【转帖】支气管扩张伴感染患者个体化用药指导一例

支气管扩张伴感染患者个体化用药指导一例

转自合肥临床药学网

一、病史摘要：
患者，女，39岁，因“间断发热伴咯血、咳嗽、咳痰16年，加重3年”，于2011.10.24入院。
病史：患者16年前无明显诱因出现发热，峰值40.0℃，伴咳嗽、咳黄脓痰，痰易咳出，后出现咯鲜血，入院治疗后症状缓解。后多次复发，近3年来逐渐加重，长期间断自服“阿莫西林、左氧氟沙星、罗红霉素”等可好转。2月前，上述症状再次复发，外院予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗后，症状稍有好转，转至我院，门诊以“继发性肺纤维化”收住入院。患者既往有“类风湿关节炎”病史，长期口服强的松10mg qd治疗。否认食物、药物过敏史，无烟酒、毒品等嗜好。
目前诊断：1、支气管扩张伴感染；2、Ⅰ型呼吸衰竭；3、类风湿关节炎；4、脊柱侧弯。
诊疗过程：
给予哌拉西林舒巴坦、环丙沙星、阿奇霉素抗感染，氨溴索、多索茶碱、孟鲁司特钠解痉平喘，强的松抗炎治疗10天后，症状明显缓解，但仍有咳嗽、咳痰，因此继续上述治疗。
目前所用药物：

药物名称	用法	开始用药时间
醋酸泼尼松片 10mg	po qd	2011-10-24
奥美拉唑肠溶胶囊(奥克) 20mg	po qd	2011-10-24
标准桃金娘油肠溶胶囊(吉诺通) 300mg	po tid	2011-10-24
孟鲁司特钠片(顺尔宁) 10mg	po qn	2011-10-24
乙酰半胱氨酸片 0.1g	po tid	2011-10-24
阿奇霉素片(希舒美) 0.5g	po qd	2011-10-26
氯化钠注射液 10ml	ivgtt bid	2011-10-24
注射用盐酸氨溴索(兰苏) 30mg
0.9%氯化钠注射液 100ml	ivgtt q8h	2011-10-24
注射用哌拉西林舒巴坦（特治星） 4.5g
乳酸环丙沙星氯化钠注射液 0.1g	ivgtt bid	2011-10-24
0.9%氯化钠注射液 100ml	ivgtt bid	2011-10-24
注射用多索茶碱(益索) 0.2g
氯化钠注射液 2ml	雾化吸入 bid	2011-11-3
吸入用布地奈德混悬(普米克令舒) 2mg
吸入用异丙托溴铵溶液(爱全乐) 0.5mg

二、个体化用药指导内容：
1、 患者健康教育：支气管扩张为慢性病，治疗效果会比较缓慢，教育患者要积极面对，增强战胜疾病的信心。
2、 静脉输液药物介绍：现在静脉输注的四种药物主要是抗感染、解痉平喘药物。
（1） 哌拉西林舒巴坦（特治星）、环丙沙星为抗菌药物，用于杀灭体内细菌，因患者既往有长期感染病史，机体细菌已产生耐药性，治疗效果显现会比较慢，坚持长时间抗感染治疗是病痛解除的根本。
（2） 氨溴索(兰苏)、多索茶碱(益索)为解痉平喘药，可缓解咳嗽咳痰的症状，显效会比较快一些。氨溴索可能会出现轻微的上消化道不良反应，如胃部灼热、消化不良和偶尔出现恶心、呕吐；多索茶碱可出现心律不齐，如果出现上述症状，请及时通知医生或药师。
3、 吸入药物介绍：要正确使用吸入药物给药方法，并给患者做示范。雾化吸入结束后需用清水漱口，以免激素残留口腔，引起口腔溃疡或真菌感染。
4、 口服药物用法及注意事项：
（1）    泼尼松片应该在早晨8点服用。
（2）    奥美拉唑肠溶胶囊(奥克)早餐前吞服，不可咀嚼。
（3）    标准桃金娘油肠溶胶囊(吉诺通)宜在早中晚餐前30分钟整粒吞服，不可打开或嚼破后服用；如出现胃肠道不适，请及时通知医生或药师。
（4）    孟鲁司特钠片(顺尔宁)可导致嗜睡，晚上睡觉前服用较好。
（5）    乙酰半胱氨酸片服用时多喝水，易引起呛咳、恶心、呕吐等；不能与阿奇霉素一起服用。
（6）    阿奇霉素易产生消化道症状，易饭后服用。

1、 患者健康教育：支气管扩张为慢性病，治疗效果会比较缓慢，教育患者要积极面对，增强战胜疾病的信心。
这一条基本与沾不上药师的边，现实中，药师说这句话的机会很少。医生和护士在平日和出院时都会关注，药师来此不知现实中是怎么实施的。
（1） 哌拉西林舒巴坦（特治星）、环丙沙星为抗菌药物，用于杀灭体内细菌，因患者既往有长期感染病史，机体细菌已产生耐药性，治疗效果显现会比较慢，坚持长时间抗感染治疗是病痛解除的根本。阿奇霉素的作用在此并没有点评，针对非典型病原体，环丙沙星的作用足以。针对肺部感染，应该关注左氧或者莫西，环丙的优势在于针对绿脓，而特治星恰恰是强项，肺部感染病人还是建议少用环丙。再者，茶碱在此，也不值得推荐用环丙。
3、 吸入药物介绍：要正确使用吸入药物给药方法，并给患者做示范。雾化吸入结束后需用清水漱口，以免激素残留口腔，引起口腔溃疡或真菌感染。
此事是药师再做还是护士在做。这样的慢性病人，我想他比你更懂怎么用。漱口此说还是有必要的。整体的指导，看下来，不现实，不实际，纯粹的给领导看，真不知现实怎样。语气重了，见谅。
（4）    孟鲁司特钠片(顺尔宁)可导致嗜睡，晚上睡觉前服用较好。
顺尔宁的副作用嗜睡倒是有，但也是上市后的偶尔报道而已。从机制上并没有支持嗜睡的理由。看说明书，如下面两行，也有失眠。晚上服用的道理莫过于从人的生理和它的作用机制出发介绍，而不是副作用导致。这样的解释可以蒙得过病人，解释给指导给医生，小心给药师么黑。
精神系统紊乱：包括攻击性行为或敌对性的兴奋、焦虑、抑郁、方向知觉丧失、夜梦异常、幻觉、失眠、易激惹、烦躁不安、梦游、自杀的想法和行为（自杀）、震颤。
神经系统紊乱：眩晕、嗜睡、感觉异常/触觉减退及罕见的癫痫发作。
（5）    乙酰半胱氨酸片服用时多喝水，易引起呛咳、恶心、呕吐等；不能与阿奇霉素一起服用。
此话说不能合用，不知从哪里得来。此病人化痰药乙酰半胱氨酸、氨溴索、吉诺通三联。前2者的作用机制异曲同工，有没有三联必要值得探讨。还有确诊中未见肺纤维化描述，不知何因。
总的说来，用药指导应该具有实用性和现实性，如果单纯这样描写，我想可能只起到温估而知新的作用，估计也能为我们这些药师们认可。

祛痰药是否多一些？氨溴索、乙酰半胱氨酸、吉诺通。个人觉得乙酰半胱氨酸可以不用。

个人就是觉得这病人16年前发病啊，这是普通的肺部感染么？有时候临床诊断不给力，再怎么用药也是徒劳无功。

用药指导去进修时进修医院都没有开展，这方面知识没学到，希望能多看到这方面知识。

用药指导去进修时进修医院都没有开展，这方面知识没学到，希望能多看到这方面知识。