盐酸胺碘酮注射液致浅静脉炎病例分析

盐酸胺碘酮注射液致浅静脉炎病例分析

■杨思芸 李胜前（四川省南充市中心医院临床药学科）医药经济报2013年1月18日A04版

　病史摘要

　　患者，赵**，男，52岁，体重70kg，因“胸闷、胸痛2小时”于9月27日5:55AM入院。
　　入院诊断：1.冠心病，前间壁、前壁急性心肌梗塞；2.肺部感染；3.高血压病1级，极高危；4.2型糖尿病。
　　入院后处理：一级护理、病危、吸氧3L/分、心电图监测、心电监护、尿激酶溶栓（150万U，半小时内ivgtt，st）、抗血小板聚集（氯吡格雷75mg，qd，拜阿司匹林0.1，qd）、抗凝（低分子肝素钠5000U皮下注射bid）、扩冠（单硝酸异山梨酯30mg，qd）、降脂（辛伐他汀20mg，qn）、吗啡5mg镇痛、镇静等治疗。
　　9月30日（入院后第4天）：患者出现心律增快，心室率170～190次/分，心律不齐，心电图示：前间壁、前壁急性心肌梗塞，房颤心律，室性早搏。给予毒K 0.125mg、西地兰0.4mg缓慢静推，控制心室率，效果不佳。为进一步控制心室率及尝试使房颤转复，于9月30日 0:20AM给予5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮150mg（国内某制药厂生产）静脉推注，然后予以5%葡萄糖注射液30ml+胺碘酮600mg外周静脉持续泵入，3ml/h（60mg/h）。
　　9月30日1:00AM：患者安静入睡，心电监护示：窦性心律，心率108次/分。
　　9月30日9:00AM：患者右上肢泵入胺碘酮处出现红、肿，用硫酸镁湿敷，先后更换胺碘酮输注部位为左上肢、双下肢。
　　10月1日（入院后第5天）9:30AM：患者左上肢、双下肢输液处相继出现红、肿，硫酸镁湿敷。
　　10月2日（入院后第6天）：停用静脉胺碘酮，改为胺碘酮片0.2g，口服，tid。
　　10月3日（入院后第7天）：患者无胸闷、胸痛，无发热、咳嗽及心累气促等症状。查体：血压100/65mmHg，肝颈征阴性，双肺未闻及湿鸣，心率85次/分，心律齐。由于病情相对稳定，停病危。
　　10月2日～10月7日：患者泵入胺碘酮部位红、肿、热、痛进行性加重，开始仅为沿血管走行部线形发红（双上肢长达20cm，双下肢约10cm），后逐渐发展为血管走行部周围红肿，皮肤温度增高，体温升到38℃以上，继续予以“金黄散”外敷，特定电磁波谱（TDP）灯烤患处。
　　10月8日（入院后第12天）8:30AM：患者双上肢、左下肢红肿热痛缓解，但右小腿外侧肿胀、张力高、压痛明显、质硬，硬结大小约5cm×5cm，活动足趾、踝关节时右小腿疼痛加剧，皮肤温度增高，烧灼感明显，有散着小水泡，足背动脉搏动可扪及（未行B超检查）。中医骨科、西医骨科、普外科、临床药学科等多科会诊，诊断：盐酸胺碘酮所致的浅静脉炎，右小腿骨筋膜室综合征早期。
　　10月9日（入院后第13天）：继续加强抗感染治疗、20%甘露醇静滴，继续予以“金黄散”外敷，TDP灯烤患处等保守治疗。
　　11月1日（入院后第36天）：患者双上肢、左下肢静脉炎基本好转。右小腿红肿热痛明显消退，硬结大小约1cm×1cm，张力下降，足背动脉可扪及。
　　胺碘酮是目前应用最广泛的一个抗心律失常药，为含2个碘原子的脂溶性苯唑呋喃衍生物，其有机碘含量可高达37%，主要分布于脂肪组织及血液灌注量大的器官如肝、肺、脂肪、皮肤、淋巴结等。静注胺碘酮，可治疗和预防反复发生的室颤及其他药物治疗无效的室速。由于胺碘酮注射液制剂中含有吐温-80、苯甲醇等成分，具有较高渗透压，对局部皮肤组织有较强刺激性，炎症反应常累及穿刺静脉和肢体，其疼痛严重，甚至影响患者的休息及睡眠，值得临床关注。

　　七点“致病”因素

　　上述病例中的患者诊断为冠心病，前间壁、前壁急性心肌梗塞，住院期间，患者出现心律失常（心律增快，心室率170～190次/分，房颤心律，室性早搏），先后静推毒K、西地兰后效果不佳，根据《胺碘酮抗心律失常治疗应用指南》(2008)，使用胺碘酮的指征明确。由于口服胺碘酮起效慢，需数天至数周起效，静脉注射胺碘酮5分钟起效，故采用静脉给药以中止该患者室上性及室性快速心律失常。随后在患者泵入胺碘酮部位出现红肿，并进行性加重。分析原因，除与药物本身性质有关外，还与下列因素有关：
　　（1）剂量
　　为保证治疗的有效性，盐酸胺碘酮注射液静脉给药的剂量在最初24h大多超过1000mg，该患者在24h内静脉给予胺碘酮1590mg，本身就有引起静脉炎的危险。
　　（2）浓度
　　说明书规定，盐酸胺碘酮注射液的浓度不宜超过2mg/ml。李玮等研究报道：高浓度（6mg/ml）胺碘酮从外周静脉泵入时，静脉炎发生率高达88.2%，该患者静脉泵入胺碘酮的浓度为20mg/ml，静脉炎的发生率大大增加。
　　（3）静脉给药途径
　　盐酸胺碘酮注射液说明书注明：为减少静脉炎的发生，最好选择中心静脉给药（该患者为外周静脉给药），以降低药液对血管内皮的刺激和损伤。因为中心静脉血管管径粗，药液泵人后，很快被血液稀释，大大降低药液对血管内皮的刺激及损伤，有效地减少静脉炎的发生。
　　（4）溶媒
　　盐酸胺碘酮注射液为盐酸盐，其pH值偏酸性，临床上常将其溶于5%葡萄糖注射液中。酸性溶液对外周血管刺激性大，易损伤血管内皮细胞。当胺碘酮从外周静脉泵入时，常引起静脉血管、局部皮肤无菌性炎症，表现为局部红、肿、热、痛。因此，每次静脉注射完后在原位注射少量氯化钠注射液可减轻刺激。
　　(5)不同厂家生产的同一品种药品说明书存在一定差异
　　药品说明书是指导临床合理用药，保障患者用药安全最直接的重要的参考资料，并具有医学与法律上的意义。该患者使用国内某厂生产的盐酸胺碘酮注射液，该说明书规定严禁从外周静脉给药，而另外一种商品名的盐酸胺碘酮注射液说明书中未禁止外周静脉给药。因此，建议医护人员认真阅读药品说明书，从而更合理地使用药品。
　　（6）静脉泵入时间
　　文献报道，外周静脉泵入高浓度盐酸胺碘酮所致静脉炎，在0～10h、11～21h、21～30h、31～40h的发生率分别为13.30%、13.30%、43.30%、20.00%，在21.30～47.17h之间静脉炎发生率为最高。因此在这段时间内，医护人员应留心观察和询问患者是否有相关异常感觉，一旦发现应及时对症处理。
　　（7）盐酸胺碘酮不同给药途径所致的不良反应不同
　　静脉注射胺碘酮的电生理效应与口服给药完全不同。口服给药的ADR常见于肺毒性；其次是甲状腺功能障碍和消化系统的不良反应（如恶心、食欲下降、便秘以及肝毒性）等。在静脉给药过程中，盐酸胺碘酮引起的血流动力学改变，会影响血管内皮细胞并促发一些继发性损伤因素导致血管内皮细胞的损伤加重。因此，静脉胺碘酮主要的不良反应为低血压，发生率约为26%，其次为静脉炎、肝炎（ALT升高）、过敏性休克（罕见，可能与患者对碘过敏有关）。

　　体会

　　药师在临床药学工作中应该发挥自身其专长，充分利用药物治疗学知识，配合临床问题积极主动查问相关信息，在保证急救的同时优化治疗方案，使患者获得最佳治疗效果，也为日后参与药源性静脉炎判别与盐酸胺碘酮的合理应用积累经验。
　　药师在临床药学工作中应该发挥自身专长，充分利用药物治疗学知识，在保证急救的同时优化治疗方案，使患者获得最佳治疗效果

分析得很好，谢谢！楼主是心内科的药师吗？

患者有糖尿病，怎么没有一起治

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临床经验丰富