁使用缓解剂。

       虽然控制水平低通常与急性加重风险增加相关,但并非所有存在慢性肺功能损害、活动受限和白天症状的患者都频繁发生急性加重。这些患者应该采用能保持疾病最大程度控制的,最低剂量水平稍大剂量治疗。药物减量应谨慎,要缓慢进行,至多每3-6个月1次,因为较大剂量的滞后效应可能持续数月,很难评估药物减量对病情的影响(证据级别D)。将患者转到专家处诊治可能对病人有用,对患者进行分型(如过敏性哮喘、阿司匹林敏感性哮喘、嗜酸细胞性哮喘)也可使患者获益。属于过敏性哮喘的患者能从抗IgE抗体治疗中获益,白三烯调节剂对阿司匹林敏感性哮喘(往往也是嗜酸细胞性哮喘)患者有帮助。

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附：
证据级别 近年来在医学领域十分强调要按照循证医学的标准进行研究和筛选信息，其获得的证据级别按下列标准评价：
1. I类水平证据：指大宗、随机化、结果明确、且出现假阳性（α型错误）和假阴性（β型错误）可能性低的研究；
2. II类证据水平：指小型的、随机化的，结果不确定的，并且存在中度至高度假阳性或假阴性的研究；
3. III类水平证据：指非随机化的同期对照研究；
4. IV类水平证据：指非随机化的，回顾性的对照研究及专家观点；
5. V类水平：指仅有病例报告，非对照研究的专家观点。
然后根据获得证据水平来确定治疗推荐的级别，标准如下：
1. A级：至少得到2个I类水平证据的支持；
2. B级：至少得到1个I类水平证据的支持；
3. C级：仅得到数个II类证据水平的支持；
4. D级：至少得到1个III类水平证据的支持；
5. E级：仅得到IV或V类水平证据的支持。

  
责任编辑：吴昊