主动应对化疗相关性恶心呕吐

人命关药 · 发表于 2013-1-30 14:47:02

主动应对化疗相关性恶心呕吐

　　□ 杨  锐  张关敏

中国医药报2013年1月30日

　　当问及癌症化疗后的副作用，最令患者谈及色变的当属化疗相关性恶心呕吐，其往往被癌症患者视为化疗最可怕的副作用。化疗相关性恶心呕吐不仅带来消化系统感觉上的痛苦，还可能引起体内代谢紊乱、营养失调、体能下降，使患者对治疗产生担心和恐惧，降低治疗的依从性，甚至因不可忍受而致抗肿瘤治疗中止。化疗相关性恶心呕吐如不予以干预，其发病率高达70%~80%。为此，必须高度重视并科学掌握化疗相关性恶心呕吐的药物治疗。

　　化疗药物致吐风险分4级

　　在认识化疗相关性恶心呕吐药物治疗之前，首先要了解化疗相关性恶心呕吐的类型，大致可分为如下几类：

　　预期性呕吐  指患者在第一个化疗周期中经历了难受的急性呕吐之后，在下一次化疗即将开始之前，或化疗之中发生的条件反射性恶心呕吐；

　　急性呕吐  指化疗后在24小时内出现的呕吐；

　　延迟性呕吐  指发生于给药24小时后的呕吐，多在24~72小时内出现，也可晚至化疗后4~5天后才出现；

　　突破性呕吐  指在使用止吐剂的5天内突然发生的呕吐；

　　难治性呕吐  指在前期化疗中使用止吐剂治疗失败，并在后期化疗中发生的呕吐。

　　经过大量的临床实践，人们按照致吐风险大小将化疗药物分为4个等级：

　　高致吐风险药物  急性呕吐发生率＞90%，如顺铂（≥50毫克/平方米）、达卡巴嗪、氮芥、环磷酰胺（≥1500毫克/平方米）、卡莫司汀、美法仑；

　　中度致吐风险药物  急性呕吐发生率30%~90%，如奥沙利铂、卡铂、蒽环类抗生素、卡莫司汀（高剂量）、环磷酰胺、异环磷酰胺、伊立替康、甲氨蝶呤、阿糖胞苷（＞1克/平方米）、托泊替康；

　　低致吐风险药物  急性呕吐发生率10%~30%，如依托泊苷、氟尿嘧啶、吉西他滨、米托蒽醌、紫杉烷类、长春碱、长春瑞滨；

　　极低致吐风险药物  急性呕吐发生率＜10%，如硼替佐米、激素类、长春碱类、博莱霉素。

　　临床医生和药师应在了解和掌握每种化疗药物致吐风险等级后，再采取相适应的化疗相关性恶心呕吐药物的选择和治疗。

　　止吐方案要依化疗方案和患者因素而定

　　如何为化疗患者选择合适的止吐方案？这是临床医生和药师在综合化疗方案和患者因素的基础上应慎重考虑的问题，既要对化疗方案的致吐潜能、所用剂量、使用方式、使用途径、输注速度等全面权衡，又要对患者的年龄、性别、酒精摄入情况、晕动病病史、焦虑水平、体力状况、化疗前食物摄取情况、睡眠质量，以及是否有妊娠期严重呕吐史，既往化疗的呕吐控制好坏，对严重不良反应担忧的心理因素强弱等全面考量。

　　对肿瘤患者实施呕吐控制应遵循如下几项原则：

　　其一，明确实施呕吐控制的目的是预防恶心呕吐的发生。接受高致吐风险化疗方案时，患者恶心呕吐的风险至少会持续3天；接受中度致吐风险化疗方案时，患者恶心呕吐的风险至少会持续2天，在此期间患者都应该得到保护。

　　其二，要充分考虑止吐药本身的不良反应，并设法规避这些不良反应带来的其他风险。

　　其三，止吐药物的选择取决于治疗方案的致吐潜能、既往使用止吐药的经验以及患者自身因素。

　　其四，充分了解肿瘤患者是否还存在其他潜在的致吐原因，可能包括：部分或完全性肠梗阻、前庭功能障碍、肿瘤脑转移、尿毒症、合并用药，以及高钙血症、高血糖、低钠血症等引起的电解质紊乱，肿瘤、化疗或其他因素引起的精神生理性因素等等。

　　其五，对多药联合的化疗方案，要根据致吐风险最高的药物选择止吐方案。

　　其六，消化不良可以有与恶心相似的症状，可以考虑使用H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂预防。

　　不同类型呕吐的具体防治方法

　　临床实践中已总结出对不同类型恶心呕吐预防和治疗的方法。

　　急性/延迟性恶心呕吐的预防  对高致吐风险化疗方案的急性恶心呕吐，预防宜采用5-羟色胺受体拮抗剂加地塞米松和阿瑞吡坦；对高致吐风险化疗方案的延迟性恶心呕吐，预防宜采用地塞米松加阿瑞吡坦；对中度致吐风险化疗方案的急性恶心呕吐，预防宜采用盐酸帕洛诺司琼加地塞米松；对中度致吐风险化疗方案的延迟性恶心呕吐，预防可采用地塞米松或5-羟色胺或多巴胺受体拮抗剂；对低度致吐风险化疗方案的延迟性恶心呕吐和极低度致吐风险化疗方案的急性恶心呕吐、延迟性恶心呕吐，不需常规预防。

　　多日化疗恶心呕吐的预防  要考虑急性呕吐和延迟性呕吐的重叠问题，应根据每日使用化疗药物的致吐风险，选择当天及其后几天的止吐方案。对多日中/高度致吐风险化疗引起的恶心呕吐，预防可在每日化疗前给予5-羟色胺受体拮抗剂，并每日一次地塞米松。对可能引起严重延迟性呕吐的化疗，可给予地塞米松持续至化疗结束后2~3天；但若化疗方案中已包含皮质类固醇激素时，可不再给予地塞米松。对多日高度致吐风险化疗方案且有明显延迟性呕吐风险者，预防可使用阿瑞吡坦或福沙吡坦。

　　预期性恶心呕吐的预防  可以采取一些干预疗法，如放松或系统脱敏疗法、催眠或诱导联想、音乐疗法、针灸等；还可以采用抗焦虑和镇静疗法，如服用阿普唑仑、劳拉西泮。

　　突破性恶心呕吐的解救治疗  显然，对恶心呕吐的治疗较预防要难。解救治疗突破性恶心呕吐的总原则是，给予不同类型的止吐药物，必要时联合不同作用机制的药物。在给药时间上，应强调按时给药，而不是按需给药；在给药方式上，因呕吐时口服给药难以实现，可经直肠或静脉给药。还应注意各种非化疗相关性催吐因素，如肿瘤脑转移、电解质紊乱、肿瘤侵犯至肠道或其他胃肠道异常、其他合并症等。若患者有消化不良症状，可考虑抗酸治疗。特别应保证给予患者足够的液体供应，检查并及时纠正电解质紊乱。并在下一次化疗前，重新评估本次化疗中无效的止吐方案，并考虑更换止吐药物。

　　（作者单位：北京大学肿瘤医院药剂科）