北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）

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北京市医疗机构处方专项点评指南（试行）

目    录
       
      第一部分 不合理处方点评指南
第二部分 专项处方点评指南
一、万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
二、血液制品处方点评指南
三、国家基本药物处方点评指南
四、静脉输液处方点评指南
五、静脉用药集中调配医嘱点评指南
六、抗菌药物围手术期使用病历点评指南
七、抗肿瘤药物处方点评指南
八、妊娠患者处方点评指南
九、糖皮质激素类药物处方点评指南
十、中药注射剂处方点评指南
十一、超说明书用药处方点评指南
十二、抗感冒药处方点评指南



第一部分 不合理处方点评指南
一、概述
根据《处方管理办法》，处方是由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为发药凭证的医疗用药的医疗文书。经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权后，根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。目前医药更新快，药品说明书的更新往往具有滞后性。因此，药师应不断学习，与时俱进，随着新规范、新指南、新共识等更新点评方法，不可仅凭借说明书草率判定处方合理性。
二、不合理处方
处方点评结果分为合理处方和不合理处方。不合理处方包括不规范处方、用药不适宜处方及超常处方。

三、制定指南的法规依据
1.        《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件1：处方标准
2.        《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）
3.        《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）
4.        《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）

四、判断为不规范处方情况
【点评标准】
1.        处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
2.        医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
3.        药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
4.        新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
5.        西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
6.        未使用药品规范名称开具处方的；
7.        药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
8.        用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
9.        处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
10.        开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
11.        单张门急诊处方超过五种药品的；
12.        无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
13.        开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
14.        医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
15.        中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
【点评细则】
1. 处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
【点评要点】
        前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添加特殊要求的项目：
        麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
        正文：以Rp或R（拉丁文Recipe“请取”的缩写）标示，分列药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。划一斜线以示处方完毕；
        后记：医师签名或者加盖专用签章，药品金额以及审核、调配，核对、发药药师签名或者加盖专用签章；
        书写不规范或者字迹难以辨认：书写位置与格式不对应，字迹经两位经办人不能准确识别。

【点评细则】
2. 医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
【点评要点】
        医师应当在注册的医疗机构签名留样或者专用签章备案后，方可开具处方，签名或签章式样改变应重新备案。

【点评细则】
3. 药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
【点评要点】
        具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发药以及安全用药指导。在执业的医疗机构取得处方调剂资格的药师签名或者专用签章式样应当在本机构留样备查；
        适宜性审核内容包括：
        规定必须做皮试的药品，处方医师是否注明过敏试验及结果的判定；
        处方用药与临床诊断的相符性；
        剂量、用法的正确性；
        选用剂型与给药途径的合理性；
        是否有重复给药现象；
        是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；
        其它用药不适宜情况。
        处方后记审核等对应项药师签名或签章有缺项。

【点评细则】
4. 新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
【点评要点】
        新生儿、婴幼儿年龄表示：
        从出生到1个月用日龄表示，如：16天；
        大于1个月、小于12个月用月龄表示，如：6个月；
        大于1岁、小于3岁用年龄加月龄表示，如：29个月表示为2岁5个月。
        体质弱、体重轻的要求写明体重。
* 根据《儿科学》第七版教材，新生儿期是指出生到生后28天；婴儿期是指生后至1周岁，包括新生儿期；幼儿期是指1岁至3岁。

【点评细则】
5. 西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；
【点评要点】
        西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方；
        中药饮片应单独开具处方。

【点评细则】
6. 未使用药品规范名称开具处方的；
【点评要点】
        药品名称应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称；可以使用由卫生部公布的药品习惯名称。
        没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写；
        拉丁文不再使用，不准使用自行编制的药品中、英文缩写或者代号；
        医疗机构制剂的名称必须与批准的名称一致。
*参照现行法定药品标准或文件执行，《处方常用药品通用名目录》（2007.3）收载1012种药品。

【点评细则】
7. 药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
【点评要点】
        药品剂量与数量用阿拉伯数字书写，剂量应当使用法定剂量单位：
        重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；
        容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；
        中药饮片以克（g）为单位。
        各制剂书写单位：
        片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；
        溶液剂以支、瓶为单位；
        软膏及乳膏剂以支、盒为单位；
        注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；
        中药饮片以剂为单位。
        剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；“0.5mg”避免写成“.5 mg”，小数点后不应出现拖尾的0（如5.0 mg）；
        包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”。

【点评细则】
8. 用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
【点评要点】
        药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；
        用法、用量必须明确、具体，否则药师发药时无法作准确的用药交待，也无法纠正处方可能出现的用法、用量失误，不符合法规要求。

【点评细则】
9. 处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
【点评要点】
        处方如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期；
        药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应当注明原因并再次签名，尤其是用药剂量差异大时，如肿瘤化疗、激素冲击疗法等。

【点评细则】
10. 开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
【点评要点】
        除特殊情况外，应当注明临床诊断；
        临床诊断是指医生给病人检查疾病，并对病人疾病的病因、发病机制做出分类鉴别，以此作为制定治疗方案的方法和途径；
        “特殊情况”是指注明临床诊断对个别患者治疗造成不利，或涉及患者隐私的，医疗机构应当遵循安全、有效、经济的合理用药原则，尊重患者对药品使用的知情权和隐私权。

【点评细则】
11. 单张门、急诊处方超过五种药品的；
【点评要点】
        开具西药、中成药处方，每一种药品应当另起一行，每张处方不得超过5种药品；
        输液溶媒及药品均分别计数，中药饮片不受此限制；
        一般门诊处方用药应避免不合理使用大处方；
        对少数患有多种疾病，或个别危重患者等特殊情况超过五种者，医师应注明原因，并再次签名。

【点评细则】
12. 无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
【点评要点】
        慢性病、老年病：一般指需要长期或较长时间服药，期间不需要检测检查，如糖尿病、高血压等；
        特殊情况如：行动不便患者、肿瘤患者的辅助用药，外地患者当地无此药等，一般以不超过30日用药为限；
        原则：必须充分评估病情稳定性及所用药品的适宜性，抗菌药物（抗结核药除外）及特殊管理药品不宜延长处方量。

【点评细则】
13. 开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
【点评要点】
        合格后取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格；
        医师应当按照卫生部制定的麻醉药品和精神药品临床应用指导原则，开具麻醉药品、第一类精神药品处方；
        门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者，建立相应的病历，要求其签署《知情同意书》；
        病历中应当留存下列材料复印件：
        二级以上医院开具的诊断证明；
        患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件。
        除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用；
        为门（急）诊患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量；
        第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量；其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量；
        第二类精神药品一般每张处方不得超过7日常用量；对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量可以适当延长，医师应当注明理由；
        为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量；
        为住院患者开具的麻醉药品和第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量；
        对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次；
        癌痛患者确需使用吗啡制剂时，可由医师根据病情需要和耐受情况决定其吗啡制剂的使用剂量。

【点评细则】
14. 医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；
【点评要点】
        按照抗菌药物分级管理办法及权限，未履行规定程序，存在越权使用抗菌药物情况。
*参见：《抗菌药物临床应用指导原则》、《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（38号文件）

【点评细则】
15. 中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。
【点评要点】
        中药处方包括中药饮片处方、中成药（含医疗机构中药制剂，下同）处方，饮片与中成药应当分别单独开具处方；
        中药饮片处方的书写，一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称之前写明；
        体现辨证论治和配伍原则；
        中医诊断，包括病名和证型（病名不明确的可不写病名）；
        有配伍禁忌和超剂量使用时，应当在药品上方再次签名；
        处方用法用量紧随剂数之后，包括每日剂量、采用剂型（水煎煮、酒泡、打粉、制丸、装胶囊等）、每剂分几次服用、用药方法（内服、外用等）、服用要求（温服、凉服、顿服、慢服、饭前服、饭后服、空腹服等）等内容，例如：“每日1剂，水煎400ml，分早晚两次空腹温服”。

五、判断为不适宜处方情况
【点评标准】
1. 适应证不适宜的；
2．遴选的药品不适宜的；
3．药品剂型或给药途径不适宜的；
4．无正当理由不首选国家基本药物的；
5．用法、用量不适宜的；
6．联合用药不适宜的；
7．重复给药的；
8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9．其它用药不适宜情况的。
【点评细则】
1. 适应证不适宜的；
【点评要点】
        适应证是指药物根据其用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病或者症状。在制定治疗方案和开具处方时，药物的适应证应与患者病理、病因、病情、临床诊断相符合；
        处方开具药品的【适应症】／【功能主治】/【作用与用途】与临床诊断或病情不符。

【点评细则】
2．遴选的药品不适宜的；
【点评要点】
        “选用的药品不适宜”是指患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况；
        处方开具药品是特殊人群如妊娠期妇女、哺乳期妇女和儿童需要禁忌使用的；
        老年患者（代谢功能减退的）及肝肾功能不全者；
        药品选择与患者性别、年龄不符；
        患者有药物过敏史；
        患者有药物禁忌的疾病史；
        处方药品与患者疾病轻重程度不符；
        药品浓度和溶媒选择不适宜。

【点评细则】
3．药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
        药品剂型不适宜：
        鼻炎用喷鼻剂开成哮喘用粉吸入剂；
        妇科用栓剂开成皮肤用软膏剂；
        滴眼剂开成滴耳剂；
        鼻饲患者开缓控释制剂。
        给药途径不适宜：
        只能静脉注射的药物开成肌内注射；
        外用药品用法写为口服；
        肌内注射药品开成静脉注射；
        注射药物作为外用冲洗药，但给药途径写注射。

【点评细则】
4．无正当理由不首选国家基本药物的；
【点评要点】
        “无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；
        基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品；
        国家基本药物目录包括两部分：基层医疗卫生机构配备使用部分和其他医疗机构配备使用部分。
*《药物目录•基层部分》化学药品和生物制品主要依据临床药理学分类，共205个品种；中成药主要依据功能分类，共102个品种；中药饮片不列具体品种，用文字表述。

【点评细则】
5．用法、用量不适宜的；
【点评要点】
        处方开具药品的用法、用量与药品监督管理部门批准的该药品说明书不符：
        疗程过长或过短；
        给药次数过多或过少；
        用药剂量过大或不足；
        不同适应证用法用量不适宜；
        手术预防用药时机不适宜；
        特殊原因需要调整用量而未调整用量的。

【点评细则】
6．联合用药不适宜的；
【点评要点】
        产生拮抗作用的药物联合使用，如散瞳药与治青光眼药；
        联用后加重药物不良反应的；
        联用后减弱药物治疗作用的；
        不需联合用药而采用联合用药的情况。
*一般而言，联合用药是指同时或一定时间内先后应用两种或两种以上药物

【点评细则】
7．重复给药的；
【点评要点】
        重复用药的常见情况有：
        同一种药物重复使用，如：成分相同但商品名或剂型不同的药物合用，单一成分及其含有该成分的复方制剂合用；
        药理作用相同的药物重复使用，如非甾体抗炎药的联合使用；
        同类药物，相同作用机制的药物合用。

【点评细则】
8．有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
        配伍禁忌是指两种或两种以上药物联合使用时发生的可见或不可见的物理或化学变化，如出现沉淀或变色，导致药物疗效降低；
        不良相互作用是借助于机体的因素，包括药物的吸收、分布、代谢和排泄相关的酶、转运蛋白，以及受体等因素，导致的药效减弱或毒副作用增强，常以药物不良反应的形式表现出来。常见情况有：
        药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；
        药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；
        药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；
        药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。

【点评细则】
9．其它用药不适宜情况的。
【点评要点】
        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

六、判断为超常处方情况
超常处方点评方法参照“专项处方点评指南十一-超说明书用药处方点评指南”
【点评标准】
1.        无适应证用药；
2.        无正当理由开具高价药的；
3.        无正当理由超说明书用药的；
4.        无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
【点评细则】
1.无适应证用药；
【点评要点】
        无适应证用药，即无用药指征而开具处方使用药物的现象，其实质是“滥用药物”；
        患者疾病无用药需求。

【点评细则】
2.无正当理由开具高价药的；
【点评要点】
        “无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；
        处方用药应优先使用国家基本药物；
        “高价药品”是使用药品的价格相对基本医疗用药而言价格昂贵的药品，特别是药物经济学评价中效益/风险比值差的药品；
        其它处方药品品种多、数量大情况；
        人情方和严重用药不当。

【点评细则】
3.无正当理由超说明书用药的；
【点评要点】
        超说明书用药是指适应证、给药方法或剂量在国家食品药品管理局（SFDA）批准的药品说明书之外的用法；
        “无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；
        超说明书用药是临床用药的现实情况，应建立专门管理制度，履行管理程序。

【点评细则】
4.无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。
【点评要点】
        “无正当理由”可理解为缺乏最新的治疗指南推荐、缺乏相应的药物治疗学基础及循证医学证据等情况；
        同一处方开具药理作用相同的药物，如非甾体抗炎，同类抗菌药物等；
        不同就诊科室为同一患者开具2种以上药理作用相同药物情况。






七．工作表格---不合理处方统计表
不合理处方统计表
医疗机构名称:                                        处方日期:     年   月
统计人：        审核人：
序号        　        问题代码        存在问题        门诊处方        急诊处方        医嘱单
1        不规范处方        1-1        处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；                       
2                1-2        医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；                       
3                1-3        药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；                       
4                1-4        新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；                       
5                1-5        西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的；                       
6                1-6        未使用药品规范名称开具处方的；                       
7                1-7        药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；                       
8                1-8        用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；                       
9                1-9        处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；                       
10                1-10        开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；                       
11                1-11        单张门急诊处方超过五种药品的；                       
12                1-12        无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；                       
13                1-13        开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；                       
14                1-14        医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的；                       
15                1-15        中药饮片处方药物未按照“君、臣、佐、使”的顺序排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。                       
小计1        　                       
16        用药不适宜处方        2-1        适应症不适宜的；                       
17                2-2        遴选的药品不适宜的；                       
18                2-3        药品剂型或给药途径不适宜的；                       
19                2-4        无正当理由不首选国家基本药物的；                       
20                2-5        用法、用量不适宜的；                       
21                2-6        联合用药不适宜的；                       
22                2-7        重复给药的；                       
23                2-8        有配伍禁忌或者不良相互作用的；                       
24                2-9        其它用药不适宜情况的。                       
小计2        　                       
25        超常处方        3-1        无适应证用药；                       
26                3-2        无正当理由开具高价药的；                       
27                3-3        无正当理由超说明书用药的；                       
28                3-4        无正当理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。                       
小计3                               
总数                               
点评数                               
不合理数                               
不合理比例(%)                               
不合理张数                               
不合理张数的比例(%)                               



第二部分  专项处方点评指南
专项处方点评指南一：万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
专项处方点评指南二：血液制品处方点评指南
专项处方点评指南三：国家基本药物处方点评指南
专项处方点评指南四：静脉输液处方点评指南
专项处方点评指南五：静脉用药集中调配医嘱点评指南
专项处方点评指南六：抗菌药物围手术期使用病历点评指南
专项处方点评指南七：抗肿瘤药物处方点评指南
专项处方点评指南八：妊娠患者处方点评指南
专项处方点评指南九：糖皮质激素类药物处方点评指南
专项处方点评指南十：中药注射剂处方点评指南
专项处方点评指南十一：超说明书用药处方点评指南
专项处方点评指南十二：抗感冒药处方点评指南



专项处方点评指南一
万古霉素、去甲万古霉素病历点评指南
一.        概述
抗生素的合理使用是当今全球关注的问题。如何合理使用抗生素，减少耐药性的产生是当务之急。万古霉素是目前临床治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus，MRSA）的最主要的抗菌药物。万古霉素自1958年上市以来，经历了半个世纪，全球仅发现9株耐万古霉素金黄色葡萄球菌。万古霉素被誉为“抗生素的最后一道防线”。为了保护好这一有效的老药，使之对临床抗菌治疗的贡献更加持久、长远，处方点评工作组结合最近的指南共识及相关的循证医学证据，制定万古霉素点评指南，旨在通过点评，发现临床使用中的不合理问题，及时进行干预，促进其合理应用。
万古霉素为三环糖肽类抗生素，结构复杂，含有一个七肽核心分子式，分子量为1486。现临床应用为高效液相层析技术纯化产品——盐酸万古霉素，在pH 3~5酸性环境中稳定，其万古霉素B含量不低于95%，发酵中其他杂质<4%，为乳白色冻干粉末，溶解后为透明溶液。万古霉素口服几乎不吸收，生物利用度可忽略不计。蛋白结合率范围为30~55%。除脑脊液外在各种体液中均广泛分布，包括胸腔液、心包液、腹水等。据报道脑膜没有炎症时，脑脊液中万古霉素的浓度为0~4mg/L，而有炎症时浓度可达到6.4~11.1mg/L。万古霉素体内基本不代谢，90%以原型经肾消除，肾清除率为1.09~1.37ml/kg/min，相当于所给剂量90%在给药后24h内从尿中排出。正常肾功能时万古霉素消除半衰期为4~6h，儿童消除半衰期为5~11h。普通血透不能清除万古霉素，但高通量血液透析能够清除，连续4h透析可以清除10~60%，持续血液超滤也能清除万古霉素，如连续12h持续静脉-静脉血液透析（CVVHD）可以清除55%。因此，血液透析患者使用万古霉素时，要根据谷浓度给予维持量。
万古霉素对多种革兰阳性菌有杀菌作用。万古霉素通过抑制细胞壁的合成、抑制细菌浆内RNA合成和影响细胞膜的通透性来发挥抗菌作用。三重杀菌机制可以延迟耐药菌的出现，是万古霉素持久敏感的基础。万古霉素对葡萄球菌，特别是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌（包括耐甲氧西林菌株）、肺炎链球菌、化脓性链球菌、肠球菌具有抗菌作用，其中对葡萄球菌具有杀菌作用，但对肠球菌主要为抑菌作用。艰难梭状芽孢杆菌和其他梭状芽孢杆菌通常对万古霉素高度敏感。芽孢杆菌、单核细胞李斯特菌、乳杆菌、厌氧球菌和部分放线菌、棒状杆菌、乳酸杆菌常对万古霉素敏感。所有革兰阴性菌、明串珠菌、分支杆菌对万古霉素天然耐药。
2012年8月1日正式实施的《抗菌药物临床应用管理办法》规定需严格控制使用特殊使用级抗菌药物。《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》中将万古霉素列为特殊使用级抗菌药物，故需加强评估，保证合理使用。国内外专家对万古霉素的合理应用进行了广泛的研究。美国疾病预防和控制中心于1995年发布了《预防和控制万古霉素耐药性》的指南，于2006年更新了《万古霉素中介/耐药金葡菌（VISA/VRSA）的监测和控制指南》。美国感染病学会（IDSA）、美国卫生系统药师学会（ASHP）和感染病学药师学会（SIDP）的联合专家组于2009年共同制订了《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》。IDSA于2011年1月发布了《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南》（以下简称指南）。指南就成人及儿童各种MRSA感染治疗提出推荐意见，特别对皮肤和软组织感染、菌血症和心内膜炎、肺炎、骨关节感染、中枢神经系统感染等作了较为详细讨论。英国抗菌化疗协会于2008年发布了《英国MRSA感染预防和治疗指南》和《英国社区MRSA感染的诊断与处理指南》。我国卫生部于2004年发布的《抗菌药物临床应用指导原则》中对万古霉素的适应证及注意事项也进行了说明。中国专家结合国内现状，于2011年制定了《万古霉素临床应用中国专家共识》，对万古霉素的药学特点、抗菌作用与药敏监测、临床应用三大部分进行了阐述。

二.        点评依据
1.        《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版
2.        《甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌感染的治疗策略-专家共识》2011版
3.        美国《成人与儿童耐甲氧西林金黄色葡萄球（MRSA）感染治疗指南》2011版
4.        美国《万古霉素治疗成人金黄色葡萄球菌感染的治疗监测实践指南》2009版
5.        《抗菌药物临床应用指导原则》2004版
6.        《热病》抗微生物治疗指南2010-2011（第40版）
7.        《英国MRSA感染预防和治疗指南》2008版
8.        《英国社区MRSA感染的诊断与处理指南》2008版
9.        《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》2006版
10.        《抗菌药物临床应用管理办法》2012版
11.        《2012年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》（卫办医政发〔2012〕32号）
12.        《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）

三.        实施方案
1.        抽样方法：系统抽样，由HIS系统提取应用万古霉素/去甲万古霉素病历；
2.        抽样频率：1次/月；
3.        点评方法：根据万古霉素/去甲万古霉素点评指南，点评所抽取的病历，按《万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表》要求内容填写。

四.        点评要点
本点评要点汇总了国内外相关指南和共识，以中国专家共识和国内相关法规规定的内容为主，若共识中无相关内容，可参考国外其他指南。
(一)        管理指标
1.        处方医师权限：万古霉素为特殊使用级，需高级职称医师处方；特殊情况可越级使用，紧急使用处方量≤24小时。
2.        病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（副高及以上医师查房意见、会诊意见等）。
(二)        适应症适宜性
1.        预防用药
1.1.        手术预防
根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，万古霉素适用于MRSA检出率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等）。
根据热病（第40版），万古霉素适用于腹膜透析导管置入手术预防用药。
1.2.        非手术预防
根据《非外科手术预防用抗感染药物的使用指南》，可根据诊疗过程的特点和患者患上感染性心内膜炎的风险水平，选用万古霉素进行预防治疗。
2.        治疗用药
2.1.        经验用药
2.1.1.        适应症是否适宜
根据中国专家共识中经验治疗的推荐意见，判断经验治疗选择万古霉素是否适宜，具体内容见附件1中的经验治疗部分。
2.1.2.        是否与药敏结果一致：是、否、未做药敏实验
取标本时间在用药前，药敏结果不一致，判“否”。取标本时间在用药后，不做判断。
2.2.        根据病原学结果判断给药是否适宜
2.2.1.        适应症是否适宜
根据中国专家共识中的目标治疗方案（附件1）和《抗菌药物临床应用指导原则》（附件2），判断根据病原菌选择万古霉素治疗是否适宜。
2.2.2.        根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜
根据MRSA指南中的推荐，判断根据MIC值选择万古霉素治疗是否适宜。MRSA指南推荐：如果临床分离菌株MIC≤2mg/L，应根据患者对万古霉素的治疗反应而非MIC值决定是否继续使用（A-III）：如果患者用万古霉素治疗后临床与微生物有良好反应，则继续使用并密切随访；即使进行了彻底清创术及其他感染灶清创，如果患者用万古霉素后临床与微生物无良好反应，则不论MIC值如何，均应改用替代药物。如果临床分离菌株的MIC>2mg/L[如万古霉素中介（VISA）或耐药（VRSA）]，应采用替代药物治疗（A-III）。
(三)        用药过程适宜性
1.        溶媒适宜性
溶媒仅可选择生理盐水或5%葡萄糖注射液。
2.        用法适宜性
2.1.        浓度：万古霉素浓度低于0.5%，去甲万古霉素低于0.4%。
2.2.        滴速：60分钟以上，或以不高于10mg/min的速度给药。当每次剂量超过1.0g（如1.5g或2.0g）时，输注时间应延长至1.5~ 2.0 h，但无需采用连续持续静脉滴注方式。
2.3.        预防用药时间适宜性：根据《抗菌药物临床应用指导原则》中预防用药原则判断其合理性。
3.        用量适宜性
3.1.        万古霉素
1)        成人：根据说明书，通常2g/日，可0.5g，q6h或1g，q12h。可根据年龄、体重、症状适量增减。根据美国MRSA指南：对于肾功能正常患者，推荐15～20mg/kg/次（实际体重），每8~12小时1次静脉滴注，每次不超过2g（B-III）。疑似MRSA感染的重症患者（如脓毒症、脑膜炎、肺炎、感染性心内膜炎等），可首剂给予25～30mg/kg（按实际体重）负荷剂量（考虑到红人综合征或发生过敏反应的风险增加，应延长静脉滴注时间至2h，或在负荷剂量前给予抗组胺药物）（C-III）。
2)        老年人：1g/日，0.5g，q12h或1g，qd。
3)        儿童、婴儿：每天40 mg/kg，分2~4次静滴。
4)        新生儿：每次给药量10~15 mg/kg，<1周龄：q12h；1周龄~1月龄：q8h。
5)        肾功能不全患者：基于中国专家共识，结合临床症状和血药浓度，判断给药剂量和间隔是否适宜，详见表1。
表1  不同肾功能状态患者万古霉素给药剂量和间隔推荐
肾功能
不全        肌酐清除率/ml&#8226;min-1        万古霉素
给药剂量和间隔        间歇性血液透析        血液滤过
正常        ≥50        1g，q12h        一般4~7d给药1g，并结合血药浓度调整给药方案        一般q24~48h给药0.5g，并结合血药浓度调整给药方案
轻度        20~50        0.5g，q12~24h               
中度        10~19        0.5g，q24~48h               
重度        <10        0.5g，q48~96h               
注：老年患者由于器官功能衰退和感染，多数患者（>65岁）有不同程度肾功能的受损，除非肌酐清除率检测证实为肾功能正常，否则剂量应该按照轻度肾功能不全的调整剂量给药，即0.5g，bid。
3.2.        去甲万古霉素
1)        成人：每日0.8g～1.6g（80万～160万单位），分2～3次静滴。
2)        小儿：每日按体重16～24mg/kg（1.6～2.4万单位/kg），分2次静滴。
4.        疗程适宜性
根据美国MRSA指南中关于治疗疗程的推荐意见，判断疗程是否适宜，详见附件3。
5.        药物配伍禁忌
根据中国专家共识，万古霉素在pH3~5环境下稳定，故不宜与碱性药物合并输注，包括下列药物：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液等。
6.        相互作用
根据说明书，万古霉素与下列药物联合使用时，可能存在相互作用，若必须合并用药时应慎重给药，详见表2。
表2  万古霉素与其他药物的相互作用
药物名称        临床症状及处置方法        机理及危险因素
全身麻醉药：
硫喷妥钠等        同时给药时可出现红斑、组胺样潮红、过敏反应等副作用，在全身麻醉开始前1小时停止静滴本药        机理：全身麻醉有致过敏释放组胺的作用，本品也有释放组胺作用，但其相互作用机理不明
有耳肾毒性的药物：
氨基糖苷类抗生素
含铂抗肿瘤药物等        可引起肾功能，听觉的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药        机理：两种药均具有耳肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者
有肾毒性药物：
两性霉素B
环孢菌素        可引起肾功能的损害及加重，所以应避免联用，若必须合并用药应慎重给药        机理：两种药均具有肾毒性，其相互作用的机理不明；危险因素：肾功能损害、老年人及长期用药患者
7.        联合用药
如联合使用的抗菌药物中有与万古霉素治疗相同细菌的药物时，请将该抗菌药物填写在上报表中。如：金黄色葡萄球菌感染，联合使用了克林霉素。
(四)        血药浓度监测
1.        特定人群是否进行血药浓度监测
根据中国专家共识和美国MRSA指南，建议常规做血药浓度监测（TDM）的患者为：①应用大剂量万古霉素来维持血药谷浓度在15~20mg/L并且长疗程治疗的患者；②肾功能不全（包括接受透析治疗的患者）、老年人、新生儿等特殊群体患者；③合用其他耳肾毒性药物的患者；④严重感染患者；⑤伴有病理性肥胖患者；⑥分布容积有波动的患者。
对大多数皮肤和软组织感染（SSTI）患者，如果肾功能正常、无病理性肥胖，给予常规剂量1g，每12小时1次时，无需监测血药谷浓度（B-II）。
2.        血药浓度监测是否规范
根据中国专家共识和美国MRSA指南，推荐以下操作：
采血时间：应在第4剂或第5剂给药前30min采血；对于透析患者中，由于存在药物浓度的反弹，TDM宜在透析结束后6h进行。首次监测血药浓度时，宜同时进行峰、谷浓度监测，之后如需连续监测，可仅测谷浓度。
3.        是否根据血药浓度调整剂量
根据中国专家共识和美国MRSA指南，万古霉素血药谷浓度临床上应控制在10~20mg/L，至少要保持在10mg/L以上，以避免耐药。对于MRSA严重感染，如血流感染、感染性心内膜炎、骨髓炎、脑膜炎、肺炎、严重SSTI（如坏死性筋膜炎），万古霉素血药谷浓度应维持在15~20mg/L（B-II）。对于接受透析和超滤的患者，推荐血药谷浓度维持在15mg/L以上。
(五)        用药结果
1.        预防用药
根据预防用药的结果及可能的其他情况，分为两种情况：
有效：按预防用药原则应用，未发生可能的感染。
无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施）；和/或细菌学未清除或假定未清除。
2.        治疗用药
从临床疗效（症状、体征、实验室检查）和细菌学疗效（病原体检查），综合考虑，将用药结果分为四种情况：
治愈：临床治愈（症状、体征均已消失或完全恢复正常，且影像学和实验室检查等非微生物学指标均已恢复正常）；和/或细菌清除或假定清除。
好转：临床好转（临床症状、体征好转），和/或细菌学清除或未清除。
无效：临床无效（症状、体征持续或不完全消失或恶化；或者出现了这一疾病的新的症状或体征和/或使用了其他的针对这一疾病的抗菌治疗措施）；和/或细菌学未清除或假定未清除。
其他：上述均不能包括的结果。
五、工作表格---万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表

万古霉素/去甲万古霉素病历点评工作表
医院        　        编号        　        科室                病历号       
患者信息        性别        　        年龄        　        体重        kg        过敏史        　
诊断        原患疾病        　        用药目的        　
管理指标        处方医师权限        是否存在医师越权使用        　        越权开具处方医师职称        　        越级使用天数        　
        病程记录        有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意见等）        　
实验室指标        　        给药前        给药期间        给药后
        日期        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        体温（℃）        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        白细胞（109）        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        中性粒细胞百分率（%）        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        血沉（mm/h）        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        C反应蛋白(mg/L)        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        降钙素原(ng/mL)        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        肌酐（μmol/L）        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        ALT（IU/L）        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
        AST（IU/L）        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
影像学检查        日期        　        　        　        　        　
        X片        　        　        　        　        　
        CT        　        　        　        　        　
        MRI        　        　        　        　        　
        B超        　        　        　        　        　
用药情况        药物信息        名称        疗程（天）        　        　        　        　        　        　        　        　
                　        给药方式        　        　        　        　        　        　        　        　
                规格        溶媒        　        　        　        　        　        　        　        　
                　        总剂量        g        单剂量费用        元        DDD        　        DUI        　
用药情况        手术预防用药        　        切口类型        　        手术开始时间        　
                        手术结束时间        　        开始给药时间        　
                        结束给药时间        　        术中追加给药        　
                        追加给药原因        　        用药总时间        　
        非手术预防用药        　        用药原因        　
        治疗用药        　        经验用药        　        做药敏试验        　        样本送检时间        　
                                        药敏结果        　        是否与药敏结果一致        　
                        根据病原学结果给药        　        样本送检时间        　
                                        药敏结果        　
        不良反应（ADR）        给药后是否发生ADR        　        ADR名称        　        ADR程度        　
                ADR转归        　        ADR药物治疗费用        　
血药浓度监测        是否应当监测        　        监测人群        　        是否监测        　        取血时间        　
        血药浓度        　        调整剂量        　
治疗结果        预防用药        有效        　        无效        　
        治疗用药        治愈        　        好转        　        无效        　        其他       
用药点评        适应证适宜性        　                合理性
        溶媒适宜性        　                　
        用法、用量适宜性        　               
        治疗疗程适宜性        　               
合并用药        抗菌联合用药        　        　
        配伍禁忌        　        　
        相互作用        　        　
其他用药不合理问题        　
说明        用于说明非常规用药情况，选填


填表说明：
1. 医院
（1）医院：医院全称。
（2）科室：请填患者使用万古霉素时的就诊科室。
（3）病历号：请填写患者在本院的病历号。
2. 患者信息
（1）性别：男、女。
（2）年龄：单位：岁。5岁以下填岁+月龄；28天以下填日龄。
（3）体重：单位：kg。       
（4）过敏史：请填写患者既往的食物、药物过敏史。
3. 诊断
（1）原患疾病：请填写患者入院诊断。参考病历首页填写。
（2）用药目的：请填写患者使用万古霉素的目的。
1）对于手术预防用药：请填写手术名称。如：人工心脏瓣膜置换手术。
2）对于非手术预防用药：请参考病程记录填写患者用药原因，如预防感染性心内膜炎。
3）对于治疗用药：请参考病程记录填写感染部位和（可疑）感染细菌。如：肺部MRSA感染。
4. 管理指标
（1）处方医师权限
1）是否存在医师越权使用：请填是或否。
2）越权开具处方医师职称：请填越权医师职称。参考：住院医师、主治医师。
3）越权使用天数：如果越权，请按1天和>1天两种情况填写。使用不满1天按1天计算。
（2）病程记录：有抗菌药物特殊用药申请，或病程中有记录（上级医师查房意见、会诊意见等）：请填是或否。
5. 实验室指标
（1）日期：请填写实验室指标对应的日期。
（2）感染指标：体温、白细胞、中性粒细胞百分率、血沉、C反应蛋白、降钙素原。
（3）不良反应指标：肌酐、谷丙转氨酶、谷草转氨酶。
（4）填写说明：给药前，请填写离开始给药最近的一次指标。给药期间，请填写给药期间各次结果。给药后，请填写离给药结束最近的一次指标。
6. 影像学检查
（1）日期：请填写影像学检查对应的日期。
（2）各项检查：X片、CT、MRI、B超。
（3）填写内容：请填写与使用万古霉素的原因有关的影像学检查的检查部位和检查报告诊断结论。例如：右下肺炎症，右侧胸膜增厚。
（4）当检查报告单或病程中有关于检查变化情况的描述时，请客观记录原文。如：肺部阴影较前有所吸收。
7. 用药情况
（1）药物信息
1）名称：请填写使用药物通用名称，即注射用盐酸万古霉素或注射用盐酸去甲万古霉素。
2）规格：请填写单支药物的剂量，如一支注射用盐酸去甲万古霉素：0.4g/支。
3）给药方案：一个患者在一个治疗过程中的用药方案可能会发生变化。请按照给药方案的顺序依次填写。
① 疗程：每一种给药方案的起止日期。
② 给药方式：每一种给药方案单次的给药剂量+给药频次。给药频次有Q6h、Q8h、Q12h、Q24h、其他。如：0.5g ，Q8h（使用注射用盐酸万古霉素）。
③ 溶媒：每一种给药方案的使用溶媒种类+溶媒体积。如：0.9%生理盐水100ml。
④ 总剂量：请填写整个治疗过程中患者使用药物的总剂量。单位：g。
⑤ 单剂量费用：请填写单支药物的费用。如一支注射用盐酸去甲万古霉素的费用：82.5元。
⑥ DDD和DUI：计算获得。
（2）手术预防用药：
1）手术预防用药：请填是或否。
2）切口类型：Ⅰ类、Ⅱ类、Ⅲ类切口。
3）开始给药时间：参照手术记录单上时间填写。以xx年xx月xx日xx点xx分描述。如2012年9月10日14点30分。
4）手术开始、结束时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。
5）结束给药时间：参照手术记录单上时间填写。描述方式同上。
6）术中追加给药：请填是或否。
7）追加给药原因：请从以下三种中选择一项：手术时间超过3小时，失血量大(>1500 ml)，无（前面2项均不满足者选此项）。
8）用药总时间：按小时计算。计算从开始给药到最后一次给药的时间。
（3）非手术预防用药：
1）非手术预防用药：请填是或否。
2）用药原因：请填患者预防性使用万古霉素或去甲万古霉素的原因。如预防感染性心内膜炎。
（4）治疗用药：
1）治疗用药：请填是或否。
2）经验用药
① 经验用药：请填是或否。
② 做药敏试验：指经验用药前是否采集标本细菌培养和药敏试验。请填是或否。
③ 样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。
④ 药敏结果：如做药敏试验，请填药敏试验结果，包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆，MRSA，盐酸万古霉素。
⑤ 是否与药敏结果一致：只在第2项（做药敏试验）选择“是”，且药敏培养结果与经验用药时的判断一致时选“是”，其他一律选“否”。
3）根据病原学结果给药
① 根据病原学结果给药：请填是或否。指在药敏结果出来后，根据药敏结果选择使用盐酸万古霉素或盐酸去甲万古霉素。
② 样本送检时间：请填送检样本的时间。至少要具体到某一天。
③ 药敏结果：包括送检样本、培养细菌和敏感抗生素。如血浆，MRSA，盐酸万古霉素。
（5）不良反应：
1）给药后是否发生ADR：请填是或否。
2）ADR名称：请填具体名称。
3）ADR程度：请填新的、严重、一般。
① 新的ADR：是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
② 药品严重ADR：是指因服用药品引起以下损害情形之一的反应：
A.        导致死亡；
B.        危及生命；
C.        致癌、致畸、致出生缺陷；
D.        导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
E.        导致住院或者住院时间延长；
F.        导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
③ 一般的ADR：是指除新的、严重的ADR以外的所有ADR。
4）ADR转归：请填治愈、好转、有后遗症、死亡。如填“有后遗症”，请写出具体表现。
5）ADR药物治疗费用：请填用于治疗ADR的药物的总费用。选填项。
8. 血药浓度监测（选填，仅填谷浓度监测情况）
（1）是否应当监测：请填是或否。请根据指南判断。
（2）监测人群：如果应当监测，请填写所属人群。如严重感染、伴有病理性肥胖、肾功能不全等。
（3）是否监测：请填是或否。
（4）取血时间：如有监测，请填取血时间。
1）测定谷浓度，以第几次给药前取血表示。例如：取血时间是第4次给药之前，请填写“第4次给药前”。
2）如果取血不是在给药之前，请填写与给药次数之间的关系，例如：第4次给药后5小时。
（5）血药浓度：写明测定血药浓度的具体浓度。
（6）调整剂量：如果根据血药浓度测定结果调整剂量，请填写调整前和调整后的剂量。例如：0.5g Q8h 调整为0.5g Q6h。
9. 治疗结果
（1）治疗用药：分为治愈、好转、无效、其他。四选一。标准见指南。
（2）预防用药：分为有效、无效。二选一。标准见指南。
10. 用药点评
（1）适应证适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
（2）溶媒适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
（3）用法、用量适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
（4）治疗疗程适宜性：前一空请填适宜或不适宜，后一空请填具体不合理问题。
（5）合理性判断：只有以上4项均为适宜，才可判断用药合理。
11. 合并用药
（1）抗菌联合用药：如同时使用其他药物与万古霉素一起治疗同一种细菌感染，则记录下这种药物及所针对的细菌。例如：联合使用了克林霉素，治疗金黄色葡萄球菌感染。
（2）配伍禁忌：如与下列药物同时使用，请将合用的药物填写在后面的空中：氨茶碱、磷酸地塞米松、苯巴比妥钠以及碱性溶液。
（3）相互作用：如与下列药物同时使用，请将合用的药物填写在后面的空中。
1）全身麻醉药：硫喷妥钠等。
2）有耳肾毒性的药物：氨基糖苷类、含铂抗肿瘤药等。
3）有肾毒性药物：两性霉素B、环孢菌素。
12. 其他用药不合理问题
请填写本表格不能包含的其他不合理问题。
13. 说明
如有特殊使用情况，请填写在此处。如：患者老年男性，感染严重，查各种培养，未见明确病原菌，但院内会诊，考虑患者全身状况差，如不及时控制感染，可能会危及生命，故同时使用万古霉素、美罗培南和奥硝唑抗感染。这属于有合理依据的治疗用药。但如不将会诊意见写在说明中，则此病例会被视作不合理病例。

六、附件
附件1：万古霉素的治疗建议（《万古霉素临床应用中国专家共识》2011版）
附件2：万古霉素或去甲万古霉素治疗的感染及相关病原菌（抗菌药物临床应用指导原则）
附件3：万古霉素的治疗建议（美国MRSA感染指南）

附件1：
万古霉素的治疗建议（万古霉素临床应用中国专家共识2011版）
临床表现                经验治疗        目标治疗
呼吸系统感染        CAP        1. 有相关危险因素时应考虑覆盖MRSA治疗，详见注释①。
2. 建议万古霉素联合MSSA敏感药物，直至鉴定为MRSA时改用万古霉素单药治疗。        PRSP一般只作目标治疗，而不用作经验性治疗
        HAP        1. 有相关危险因素时需要加用抗MRSA治疗，详见注释②。
2. 适用于近3月内未使用过糖肽类药物者。        适用于MRSA对万古霉素MIC<2mg/L者
中枢神经系统感染        肺炎链球菌        医院获得性脑膜炎、尤其是颅脑手术后有脑室引流、脑部医用装置者，选用第3、4代头孢菌素或美罗培南联合万古霉素        如分离的菌株对青霉素高度耐药（MIC>1mg/L），可选用万古霉素单用或联合利福平
        MRSA                首选万古霉素，如单用效果不佳，推荐联合利福平
        B组链球菌                对β-内酰胺类药物过敏者可选用万古霉素
        肠球菌                氨苄西林耐药或青霉素过敏者可选用万古霉素
        神经外科手术预防用药        创伤或植入物手术，如为MRSA高发病区的高危患者可于术前1h预防应用万古霉素1.0g       
血流感染        MRSA        如无明显感染灶，但考虑源于皮肤或腹腔，则需覆盖MRSA，通常选用万古霉素；如怀疑为万古霉素耐药肠球菌(VRE)则加用利奈唑胺、达托霉素或奎奴普汀／达福普汀。静脉导管相关血流感染，选用万古霉素或达托霉素。如为免疫功能缺陷患者，选用万古霉素联合抗假单胞菌第3代头孢菌素或抗假单胞菌青霉素、碳青霉烯类、第3代头孢菌素联合抗假单胞菌氨基糖苷类。        对于MRSA血流感染，不推荐在万古霉素治疗基础上加用庆大霉素或利福平
        PRSP                万古霉素单用或联合利福平
        肠球菌                氨苄西林耐药或青霉素过敏者可选用万古霉素
肿瘤患者中性粒细胞（ANC）缺乏伴发热                首先考虑抗革兰阴性杆菌的广谱抗生素，是否需要加用万古霉素应当考虑其特定指征，详见注释③。ANC缺乏伴发热患者初始应用标准剂量的抗革兰阴性菌广谱抗生素治疗后血液动力学仍不稳定者，可选用万古霉素        临床已证实革兰阳性菌感染部位和(或)分离出MRSA应当加用万古霉素
骨关节感染        化脓性骨髓炎        尽早开始抗菌药物经验治疗，最佳的抗菌药物给药方式尚未确立。应同时进行外科清创去除死骨或异物，但血源性骨髓炎通常不需外科处理。抗菌药物治疗初始选用万古霉素或达托霉素静脉滴注，继以复方磺胺甲硝唑，首剂加倍联合利福平、利奈唑胺或克林霉素口服。       
        化脓性关节炎        治疗需全身应用抗菌药物，并予以关节引流。尽早经验治疗。如为革兰染色阳性，经验治疗选用的抗菌药物应覆盖金黄色葡萄球菌和链球菌属。       
        人工装置相关骨关节感染        早发（术后2月内）或急性血源性人工关节感染，早发的脊柱植入物感染（<术后30d）万古霉素联合利福平等治疗。       
感染性心内膜炎        瓣膜病或先天性心脏病(非静脉吸毒者)        首选方案为青霉素、氨苄西林、萘夫西林或苯唑西林+庆大霉素。推荐备选治疗方案可选用万古霉素+庆大霉素        根据血培养结果，进行不同的治疗方案。
        自体瓣膜感染性心内膜炎(静脉吸毒者)        首选方案为万古霉素       
        人工瓣膜感染性心内膜炎        可选择万古霉素+庆大霉素+利福平        根据血培养结果，进行不同的治疗方案。
        起搏器或除颤器感染        首选去除装置+万古霉素+利福平       
        化脓性心包炎        经验性治疗首选万古霉素+环丙沙星，其次可选用万古霉素+头孢吡肟       
        心室辅助装置相关性感染        万古霉素+环丙沙星或左氧氟沙星+氟康唑       
皮肤及软组织感染                门诊患者可接受半合成青霉素、第l代或第2代头孢菌素、大环内酯类或克林霉素，但需在24～48h后时重新评估以判断疗效，如对以上药物过敏或者无临床应答，可考虑换用万古霉
素等具有显著抗MRSA疗效的药物       
注释：
①        建议遇有下列情况时应覆盖MRSA：重症肺炎，且影像学呈现坏死性肺炎；流感并发细菌性肺炎；免疫功能低下或罹患多种严重基础疾病；群聚或不健康的生活方式，如军营中的士兵、监狱中的犯人等；从事身体密切接触的某些体育运动（如橄榄球）的运动员（主要为皮肤感染，重症患者可能累及肺部）；静脉毒瘾；其他参考因素，如当地检出率高、有MRSA感染或定植病史、与感染患者有密切接触史等。
②        有相关危险因素时需要加用抗MRSA治疗：长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院的患者，或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；年龄≥65岁；机械通气治疗≥5d；近3月内接受抗菌药物治疗史；下呼吸道分泌物涂片镜检见到革兰阳性球菌；严重脓毒症或脓毒症休克；其他参考因素，与CAP同。具备≥2项危险因素者经验性抗MRSA治疗的指证更强。
是否需要加用万古霉素应当考虑其特定指证：血液动力学不稳定或有其他严重脓毒症证据；在最终鉴定和敏感性检测结果出来前，血培养革兰阳性菌阳性；MRSA或PRSP定植；严重粘膜炎，尤其是应用氟喹诺酮类药物预防；X线摄片检查确认的肺炎；临床怀疑有严重导管相关感染；任一部位的皮肤或软组织感染。


附件2：
万古霉素治疗的感染疾病及病原菌（抗菌药物临床应用指导原则）
感染疾病        病原菌        宜选药物        可选药物        备注        疗程
医院获得性肺炎        MRSA        万古霉素或去甲万古霉素        磷霉素，利福平，复方磺胺甲噁唑与万古霉素或去甲万古霉素联合，不宜单用               
肺脓肿        MRSA        万古霉素或去甲万古霉素±磷霉素        万古霉素或去甲万古霉素+利福平，万古霉素或去甲万古霉素+复方磺胺甲噁唑        万古霉素或去甲万古霉素+利福平       
        青霉素耐药肺炎链球菌        头孢噻肟，头孢曲松        万古霉素或去甲万古霉素               
脓胸        MRSA        万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素                       
        青霉素耐药肺炎链球菌        头孢噻肟，头孢曲松        万古霉素或去甲万古霉素               
肾盂肾炎        肠球菌属        氨苄西林        万古霉素或去甲万古霉素               
抗生素相关性肠炎及假膜性肠炎        艰难梭菌
（重症）        甲硝唑        甲硝唑无效时用万古霉素或去甲万古霉素口服        轻症患者停用抗生素即可       
细菌性脑膜炎        肺炎链球菌
        青霉素敏感        青霉素，氨苄西林        头孢噻肟               
        青霉素中度耐药        头孢曲松，头孢噻肟        头孢曲松               
        青霉素高度耐药        万古霉素或去甲万古霉素        万古霉素或去甲万古霉素               
        葡萄球菌属
        甲氧西林敏感        苯唑西林        万古霉素或去甲万古霉素(用于青霉素过敏患者)               
        甲氧西林耐药        万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素        万古霉素或去甲万古霉素+利福平               
败血症        甲氧西林或苯唑西林耐药金葡菌、表葡菌等凝固酶阴性葡萄球菌        万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素钠或利福平        复方磺胺甲噁唑，异帕米星，阿米卡星        氨基糖苷类不宜单用，需联合用药       
        肠球菌属        氨苄西林或青霉素G+氨基糖苷类        万古霉素或去甲万古霉素               
感染性心内膜炎        甲氧西林或苯唑西林耐药金葡菌或表葡菌        万古霉素或去甲万古霉素+磷霉素钠        万古霉素或去甲万古霉素＋利福平                疗程宜充足，一般4～6周；人工瓣膜心内膜炎、真菌性心内膜炎疗程需6～8周或更长，以降低复发率
        肠球菌属        青霉素或氨苄西林＋庆大霉素等氨基糖苷类        万古霉素或去甲万古霉素（联合用药），万古霉素或去甲万古霉素＋庆大霉素等氨基糖苷类        仅在必要时应用万古霉素或去甲万古霉素＋氨基糖苷类，此时应监测两药的血药浓度，联合用药不宜>2周，用药期间应严密随访肾、耳毒性       
腹腔感染        肠球菌属        氨苄西林或青霉素＋氨基糖苷类        万古霉素或去甲万古霉素               
骨、关节感染        MRSA        万古霉素或去甲万古霉素联合磷霉素或利福平        复方磺胺甲噁唑，氨基糖苷类        复方磺胺甲噁唑、氨基糖苷类不宜单独应用，可为联合用药之一        急性化脓性骨髓炎疗程4~6周，急性关节炎疗程2～4周

        肠球菌属        氨苄西林或青霉素＋氨基糖
苷类        万古霉素或去甲万古霉素               
创面，手术后切口感染，褥疮感染        MRSA        万古霉素或去甲万古霉素        磷霉素，复方磺胺甲噁唑               
颌面部感染        MRSA        万古（去甲万古）霉素±磷霉素        万古霉素或去甲万古霉素±利福平               
细菌性角膜炎        金葡菌        氧氟沙星        环丙沙星，万古霉素               
细菌性眼内炎        金葡菌、表皮葡萄球菌（甲氧西林耐药）        万古霉素或去甲万古霉素        阿米卡星、头孢唑啉               


附件3：
万古霉素的治疗建议（美国MRSA感染指南）
临床表现        成人剂量        儿童剂量        等级        评论        疗程
皮肤软组织感染
复杂性皮肤软组织感染        15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注        15mg/kg，q6h，静脉滴注        AI/AII                7-14d
血流感染和感染性心内膜炎
血流感染        15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注        15mg/kg，q6h，静脉滴注        AII        不推荐常规万古霉素加庆大霉素或利福平        非复杂性血流感染至少2周，复杂性血流感染4-6周
自身瓣膜感染性心内膜炎        同血流感染        同血流感染        同血流感染        同血流感染        感染性心内膜炎至少6周。
人工瓣膜感染性心内膜炎        15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注        15mg/kg，q6h，静脉滴注        BIII        联用利福平300mg，q8h口服或滴注，至少6周，加用庆大霉素1mg/kg，q8h滴注，2周。
肺炎       
        5-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注        15mg/kg，q6h，静脉滴注        AII                若菌株敏感，根据感染程度，推荐7-21d
骨关节感染
骨髓炎        15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注        15mg/kg，q6h，静脉滴注        BII/AII        外科清创和引流是主要方法。        至少8周（AII）
化脓性关节炎        同骨髓炎        同骨髓炎        同骨髓炎        同骨髓炎        3-4周（AIII）
人工装置相关骨关节感染        同骨髓炎        同骨髓炎        同骨髓炎        对于症状持续时间短且植入物稳定的早发（术后2月内）或急性血源性人工关节感染（3周内）已行清创术；推荐静脉滴注万古霉素联合利福平治疗2周，继以利福平联合氟喹诺酮类、磺胺甲噁唑、四环素或克林霉素3-6月。
脊柱植入物早发感染（术后30d内）或位于活动性感染部位，推荐静脉滴注万古霉素联合利福平治疗
中枢神经系统感染
脑膜炎、脑脓肿、硬脑膜下积脓、脊髓硬膜外脓肿、海绵窦或硬脑膜静脉窦的感染性血栓形成        15-20mg/kg，q8-q12h，静脉滴注        15mg/kg，q6h，静脉滴注        BII        某些专家推荐成人增加利福平600mgqd或300-450mgbid，≥12岁儿童加利奈唑胺600mg
bid         脑膜炎：万古霉素静滴2周（BII）
其他：万古霉素静滴4-6周（BII）



专项处方点评指南二
血液制品处方点评指南
一、概述
血液制品是指从人类血液提取的任何治疗物质，包括全血、血液成分和血浆源医药产品。2010年版《中华人民共和国药典》对血液制品的定义为：由健康人血浆或经特异免疫的人血浆，经分离、提纯或由重组DNA技术制备的血浆蛋白组分，以及血液细胞有形成分的统称为血液制品。本指南所涉及的血液制品主要是指血浆衍生物（从血浆衍生的，不含血细胞成分），如：白蛋白类制剂；免疫球蛋白制剂，包括肌注、静注免疫球蛋白和特异性免疫球蛋白等；人凝血因子制剂，包括凝血因子Ⅷ、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等。
由于生产的严格管理、血浆来源的短缺、临床用量的增加，血液制品已出现了供不应求的状况。2012年6月，世界卫生组织（WHO）报道指出：世界各地对血液和血液制品的需求不断上升。阎赢等调查发现，目前临床血浆及其血液制品供应不足的状况普遍存在，与诸多因素有关，而医疗特色技术的应用、血液制品供应不足导致临床血浆替代治疗、血液制品流通领域不规范、医疗机构临床输血管理机制不完善等是影响临床用血浆量激增的原因。
为规范血液制品的临床使用，改善血液制品短缺现状，促进血液制品的合理使用，开展血液制品相关处方点评工作具有重要意义。因此，北京市处方点评工作组制定了本指南，为规范、统一血液制品处方点评工作的开展，本指南根据2010年版《中华人民共和国药典临床用药须知-化学药和生物制品卷》收录的血液制品品种，结合临床实际常用的品种，确定点评范围为：人血白蛋白、人免疫球蛋白、人凝血酶原复合物、静注人免疫球蛋白、抗人T-细胞免疫球蛋白、人纤维蛋白原、人凝血因子Ⅷ等血液制品（各种药物的药理作用见表1）。
表1 常见血液制品的主要药理作用
药物        主要药理作用
人血白蛋白        增加血容量和维持血浆胶体渗透压；运输及解毒；营养供给
人免疫球蛋白        可将免疫球蛋白内含有的大量抗体输给受者，使之从低或无免疫状态很快达到暂时免疫保护状态。由于抗体与抗原相互作用起到直接中和毒素与杀死细菌和病毒，因此免疫球蛋白制品对预防细菌、病毒性感染有一定的作用
静注人免疫球蛋白        本品具有免疫替代和免疫调节的双重治疗作用。经静脉输注后，能迅速提高受者血液中的IgG水平，增强机体的抗感染能力和免疫调节功能
人纤维蛋白原        在凝血过程中，纤维蛋白原经凝血酶酶解成纤维蛋白，在凝血因子Ⅷ作用下形成坚实纤维蛋白，发挥有效的止血作用
人凝血因子Ⅷ        在内源性血凝过程中，凝血因子Ⅷ作为一辅因子，参与凝血因子Ⅹ的激活，从而使凝血过程正常进行。输用每公斤体重1个单位的人凝血因子Ⅷ，可使循环血液中的因子Ⅷ水平增加2%～2.5%
重组人凝血因子Ⅷ        药理作用与人凝血因子Ⅷ基本相同，不同之处在于本品：1.不含von willebrand因子；2.含BHK或CHO蛋白；3.不含红细胞凝集素（抗A、抗B）
人凝血酶原复合物        本品含有维生素K依赖的在肝脏合成的四种凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ。上述任何一个因子的缺乏都可导致凝血障碍。输注本品能提高血液中凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的浓度
抗人T细胞免疫球蛋白        ALG是人的淋巴样细胞免疫猪或兔所获的抗血清（ALS）精制而成，可抑制经抗原识别后的淋巴细胞激活过程，特异性破坏淋巴细胞

二、点评依据
1.        《处方管理办法》（卫生部令第53号）
2.        《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）
3.        《医疗机构药事管理规定》（卫医政发[2011]11号）
4.        《中华人民共和国药典临床用药须知-化学药和生物制品卷》（2010年版）
5.        《血液制品临床应用指导原则（征求意见稿）》（卫生部医政司）

三、点评方案
1.        抽样频率：1次/月；
2.        抽样范围：上一月所有血液制品处方（含住院医嘱）；血液制品处方选取标准：使用人血白蛋白、人免疫球蛋白、人凝血酶原复合物、静注人免疫球蛋白、抗人T-细胞免疫球蛋白、人纤维蛋白原、人凝血因子Ⅷ等血液制品的处方。
3.        抽样方法：全样本或随机抽样；
4.        点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方，按要求填写《血液制品处方点评登记表》和《血液制品处方点评统计表》。

四、点评要点
【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选的药品不适宜的；
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
4.        用法、用量不适宜的；
5.        联合用药不适宜的；
6.        重复给药的；
7.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
8.        其它用药不适宜情况的。
【点评细则】
1.        适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        “诊断”栏未注有药品所对应的适应证。
&#61550;        常见血液制品适应证见表2。
表2  常见血液制品适应证
药物        适应证
人血白蛋白        1.        失血、创伤及烧伤等引起的休克；
2.        脑水肿及大脑损伤所致的颅压升高；
3.        防治低蛋白血症；
4.        肝硬化或肾病引起的水肿或腹水；
5.        新生儿高胆红素血症；
6.        成人呼吸窘迫综合征；
7.        用于心肺分流术、烧伤和血液透析的辅助治疗。
人免疫球蛋白        主要用于预防麻疹、传染性肝炎等。
静注人免疫球蛋白        1.        原发性免疫球蛋白缺乏症，如X829连锁低免疫球蛋白血症、常见变异性免疫缺陷病、免疫球蛋白G亚型缺陷病等；
2.        继发性免疫球蛋白缺乏病，如重症感染、新生儿败血症、艾滋病等；
3.        自身免疫性疾病，如原发性血小板减少性紫癜、川崎病等；
4.        其他，如重症系统性红斑狼疮、原发和继发性抗磷脂综合征等。
人凝血因子Ⅷ        1.        防治甲型血友病和获得性因子Ⅷ缺乏症伴发的出血，包括该类患者手术中及手术后的出血；
2.        冷沉淀物可用于治疗血管性血友病，低纤维蛋白原血症及因子Ⅷ缺乏症，并可作为纤维蛋白原的来源用于弥散性血管内凝血。
重组
人凝血因子Ⅷ        适应证与“人凝血因子Ⅷ”基本相同，但因不含von willebrand 因子，不适用于血管性血友病。
人纤维蛋白原        1.        遗传性纤维蛋白原减少症，包括遗传性异常纤维蛋白原血症及遗传性纤维蛋白原减少后缺乏症；
2.        获得性纤维蛋白原减少症，主要见于严重肝脏损害所致纤维蛋白原合成不足及局部或弥散性血管内凝血导致纤维蛋白原消耗量增加。
人凝血酶原
复合物        1.        预防和治疗因凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ缺乏导致的出血，如乙型血友病、严重肝病及弥散性血管内凝血等；
2.        逆转抗凝剂如香豆素类及茚满二酮等诱导的出血；
3.        预防和治疗已产生因子Ⅷ抑制性抗体的甲型血友病患者。
抗人T细胞
免疫球蛋白        1.        耐激素排斥反应和器官移植后预防移植排斥反应；
2.        急性移植物抗宿主病；
3.        治疗再生障碍性贫血。
&#61656;        举例：
1.        人血白蛋白应用举例：某患者因肾病综合征收入院，入院后查体：下肢凹陷性水肿；查血白蛋白22g/L，尿蛋白(++)。主管医生医嘱给予人血白蛋白10g Qd 静脉滴注。
分析：虽然人血白蛋白的适应证中有“肝硬化或肾病引起的水肿或腹水”，且肾病综合征患者使用白蛋白确实可提高血浆胶体渗透压，促进高渗性利尿而消肿，但由于输注的白蛋白会在12-24h内由尿中排出，可加重尿蛋白程度、加重肾损害，故应严格掌握白蛋白使用的适应证，对严重低白蛋白血症、高度浮肿而又少尿(尿量<400mL/d)者，在必须利尿的情况下方可考虑使用，且要避免过频、过多，对伴心脏病的患者应慎用，以免因血容量急性扩张而诱发心力衰竭。该例患者入院后尚未出现利尿效果就使用了人血白蛋白，不符合指征。
2.        静注人免疫球蛋白应用举例：8岁儿童患者因特发性血小板减少性紫癜(ITP)入院，自诉5天前出现发热、咽痛、咳嗽等症状，入院后查体发现全身皮肤瘀斑，口腔黏膜出血，查血小板计数18×109/L,医生给予静注人免疫球蛋白0.4g/kg×5天 Qd 静脉滴注。
分析：ITP是一种因血小板免疫性破坏导致外周血中血小板减少的出血性疾病，根据临床表现可分为急性型和慢性型，急性型的出血表现较重，血小板常在20×109/L以下，而慢性型的出血多数较轻，血小板常在50×109/L左右。静注人免疫球蛋白一般适用于急性型ITP(血小板低于20×109/L或出血严重、广泛)者。该患者所用的静注人免疫球蛋白符合适应证及指征，且给药剂量和用法均正确，为合理用药。


【点评细则】
2.        遴选的药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的特殊人群。
&#61550;        常见血液制品禁忌人群见表3。
表3  常见血液制品禁忌人群
药物        禁忌人群
人血白蛋白        1.        急性肺水肿患者；
2.        对白蛋白有严重过敏者；
3.        高血压患者，急性心脏病者、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者；
4.        严重贫血患者；
5.        肾功能不全者。
人免疫球蛋白        1.        对免疫球蛋白过敏或有其他严重过敏史者；
2.        有IgA抗体的选择性IgA缺乏者。
静注
人免疫球蛋白        1.        对本品过敏或有其他严重过敏史者；
2.        选择性IgA缺乏而IgA抗体阳性者。
人凝血因子Ⅷ        对本品过敏者。
抗人T细胞
免疫球蛋白        1.        对本品及异种蛋白过敏者；
2.        严重病毒感染、寄生虫感染、全身性霉菌感染，免疫功能减退者；
3.        恶性肿瘤及细胞免疫功能减退者；
4.        妊娠妇女；
5.        血小板严重缺乏者，如血小板<50×109/L；
6.        接种减毒活疫苗者（本品能诱导产生与其他免疫球蛋白发生反应的抗体）。
*表格中各血液制品禁忌证内容来源于2010年版《中华人民共和国药典临床用药须知-化学药和生物制品卷》与各药品的说明书内容，其中，重组人凝血因子Ⅷ、人纤维蛋白原、人凝血酶原复合物无禁忌证相关内容，因此未列述。


【点评细则】
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        血液制品通常以注射剂或冻干粉针形式应用于临床，给药途径常为静脉注射、静脉滴注、肌内注射，当出现以下情况时，可判定为给药途径不适宜：
&#61550;        能肌内注射给药的，选用静脉注射或静脉滴注给药；
&#61550;        只可肌内注射的，开成静脉注射；
&#61550;        只可静脉注射的，开成肌内注射；
&#61550;        只可缓慢滴注的，开成快速推注。
&#61548;        常见血液制品的剂型及给药途径见表4。
表4  常见血液制品的制剂类型与给药途径
药物        剂型        给药途径
人血白蛋白        注射液、冻干粉针        静脉推注、静脉滴注
人免疫球蛋白        注射液、冻干粉针        肌内注射，不得静脉注射
静注人免疫球蛋白        注射液、冻干粉针        静脉滴注
人凝血因子Ⅷ        冻干粉针        静脉输注
重组人凝血因子Ⅷ        冻干粉针        静脉输注
人纤维蛋白原        冻干粉针        静脉输注
人凝血酶原复合物        冻干粉针        静脉滴注，不得用于静脉外的注射途径
抗人T细胞免疫球蛋白        冻干粉针        静脉滴注



【点评细则】
4.        用法、用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，可降低药物稳定性；
&#61548;        输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；
&#61548;        单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；
&#61548;        给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
&#61548;        输注速率：速度过快；
&#61548;        特殊人群：需调整用法用量的未调整。
&#61548;        常见血液制品使用方法如下：
&#61550;        人血白蛋白：
1.        使用方法：（1）冻干粉+5%GS或H2O&#61664;溶解稀释（常为10%）&#61664;①直接静脉滴注；②+5%GS或0.9%NS适当稀释后静脉滴注；（2）5%、10%、20%、25%溶液&#61664;①直接静脉滴注；②+5%GS或0.9%NS适当稀释后静脉滴注。
2.        给药速度：<2ml/min为宜，开始15 min缓慢输注。
3.        给药剂量：使用剂量由医师酌情考虑，一般情况：（1）严重烧伤或失血等所致休克：直接注射5-10g，隔4-6h重复一次；（2）肾病及肝硬化等慢性白蛋白缺乏症：每日注射5-10g，直至水肿消失，血清白蛋白含量恢复正常为止。
&#61550;        人免疫球蛋白
1.        使用方法：冻干粉+ H2O&#61664;溶解。
2.        给药剂量：（1）预防麻疹：0.05-0.15ml/kg，5岁以下儿童1.5-3.0ml；6岁以上儿童≤6ml，一次注射预防效果通常为2-4周；（2）预防传染性肝炎：0.05-0.1ml/kg，或成人3ml、儿童1.5-3.0ml，预防效果通常为1个月左右。
&#61550;        静注人免疫球蛋白
1.        使用方法：（1）冻干粉+H20&#61664;5%蛋白液&#61664;静脉滴注；（2）5%蛋白液+5%GS&#61664;稀释1～2倍&#61664;静脉滴注。
2.        给药速度：开始1.0ml/min（约20滴/min），持续15min后若无不良反应，可逐渐加快速度，最快滴注速度不得超过3.0ml/min（约60滴/min）。
3.        给药剂量：（1）原发性免疫球蛋白缺乏或低下症：首次400mg/kg；维持量200～400mg/kg，给药间隔时间视病人血清IgG水平和病情而定，一般每月一次；（2）原发性血小板减少性紫癜：每日400mg/kg，连续5日，维持量每次400mg/kg，间隔时间视血小板计数和病情而定，一般每周一次；（3）重症感染：每日200～300mg/kg，连续2～3日；（4）川崎病：发病10日内应用，儿童治疗剂量2.0g/kg体重，一次输注。
&#61550;        人凝血因子Ⅷ：
1.        使用方法：冻干粉末+ H20或5%GS（按瓶签标示量加入）&#61664;溶解&#61664;静脉输注。
2.        给药速度：60滴/min为宜。
3.        给药剂量：可按公式给药：所需因子Ⅷ单位(IU)/次＝0.5×患者体重(kg)×需提升的因子Ⅷ活性水平(正常的%)，一般推荐剂量为：（1）轻度至中度出血：单一剂量10～15IU/kg，将因子Ⅷ水平提高到正常人水平的20～30%；（2）较严重出血或小手术：需将因子Ⅷ水平提高到正常人水平的30～50%，通常首次剂量15～25IU/kg。如需要，每隔8～12h给予维持剂量10～15IU/kg；（3）大出血：首次剂量40IU/kg，然后每隔8～12h给予维持剂量20～25IU/kg，疗程需由医生决定；（4）手术：只有当凝血因子Ⅷ抑制物水平无异常增高时，方可考虑择期手术。手术开始时血液中因子Ⅷ浓度需达到正常水平的60～120%。通常在术前按30～40IU/kg体重给药，术后4天内因子Ⅷ最低应保持在正常人水平的60%，接下去的4天减至40%；（5）获得性因子Ⅷ抑制物增多症：应给予大剂量的凝血因子Ⅷ，一般超过治疗血友病患者所需剂量一倍以上。
&#61550;        重组人凝血因子Ⅷ：
特点：适应证、药理、不良反应、抑制物的产生、用法用量等与人凝血因子Ⅷ基本相同，不同之处在于：（1）本品不含von willebrand因子，不适用于血管性血友病；（2）本品含BHK或CHO蛋白，有发生过敏反应的可能；（3）本品不含红细胞凝集素（抗A、抗B），故A、B或AB型血型患者定量输注时不会发生溶血及贫血。
&#61550;        人纤维蛋白原：
1.        使用方法：冻干粉末+ H20&#61664;溶解&#61664;静脉滴注。
2.        给药速度：40-60滴/min为宜。
3.        给药剂量：应根据病情及临床检验结果决定，一般首次给药1-2g，如需要遵照医嘱继续给药。
&#61550;        人凝血酶原复合物：
1.        使用方法：冻干粉末+H20或5%GS（按瓶签标示量加入）&#61664;溶解&#61664;+5%GS或0.9%NS&#61664;稀释成50-100ml&#61664;静脉滴注。
2.        给药速度：开始缓慢，15min后稍加快滴注速度，一般每瓶200单位(IU)在30～60min左右滴完。
3.        给药剂量：（1）使用剂量随因子缺乏程度而异，一般每kg体重输注10～20单位，以后凝血因子Ⅶ缺乏者每隔6～8h，凝血因子Ⅸ缺乏者每隔24h，凝血因子Ⅱ和凝血因子Ⅹ缺乏者，每隔24～48h，可减少或酌情减少剂量输用，一般历时2～3天；（2）在出血量较大或大手术时可根据病情适当增加剂量；（3）凝血酶原时间延长患者如拟作脾切除者要先于手术前用药，术中和术后根据病情决定。
&#61550;        抗人T细胞免疫球蛋白：
1.        使用方法：冻干粉末+ 0.9%NS 250-500ml（幼儿可酌情减量）&#61664;溶解&#61664;静脉滴注。
2.        给药速度：开始5-10滴/min，如10min内无反应，逐渐加速，全量在1-2h内输完。
3.        给药剂量：（1）预防移植排斥反应：移植手术当天起10-14天使用，一日2-5mg/kg；（2）治疗移植排斥反应和急性移植物抗宿主病：一日3-5mg/kg，至临床症状和生物指标改善；（3）治疗结束后，应继续观察2周血细胞计数，血小板计数<80×109/L，或白细胞计数<2.5×109/L时，应考虑减量；发生严重和持续的血小板降低（<50×109/L），或白细胞减少（<1.5×109/L）时，应中止治疗。

【点评细则】
5.        联合用药不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        不需或可避免联合用药时，采用联合用药；
&#61548;        联合使用功效相似的药物；
&#61548;        未调整剂量联合使用可影响药物体内动力学过程的药物。
&#61548;        常见血液制品与其他药物联合使用情况如下：
&#61550;        抗人T细胞免疫球蛋白：
1.        输注前2h给予氢化可的松或抗组胺药，可改善局部和全身的耐受性；
2.        与其他免疫抑制药（皮质类固醇、硫唑嘌呤、环孢素）合用，有协同作用，有造成过度抑制的危险。

【点评细则】
6.        重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        两种药品的成分相同或为同一类物质；
&#61550;        两种药品成分相同但剂型或商品名不同，或两种药品成分相似，为同一类物质。
&#61550;        例如：人血白蛋白注射液与冻干人血白蛋白。
&#61548;        两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
&#61550;        复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同，或为同一类物质。
&#61656;        例如：
1.        人凝血因子Ⅷ与重组人凝血因子Ⅷ，基本成分相同，但重组人凝血因子Ⅷ不含von willebrand因子、红细胞凝集素等。
2.        人凝血酶原复合物含有凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，与重组人活化凝血因子VII含有相似成分。

【点评细则】
7.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        两种药物配伍使用时,可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
&#61550;        血液制品宜单独使用，避免与其他药物同时使用。
&#61548;        两种药物联用后副作用或毒性增强，引起严重不良反应；
&#61548;        药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；
&#61548;        药品联用后可产生拮抗作用，药效降低；
&#61548;        常见血液制品的配伍禁忌情况如下：
&#61550;        人血白蛋白：禁与血管收缩药、蛋白水解酶、蛋白水解产物、氨基酸溶液或含酒精溶剂的注射液混合使用；
&#61550;        人凝血酶原复合物：氨基己酸或氨甲环酸与本品同时应用可增加发生血栓性合并症的危险，因此上述药物宜在给予本品8小时后使用；
&#61550;        抗人T细胞免疫球蛋白：避免同时输用血液、血液制品。

【点评细则】
8.        其它用药不适宜情况的；
【点评要点】
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

五、工作表格
点评表1：血液制品处方点评登记表
点评表2：血液制品处方点评统计表


点评表1  血液制品处方点评登记表
医疗机构名称：        处方编号：
患者姓名：        性别：        年龄：        体重：
诊断        原患疾病：
        用药诊断：
用药情况        血液制品
用药信息        名称：
                给药途径：□静脉滴注；□静脉推注；□肌内注射
                单次剂量：给药频次：
                起止时间：
                溶媒：
        患者特点：□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□儿童；□老年患者；□其他
        其他药品：
用药点评
（□内适宜划“√”，不适宜划“x”或划“√”进行选择）        □处方书写        □适应证        □给药途径
        □剂量        □给药频次        □溶媒
        用药不适宜情况：
□适应证不适宜的；
□遴选的药品不适宜的；
□药品剂型或给药途径不适宜的；
□用法、用量不适宜的；
□联合用药不适宜的；
□重复给药的；
□有配伍禁忌或有不良相互作用的；
□其他，注明：
备注       
登记日期：        处方科室：        处方医师：        药师签名：

点评表2  血液制品处方点评统计表
医疗机构名称:                                           处方日期:  月日 -  月日
统计人：　        审核人：　
序号       
用药不适宜处方        问题代码        存在问题        门诊处方数        急诊处方数        医嘱数
1                1-1        适应证不适宜的                       
2                1-2        遴选的药品不适宜的                       
3                1-3        药品剂型或给药途径不适宜的                       
4                1-4        用法、用量不适宜的                       
5                1-5        联合用药不适宜的                       
                1-6        重复给药的；                       
6                1-7        有配伍禁忌或有不良相互作用的；                       
8                1-8        其他，注明：                       
不适宜处方数（张）                       
点评处方总数（张）                       
不适宜处方比例(%)                       


参考资料
[1] 王卓,赵雄,吕茂民,等.血液制品的现状与展望[J].生物工程学报,2011(5):730-746.
[2] 国家药典委员会.中华人民共和国药典（2010年版）[M].北京:中国医药科技出版社,2010.
[3] 世界卫生组织.更多人自愿献血至关重要[EB/OL].
http://www.who.int/mediacentre/n ... ation_20120614/zh/.
[4] 阎赢,宫继武,李淑萍,等.六省市36所医院血浆临床使用合理性评价[J].中国医院,2009(10): 28-31.
[5] 国家药典委员会.中华人民共和国药典临床用药须知化学药和生物制品卷（2010年版）[M].北京：中国医药科技出版社,2011.
[6] 叶任高,陆再英.内科学[M].第6版.北京：人民卫生出版社,2004.
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专项处方点评指南三
基本药物处方点评指南
一、概述
基本药物是适应基本医疗卫生需求，剂型适宜，价格合理，能够保障供应，公众可公平获得的药品。1975年，世界卫生组织(WHO)开始向其成员国推荐制定基本药物目录，目的在于使其成员国（特别是发展中国家）大部分人口得到基本药物供应。1977年WHO出版了第1份《世卫组织基本药物标准清单》,此后每两年更新一次，现已发布了17版。为了响应WHO的倡导，1982年我国首次颁布了国家基本药物目录,自1992年起结合医疗保险制度的改革,开展了制定国家基本药物的工作。2009年，为深化医药卫生体制改革，中共中央国务院发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出“建立国家基本药物制度”。2009年8月18日，国家卫生部、国家发展改革委员会、工业和信息化部、监察部、财政部、人力资源社会保障部、商务部、国家食品药品监督管理局、国家中医药管理局等9部门，根据中共中央国务院相关要求及建议，发布了《关于建立国家基本药物制度的实施意见》 和《国家基本药物目录管理办法( 暂行)》，同日，卫生部发布了《国家基本药物目录(基层医疗卫机构配备使用部分)》(2009版)，正式启动了国家基本药物制度建设工作。
国家基本药物制度是对基本药物的遴选、生产、流通、使用、定价、报销、监测评价等环节实施有效管理的制度，通过基本药物零差率销售、全部纳入基本医疗保障药品报销目录，以达到保障群众基本用药、减轻医药费用负担的目的。《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)收录了化学药品和生物制品205种、中成药102种（中药饮片未列具体品种），由于该目录收录药物品种偏少，不能满足实际临床需要，因此，多个省市在广泛征求意见基础上，确定了纳入基本药物管理的非基本药物目录。
2012年1月30日，卫生部发布了《2012年卫生工作要点》，提出多项完善国家基本药物制度、促进国家基本药物制度实施的措施，如：扩大国家基本药物制度实施范围；完成适用于各级医疗卫生机构的国家基本药物目录（2012年版）的制定工作；规范地方增补非目录药品；制定医疗机构基本药物使用管理办法；开展基本药物临床使用综合评价等。
开展基本药物处方点评，了解基本药物用药状况，对基本药物制度的实施，具有积极的促进作用。
具体而言，基本药物处方点评，可从“可获得性”、“使用合理性”方面进行评价。
“可获得性”评价可从整体上分析处方使用基本药物情况，考察医疗机构对基本药物制度的执行程度，具体评价方法：1.分析处方中基本药物总体用药情况，统计处方中基本药物品种、金额、单价等信息；2.针对“是否优先选用基本药物”进行点评；3.抽取样本处方为普通处方(基本药物处方+非基本药物处方)。
“使用合理性”评价可通过分析具体基本药物使用合理情况，以了解基本药物的临床应用状况，具体评价方法：1.点评基本药物处方的规范性和适宜性，可与常规处方点评工作同步进行，点评参考标准同常规处方点评；2.评价疾病治疗方案与《国家基本药物临床应用指南》的一致性，可通过比较《国家基本药物临床应用指南》对于某类疾病治疗的用药方案与实际处方用药方法是否一致；3.抽取样本处方为基本药物处方（即：处方中含有《国家基本药物目录》或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收载的药品）。

二、点评依据
1.        《国家基本药物临床应用指南》(2009年版基层部分)
2.        《国家基本药物处方集（化学药品和生物制品）》(2009年版基层部分)
3.        《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009版）
4.        医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录

三、处方中基本药物使用状况点评（即：基本药物“可获得性”评价）
（一）        点评目的
1. 分析处方中基本药物总体用药情况，考察医疗机构对基本药物制度的执行程度；
2. 针对“是否优先选用基本药物”进行处方点评，评价基本药物的可及性。
（二）        点评方案
1. 抽样频率：1次/月；
3. 抽样范围：前一月所有处方（包括：基本药物处方、非基本药物处方、住院医嘱）；
4. 抽样方法：全样本或随机抽样；
5.处方判定标准：含《国家基本药物目录》或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收录药品的处方为基本药物处方，反之，则为非基本药物处方。
6. 点评内容：基本药物使用情况及“无正当理由未首选基本药物”处方状况。
7. 点评流程：

（三）        评价指标
1.        基本药物处方百分率（%）


2.        基本药物占处方用药品种百分率（%）
  
3.        基本药物占处方用药金额百分率（%）


4.        基本药物平均品种单价（元/种）


5.        基本药物未优先选用处方百分率（%）
  

四、基本药物处方中用药合理状况点评（即：基本药物“使用合理性”评价）
（一）        点评目的
分析基本药物处方合理用药情况。
（二）        点评方案
1.        抽样频率：1次/月；
2.        抽样范围：三（二）中抽取的基本药物处方；
3.        抽样方法：全样本或随机抽样；
4.        基本药物处方选取标准：含《国家基本药物目录》或“医疗机构所在省市纳入基本药物管理的非基本药物目录”所收录的药品；
5.        点评内容：
（1）处方开具的规范性与用药的适宜性；
（2）疾病治疗方案与《国家基本药物临床应用指南》（简称《指南》的一致性。
6.        点评流程：

（三）        评价指标
1.        基本药物不规范处方百分率（%）


2.        基本药物不适宜处方百分率（%）


3. 用药方案与《国家基本药物临床应用指南》一致的处方百分率(%)

注：《指南》为《国家基本药物临床应用指南》简称


五、工作表格
点评表1：基本药物处方用药状况点评工作表
点评表2：基本药物处方专项点评工作表
点评表3：不合理基本药物处方统计表

点评表1 基本药物处方用药状况点评工作表

医疗机构名称：　               统计人：　　     统计日期：　          处方总数：      张
序号        处方号        处方日期
（年月日）        年龄(岁)        诊断        基本药物处方（0/1）        药品品种（种）        处方金额（元）        是否无正当理由未首选基本药物
（0/1）
                                                所有
药品        基本
药物        所有
药品        基本
药物       
1                                                                               
2                                                                               
3                                                                               
4                                                                               
5                                                                               
………………
总计        A=        B=        C=        D=        E=        F=
单张处方情况                G=        H=        I=        J=       
百分率（%）        K=                L=                M=        N=
基本药物平均品种单价（元/种）        O=       

注：有（或是）＝1，无（或否）＝0；结果保留小数点后一位。
A：使用基本药物的处方数        F：无正当理由未首选基本药物处方数        K：基本药物处方百分率=A/处方总数
B：用药品种总数        G：单张处方用药品种数        L：基本药物占处方用药品种百分率=C/B*100%
C：处方中基本药物总品种数        H：单张处方使用基本药物品种数        M：基本药物占处方用药金额百分率=E/D*100%
D：处方总金额        I：单张处方用药金额        N：基本药物未优先选用处方百分率=F/处方总数*100%
E: 处方中基本药物金额        J：单张处方使用基本药物金额        O：基本药物平均品种单价=E/C


点评表2  基本药物处方专项点评工作表
医疗机构名称：　            统计人：        统计日期：            基本药物处方总数：      张
序号        处方号        处方日期
（年月日）        年龄(岁)        疾病种类        基本药物名称        是否
合理
（0/1）        不合理问题代码        用药方案是否与《国家基本药物临床应用指南》一致
（0/1）
1                                                               
2                                                               
3                                                               
4                                                               
5                                                               
……
总计        A=                B=
百分率（%）        C=                D=

注：
1. 是＝1，否＝0；结果保留小数点后一位。
A：合理基本药物处方数；
B：基本药物用药方案与《国家基本药物临床应用指南》一致的处方数；
C：合理基本药物处方百分率=A/基本药物处方总数*100%；
D：基本药物用药方案与《国家基本药物临床应用指南》一致的处方百分率(%)=B/基本药物处方总数*100%
2. 不合理问题代码
（1）不规范处方 ：
1-1：处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的；
1-2：医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的；
1-3：药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）；
1-4：新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的；
1-5：未使用药品规范名称开具处方的；
1-6：药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
1-7：用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
1-8：处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的；
1-9：开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的；
1-10：单张门急诊处方超过五种药品的；
1-11：无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的；
1-12：开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的；
1-13：医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的;
（2）用药不适宜处方：
2-1：适应证不适宜的；
2-2：遴选的药品不适宜的；
2-3：药品剂型或给药途径不适宜的；
2-4：用法、用量不适宜的；
2-5：联合用药不适宜的；
2-6：重复给药的；
2-7：有配伍禁忌或者不良相互作用的；
2-8：其它用药不适宜情况的。

点评表3  不合理基本药物处方统计表       
医疗机构名称:                           处方日期:                      统计人：       
        问题
代码        存在问题        处方数        医嘱单数
                        门诊        急诊       
不规范处方        1-1        处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的                       
        1-2        医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的                       
        1-3        药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）                       
        1-4        新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的                       
        1-5        未使用药品规范名称开具处方的                       
        1-6        药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的                       
        1-7        用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的                       
        1-8        处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的                       
        1-9        开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的                       
        1-10        单张门急诊处方超过五种药品的                       
        1-11        无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的                       
        1-12        开具麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的                       
        1-13        医师未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的                       
        小计1        A=        B=        C=
用药不适宜处方        2-1        适应症不适宜的                       
        2-2        遴选的药品不适宜的                       
        2-3        药品剂型或给药途径不适宜的                       
        2-4        用法、用量不适宜的                       
        2-5        联合用药不适宜的                       
        2-6        重复给药的                       
        2-7        有配伍禁忌或者不良相互作用的                       
        2-8        其它用药不适宜情况的                       
        小计2        D=        E=        F=
基本药物处方点评总数        G=        H=        I=
基本药物不规范处方比例（%）        J-        K=        L=
基本药物使用不适宜处方比例（%）        M=        N=        O=
注：                       
        A：门诊不规范基本药物处方数；        I：病区基本药物医嘱点评总数；        
        B：急诊不规范基本药物处方数；        J：门诊基本药物不规范处方百分率=A/G*100%       
        C：病区不规范基本药物医嘱数        K：急诊基本药物不规范处方百分率=B/H*100%       
        D：门诊不适宜基本药物处方数；        L：病区基本药物不规范医嘱百分率=C/I*100%       
        E：急诊不适宜基本药物处方数；        M：门诊基本药物不适宜处方百分率=D/G*100%       
        F：病区不适宜基本药物医嘱数；        N：急诊基本药物不适宜处方百分率=E/H*100%       
        G：门诊基本药物处方点评总数；        O：病区基本药物不适宜医嘱百分率=F/I*100%       
        H：急诊基本药物处方点评总数；               

参考资料
[1]        中华人民共和国卫生部. 国家基本药物目录（2009年版基层部分）[EB/OL].
http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 2506.htm.2009-8-18.
[2]        张先洲，宋金春.国家基本药物制度与国家基本药物目录介绍[J]. 中国医院药学杂志, 2009, 29 (23):2037-2039.
[3]        世界卫生组织.药物：基本药物[EB/OL]. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs325/zh/.
[4]        World Health Organization. WHO Model Lists of Essential Medicines[EB/OL].
http://www.who.int/medicines/pub ... cines/en/index.htm.
[5]        中共中央国务院. 中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见[EB/OL].
http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 9847.htm.2009-3-17.
[6]        卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部，等. 关于印发《关于建立国家基本药物制度的实施意见》的通知[EB/OL].
http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 2498.htm.2009-8-18.
[7]        卫生部，国家发展和改革委员会，工业和信息化部，等. 关于印发《国家基本药物目录管理办法（暂行）》的通知[EB/OL].
http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 2512.htm.2009-8-18.
[8]        于娣，马月丹，张抒，等.26省纳入基本药物管理的非基本药物目录分析[J].中国卫生经济,2012, 31(1):34-36.
[9]        卫生部. 卫生部关于印发2012年卫生工作要点的通知[EB/OL].
http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 54032.htm.2012-1-30
[10]        中华人民共和国卫生部. 关于印发《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》的通知[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 0/200908/42506.htm. 2009-8-18.



专项处方点评指南四
静脉输液处方点评指南
一、        概述
静脉输液是将一定量的无菌溶液或药液在大气压和液体静压原理的作用下由静脉输入体内的方法。目的是为纠正水、电解质和酸碱平衡失调；补充营养，供给能量；输入药物，治疗疾病；增加循环血量，维持血压。
常用输液包括晶体溶液、胶体溶液和静脉高营养液。其中晶体溶液的作用包括：（1）补充水分和热量，也常用作静脉给药的载体和稀释剂，如：5%葡萄糖注射液。（2）补充水分和电解质，维持体液容量和渗透压平衡，如：0.9%氯化钠注射液。（3）纠正酸中毒，维持酸碱平衡，如：5%碳酸氢钠注射液。（4）迅速提高血浆渗透压，回收组织水分进入血管内，消除水肿，用于利尿脱水；同时可降低颅内压，改善中枢神经系统的功能，如：20%甘露醇注射液。
胶体溶液有右旋糖酐、代血浆和血液制品。其作用包括：（1）提高血浆胶体渗透压，有扩充血容量，如：中分子右旋糖酐、代血浆。（2）降低血液粘稠度，改善微循环和防止血栓的形成，如：低分子右旋糖酐。（3）补充蛋白质和抗体，修复组织和增强机体免疫力，如白蛋白、血浆蛋白。
静脉高营养液主要用于供给患者热能，维持正氮平衡，补充各种维生素和矿物质。其主要成分由氨基酸、脂肪酸、维生素、矿物质、高浓度葡萄糖或右旋糖酐以及水分构成。如：复方氨基酸、脂肪乳剂等。
药物不良反应的发生率常随着联合用药的种类及数量的增加而增高。两种以上药物配伍时，药物的相互作用可使效应增强、减弱、丧失，甚至产生毒性反应。由于临床上普遍在输液中加入数种注射剂进行混合滴注，由此产生输液配伍问题。
2011年国家药品不良反应监测年度报告指出：2011年药品不良反应/事件的给药途径以静脉注射为主，占55.8%；2011年严重药品不良反应/事件的给药途径，静脉注射占73.4%。提示静脉注射给药途径风险较高，选择合理的给药剂型、给药途径是减少不良反应发生的重要方法。
为了提高治疗效果，减少不良反应，使患者得到更安全、有效的治疗，进行静脉输液类药物处方点评指南的制定。
二、        点评依据
1.        《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）
2.        《处方管理办法》（部长令 53 号）

三、        实施方案
1.        抽样标准：以“静脉注射”、“静脉滴注”或同等含义符号为标识，抽取门诊、急诊处方及病区医嘱；
2.        抽样日：每月1日-月末；
3.        抽样频率：1次/月；
4.        抽样方法：随机抽样或全样本抽样；
5.        点评方法：根据静脉输液处方点评的参照指标，点评所抽取的处方或医嘱。

四、        点评要点
静脉输液处方点评在处方规范性点评的基础上，对静脉输液按照以下点评标准进行专项点评。专项点评需要重点关注输液的必要性，是否存在滥用输液的问题；审核每组输液的配伍、溶媒剂量、输注浓度及输注速度等。此外，还要注意点评输液的安全性，如多组输液之间的顺序、多组输液之间的间隔输液是否合理等。
【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选药品不适宜的；
3.        药品给药途径不适宜的；
4.        用法用量不适宜的；
5.        注射剂溶媒不适宜的；
6.        液体或电解质输入量不适宜的；
7.        联合用药不适宜的；
8.        重复给药的；
9.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
10.        静脉用药缺乏必要性的；
11.        静脉用药的给药顺序不适宜的；
12.        多组用药未应用间隔液的；
13.        其它用药不适宜情况的。

【点评细则】
1.        适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        处方药品与临床诊断不符。
&#61656;        举例：
复方氨基酸（3AA）适应证为各种原因引起的肝性脑病、重症肝炎以及肝硬化、慢性活动性肝炎，亦可用于肝胆外科手术前后。严重肾功能不全者慎用。
复方氨基酸（9AA）适应证为用于急性和慢性肾功能不全患者的肠道外支持；大手术、外伤或脓毒血症引起的严重肾功能衰竭以及急性和慢性肾功能衰竭。氨基酸代谢紊乱、严重肝功能损害、心功能不全、水肿、低血钾、低血钠患者禁用。

【点评细则】
2.        遴选药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品适应证适宜，但特殊人群禁用的；
&#61550;        孕妇或哺乳期妇女；
&#61656;        妊娠期不宜使用氨基糖苷类、喹诺酮类、磺胺类、四环素类、氯霉素类、抗真菌药、抗结核药等。另外抗菌药物乳汁浓度大于母体血清浓度50%者有阿米卡星、氨苄西林、克林霉素、红霉素、氯霉素、庆大霉素、卡那霉素、异烟肼、链霉素、磺胺、四环素、妥布霉素，其中经乳汁排泄且能对婴儿产生损害的抗菌药物有四环素、磺胺、氯霉素、呋喃类、甲硝唑、喹诺酮类、红霉素、链霉素、卡那霉素，哺乳期妇女应避免使用。
&#61550;        儿童或婴幼儿；
&#61656;        举例：
盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液适应于泌尿生殖系感染、呼吸道感染、胃肠道感染等。但该药可致关节病变，因此禁用于18岁以下的小儿及青少年。
&#61550;        老年患者；
&#61550;        肝肾功能异常者；
&#61550;        有此类药物过敏史者。
&#61548;        患者有药物禁忌的疾病史；
&#61548;        处方药品与患者疾病轻重程度不符；
&#61548;        已做药敏试验的未根据药敏结果选药。

【点评细则】
3.        药品给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        未严格遵守说明书注明给药途径的。
&#61550;        未按照说明书要求选择静脉推注、静脉滴注等方法的；
&#61550;        禁止注射的。
&#61656;        举例：
①低分子量肝素钠注射液，给药方法为皮下注射和静脉注射，禁止肌肉注射，肌注可致局部血肿。
②凝血酶冻干粉，给药方法为用灭菌生理盐水溶解成每1mL中含50-200单位的溶液喷雾或用本品干粉喷洒于创面。或用生理盐水或温开水（不超37℃）溶解成每1mL中含10-100单位的溶液，口服或局部灌注，禁止注射。

【点评细则】
4.        用法用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        疗程过长或过短；
&#61548;        给药频次不合理；
&#61548;        用药剂量过大或不足；
&#61548;        不同适应证用法用量不适宜；
&#61548;        手术预防用药时机不适宜；
详见：专项处方点评指南六——《抗菌药物围手术期使用病历点评指南》。
&#61548;        特殊原因需要调整用量而未调整的。
&#61656;        举例：
①注射用头孢米诺钠，常用量成人为每天2g(效价)，分2次静脉注射或静脉滴注。小儿每次20mg(效价)/kg，每天3-4次静脉注射或静脉滴注。对于败血症、难治性或重症感染症，成人1日可增至6g(效价)，分3-4次给药。
②使用抗菌药时应结合t1/2和抗菌药后效应（Postantibiotic Effect，PAE），根据药物浓度>最小抑菌浓度（MIC）或最小杀菌浓度（MBC）的时间加上PAE的持续时间来确定给药间隔时间。如氨基糖苷类及喹诺酮类适合每日1次给药方案，而青霉素应每日2-4次多次给药。

【点评细则】
5.        注射剂溶媒不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        溶媒浓度不适宜；
&#61548;        溶媒选择不适宜，会造成药物变性、不稳定等理化反应的；
&#61550;        可引起药物pH的变化；
&#61550;        增溶剂浓度变化影响药物溶解度；
&#61550;        可引起盐析现象；
&#61550;        对渗透压的影响。
&#61548;        注射剂溶媒用量不适宜。
&#61550;        溶媒用量过大或过少，导致药物输注浓度不合理。
&#61656;        举例：
①注射用亚胺培南西司他丁钠，不可与含乳酸钠的输液或其他碱性药液相配伍。静脉滴注可选用等渗氯化钠注射液、5%-10%葡萄糖注射液作溶剂。
②穿琥宁注射液主要成分为脱水穿心莲内酯琥珀酸半酯单钾盐，若用低pH的葡萄糖注射液作载体则有可能游离析出，因此应尽量用近中性的氯化钠或注射用水溶解，再用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释。
③万古霉素说明书要求，每支万古霉素的小瓶中加入10ml注射用水溶解，再以至少100ml生理盐水或5%葡萄糖注射液稀释，静滴时间在60min以上。
④蔗糖铁注射液只能与0.9%氯化钠注射液混合使用，为保证输液的稳定，100mg蔗糖铁注射液最多稀释到100ml的0.9%氯化钠注射液中，不宜将药液配成更稀的溶液。

表1 注射液pH值
注射液名称        pH值        备注
0.9%氯化钠注射液        4.5～7.0       
葡萄糖注射液        3.2～6.5       
葡萄糖氯化钠注射液        3.5～5.5       
复方氯化钠注射液        4.5～7.5        含Ca2+、K+
乳酸钠林格注射液        6.0～7.5        含Ca2+、K+
碳酸氢钠注射液        7.5～8.5       
灭菌注射用水        5.0～7.0       

表2 常用溶媒配伍禁忌表
药品名称        5%GS        10%GS        5%GNS        0.9%NS        林格        乳酸钠林格
心血管系统
去乙酰毛花苷        ×        ×        ×        √        ±        ±
米力农        √        ±        ±        √        ±        ±
盐酸普罗帕酮        √        √        √        √        ±        ×
酒石酸美托洛尔        √        √        ±        √        √        ±
盐酸胺碘酮        √        ×        ×        ×        ×        ×
盐酸维拉帕米        √        √        √        √        √        ±
重酒石酸去甲肾上腺素        √        ±        √        ×        ±        ±
重酒石酸间羟胺        √        √        √        ±        ×        ×
盐酸尼卡地平        √        ±        ±        √        √        ±
盐酸拉贝洛尔        √        √        ±        √        √        ±
硝普钠        √        ±        ×        ×        ×        ±
双嘧达莫        √        √        ×        ×        ×        ×
盐酸地尔硫卓        √        √        √        √        ±        ±
前列地尔        √        ±        ±        √        ±        ±
神经系统
地西泮        √        √        ±        √        ×        ±
丙戊酸钠        √        √        √        √        ±        ±
尼可刹米        √        √        √        √        ±        ±
依达拉奉        ×        ×        ×        √        ±        ±
注：
1. GS，葡萄糖注射液；NS，氯化钠注射液；GNS，葡萄糖氯化钠注射液；
2. √，可配伍；×，不可配伍；±，不确定。

【点评细则】
6.        液体或电解质输入量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        液体的总摄取量和总排泄量不平衡。
&#61656;        注：输液量计算公式
                                             欠缺量×安全系数(0.2-1.0)

输液  =  维持输液  +  补充输液  +  欠缺量输液
                        生理上的      对异常丢失     对到输液开始
必要量补充       的补充      的缺少量的补充

            
                       维持输液剂平时   适应丢失体液    适应欠缺量的
                         尿量+500mL      的输液剂         输液剂

表3 人体正常需要量与不同维持补液电解质含量
项目        水（mL）        Na+(mmol/L)        K+(mmol/L)        热量(kcal)
60kg成人生理需要量        210-2400        80-120        40        1200
复方电解质葡萄糖注射液        2000        100        40        800
5%葡萄糖氯化钠溶液        2000        308        /        /
10%葡萄糖溶液        2000        /        /        /
表4 平均一天的水分、电解质的摄取与排泄量
名称        摄取        排泄
        饮食        代谢水        合计        尿        不觉蒸发排泄        大便        合计
水分(mL)        2200        300        2500        1500        800        20        /
NaCl(mmol)        60-150        /        60-50        60-15
        /        /        60-150
K+(mmol)        60        /        60        60        /        /        60


【点评细则】
7.        联合用药不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        产生拮抗作用的药物联合输注；
&#61548;        同类药物联用输注后加重药物不良反应的，如：头孢唑啉钠与阿米卡星联用增加对肾功能的损害；
&#61548;        同类药物联用输注后减弱药物治疗作用的；
&#61548;        不需联合用药而采用联合输注的情况。
&#61656;        举例：头孢曲松与阿莫西林克拉维酸钾联用。阿莫西林与头孢曲松的杀菌作用相似，都是通过抑制细菌细胞壁的合成来达到杀菌的目的，且两者抗茵谱大概相同，联合应用没有协同的抗菌作用，易引起细菌的突变，增加耐药菌株。

【点评细则】
8.        重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        同时开具不同商品名的同一药品或成分类似药品；
&#61548;        相同药品不同剂型或复方制剂含相同药物成分；
&#61548;        同一类药物，药理作用相同的药物重复使用。
&#61656;        举例：复方麝香联合醒脑静应用。两药均含人工麝香，同时具有开窍醒脑、清热解毒之功效，属于重复用药。

【点评细则】
9.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        两种药物同时输注时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
&#61548;        功能不同的两种药物联合输注后副作用或毒性增强，引起严重不良反应；
&#61548;        功能不同的两种药物联合输注后治疗作用过度增强，超出机体承受能力，引起不良反应；
&#61548;        联合输注可产生拮抗作用的药物，或联用后药效或浓度降低。
表5 常见抗菌药物注射液的配伍禁忌
配伍药物        配伍药物        结果
阿莫西林-克拉维酸        长春西汀        产生沉淀
        庆大霉素        产生沉淀
头孢曲松        万古霉素        产生沉淀
        喹诺酮        产生沉淀
美洛西林        地塞米松        絮状混浊
        维生素B6        絮状混浊
        氨基糖苷类        絮状混浊
头孢哌酮钠        维生素B6        白色沉淀
        盐酸氨溴索        白色混浊
        氧氟沙星        白色混浊
头孢拉定        环
沙星        白色沉淀
        含
的复方乳酸钠        产生沉淀
头孢唑肟        维生素B6        白色混浊
头孢他啶        氟康唑注射液        立即沉淀
万古霉素        氨茶碱        产生沉淀
磷霉素        含镁、钙的溶液        产生沉淀
加替沙星        甲泼尼龙        白色絮状混浊
甲硝唑        呋塞米        产生沉淀
更昔洛韦        酚磺乙胺        白色混浊


【点评细则】
10.        静脉用药缺乏必要性的（门急诊处方不点评此项目）；
【点评要点】
&#61548;        能口服治疗的采用输液治疗；
&#61656;        举例：上呼吸道感染年轻患者首次就诊，弃用左氧氟沙星片口服治疗，直接应用左氧氟沙星注射液治疗。
&#61548;        无适应证输液。
&#61656;        举例：鼻出血，无明确感染指征，则选用抗菌药物输液。

【点评细则】
11.        静脉用药的给药顺序不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        有些药物影响肝药酶活性，不宜放在其它药物前面应用；
&#61656;        举例：临床采用紫杉醇+顺铂方案治疗晚期非小细胞肺癌，因紫杉醇为细胞色素P450（CYP）同工酶CYP2C8和CYP3A4代谢，而顺铂会影响CYP酶系，两药联合使用时，如先用顺铂，顺铂会延缓紫杉醇的排泄，从而加重骨髓抑制。因此，应先输注紫杉醇，后输注顺铂。
&#61548;        对组织刺激性较强的药物未先用。
&#61656;        举例：长春瑞滨和顺铂合用时，长处瑞滨血管刺激性强，宜先给药。因为治疗开始时静脉未损伤，结构稳定性好，药液渗漏机会少，药物对静脉引起的不良反应较小。

【点评细则】
12.        多组用药未应用间隔液的；
【点评要点】
&#61548;        有配伍禁忌或不良相互作用的输液之间未应用空载输液冲管；
&#61656;        举例：输注头孢他啶注射液结束后立即输注氟康唑注射液，在输液管道中，两药混合会产生沉淀。应该在处方这两组输液的同时，开具100ml的0.9%氯化钠注射液，在两组药物输注中间输注空载0.9%氯化钠注射液冲管至少15分钟。
&#61548;        中、西注射液连续输注。
&#61656;        举例：药用成分不单一的中药注射液与西药注射液之间需要应用0.9%氯化钠注射液冲管。

【点评细则】
13.        其它用药不适宜情况的。
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

五、工作表格
点评表1：静脉输液类药物不合理医嘱专项点评表
点评表2：静脉输液类药物不合理处方专项统计表
点评表3：静脉输液类药物用药基本信息统计表

点评表1 静脉输液类药物不合理医嘱专项点评表

医疗机构名称：        　病历号：                编号：
1        基本
情况        患者年龄：        体重：        性别: □男  □ 女        过敏史：
                临床诊断：
2        用药
情况        通用名        给药途径        单次剂量        溶媒        溶媒剂量        给药频率        起止时间
                                                                
                                                               
                药品种类  种，其中抗菌药物  种，中药注射剂  种，激素  种，血液制品  种
3        医嘱点评结果        □  不规范           □  不适宜  
                不适宜类别        □ 适应证不适宜的；
□ 遴选的药品不适宜的；
□ 药品给药途径不适宜的；
□ 用法、用量不适宜的；
□ 注射剂溶媒不适宜的；
□ 液体或电解质输入量不适宜的；
□ 联合用药不适宜的；
□ 重复给药的；
□ 有配伍禁忌或者不良相互作用的；
□ 静脉用药缺乏必要性的；
□ 静脉用药的给药顺序不适宜的；
□ 多组用药未应用间隔液的；
□ 其它(请注明)            。
        问题
描述       
4        备注       
点评人：        医嘱医师：         填表时间：     年   月  日
点评表2  静脉输液类药物不合理处方专项统计表

医疗机构名称:                     处方日期:201  年   月                       统计人：
序号                问题代码        存在问题        门诊
处方数        急诊
处方数        医嘱单数        总计
1        用药
不适宜
处方        1-1        适应证不适宜的；                               
2                1-2        遴选的药品不适宜的；                               
3                1-3        药品给药途径不适宜的；                               
4                1-4        用法、用量不适宜的；                               
5                1-5        注射剂溶媒不适宜的；                               
6                1-6        液体或电解质输入量不适宜的；                               
7                1-7        联合用药不适宜的；                               
8                1-8        重复给药的；                               
9                1-9        有配伍禁忌或者不良相互作用的；                               
10                1-10        静脉用药缺乏必要性的；                               
11                1-11        静脉用药的给药顺序不适宜的；                               
12                1-12        多组用药未应用间隔液的；                               
13                1-13        其它用药不适宜情况的。                               
不合理数（张）                               
点评数（张）                               
不合理比例(%)                               
静脉输液类处方总数（张）                               
处方总数（张）                               
静脉输液类处方比例（%）                               

点评表3  静脉输液类药物用药基本信息统计表
医疗机构名称：        统计日期：        统计人：
点评日期：      年   月   日 至       年   月   日
序号        部门        点评处方数        点评处方数(张)
                        麻醉药及其辅助药物        抗微生物药物        血液制品        中药注射剂        激素类        其他药物
1        门诊                                                       
2        急诊                                                       
3        病区                                                       
汇总                                                       
比例/%                                                       





参考资料
[1]        赵志刚，高海春，王爱国.注射剂的临床安全与合理应用[M],化学工业出版社,2008年10月,第一版.
[2]        赵汉臣，曲国君，王希海，等.注射药物应用手册[M],人民卫生出版社,2003年6月,第一版.
[3]        葛平，吕绳凯，徐蓉.介绍2000年美国NCCLS所建议的药敏试验药物选择规则,临床检验杂志[J], 2000,18(4):252-255.
[4]        陈燕华.不合理输液处方分析[J].医药导报,2010,29(7):953-955.
[5]        翟晓波，晏马成.输液配伍处方审核的实践及启示[J]. 中国药师, 2002,5(12):727.
[6]        段利生. 输液处方审核模式的创建[J].卫生行政管理，2010,2(1):111-112.
[7]        梁远娣，张晓霞，赵引棉,等．静脉输液溶液毫升数与滴数换算关系再探[J]．护理学杂志,2004,19(3):46-47.
[8]        肖勋立. 临床静脉输液治疗中常见不合理现象分析[J].中外健康文摘,2010,19.
[9]        钱南萍，魏润新，许静.临床药师对肿瘤科药物治疗的药学监护[J].中国药房,2011,22(10):954.




专项处方点评指南五
静脉用药集中调配医嘱点评指南
一、概述
静脉用药集中调配，是指医疗机构药学部门根据医师处方或用药医嘱，经药师进行适宜性审核，由药学专业技术人员或护理人员按照无菌操作要求，在洁净环境下对静脉用药物进行加药混合调配，使其成为可供临床直接静脉输注使用的成品输液操作过程。静脉用药集中调配是药品调剂的一部分。
静脉药物配置中心（英语为pharmacy intravenous admixture services，PIVAS为其缩写），是根据国际标准建立的集临床药学与科研为一体的医疗机构。它是在符合GMP标准、依据药物特性设计的操作环境下，由受过培训的药学技术人员，严格按照操作程序，进行包括全静脉营养液、细胞毒性药物和抗生素等静脉用药的配置，为临床药物治疗与合理用药服务。
静脉用药调配中心（室）工作流程为：临床医师开具静脉输液治疗处方或用药医嘱→用药医嘱信息传递→药师审核→打印标签→贴签摆药→核对→混合调配→输液成品核对→输液成品包装→分病区放置于密闭容器中、加锁或封条→由工人送至病区→病区药疗护士开锁（或开封）核对签收→给患者用药前护士应当再次与病历用药医嘱核对→给患者静脉输注用药。
目前，国外配置服务已经从部分配置，发展到全面配置，有严格的制度和管理措施。1990年起，美国FDA明确了药师在静脉配置中的地位，规定在配置工作中遵循GMP和安全包装。1992年美国药典委员会提出了静脉无菌药物配置的指南草案。2004年《美国药典》第797章阐述了有关无菌配置的标准和操作流程。
我国静脉集中调配的相关规范也在不断完善，2002年1月21日我国卫生部和国家中医药管理局颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》（卫医发［2002］24号文件）第二十八条规定，医疗机构要根据临床需要逐步建立全肠道外营养和肿瘤化疗药物等静脉液体配制中心（室），实行集中配制和供应，明确鼓励医院发展静脉药物的集中配置服务。在2007年8月颁布的《静脉用药调配质量管理规范》（试行）和2010年4月我国卫生部组织制订并下发《静脉用药集中调配质量管理规范》的通知中提出，加强医疗机构药事管理，规范临床静脉用药集中调配，提高静脉用药质量，促进静脉用药合理使用，保障静脉用药安全。要求医师应按照《处方管理办法》有关规定，依据对患者的诊断或治疗需要，遵循安全、有效、经济的合理用药原则，开具处方或用药医嘱，其信息应当完整、清晰。病区按规定时间将患者次日需要静脉输液的长期医嘱传送至静脉用药调配中心（室）。临时静脉用药医嘱调配模式由各医疗机构按实际情况自行规定。药师应按《处方管理办法》有关规定和静脉用药调配操作规程，审核用药医嘱所列静脉用药混合配伍的合理性、相容性和稳定性，确认其正确性、合理性与完整性。主要包括以下内容：
1.        确认药品品种、规格、给药途径、用法、用量的正确性与适宜性，防止重复给药。
2.        确认静脉药物配伍的适宜性，分析药物的相容性与稳定性。
3.        确认选用溶媒的适宜性。
4.        确认静脉用药与包装材料的适宜性。
5.        确认药物皮试结果和药物严重或者特殊不良反应等重要信息。
6.        需与医师进一步核实的任何疑点或未确定的内容。
对用药医嘱存在错误的，应当及时与医嘱医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等特殊用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的医嘱应当拒绝调配。
为医疗机构的药学人员做好静脉用药集中调配医嘱点评工作提供标准化的方法，引导点评流程及判断标准的一致性，特制定静脉用药集中调配医嘱点评方法。

二、点评依据
1.        《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）
2.        《静脉用药集中调配质量管理规范》（卫医政发[2010]62号）

三、PIVAS医嘱点评的实施方案
4.        抽样标准：由PIVAS系统提取的需要进行静脉配置的单人单组次医嘱为一张；
5.        抽样日：每月1日-月末；
6.        抽样频率：1次/月；
7.        抽样方法：全样本抽样或随机抽样；
8.        点评方法：根据PIVAS医嘱点评的参照指标，点评所抽取的静脉配置医嘱，按《PIVAS不合理医嘱点评工作表》要求内容填写，并汇总填写《PIVAS不合理医嘱统计表》和《PIVAS医嘱用药基本信息统计表》。

四、点评要点
【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选药品不适宜的；
3.        用法、用量不适宜的；
4.        药品给药途径不适宜的；
5.        联合用药不适宜的；
6.        重复给药的；
7.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
8.        溶媒不适宜的；
9.        静脉用药的包装材料不适宜的；
10.        因病情需要的超剂量等特殊用药，医师未再次签名确认的；
11.        全静脉营养液不合理的；
12.        其它用药不适宜情况的。
【点评细则】
1.        适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        .临床诊断与所选用药品不相符；
参照“不合理处方点评指南”

【点评细则】
2.        遴选药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        患者有使用某类药物的指征，但选用的药物相对于老年、儿童、孕妇等特殊人群，以及肝、肾功能不全的某些患者，存有潜在的不良反应或安全隐患等情况。
&#61656;        如：需肠外营养支持，但低钾血症、水潴留、低渗性脱水、代谢紊乱、酸中毒等情况患者，禁用长链脂肪乳、中/长链脂肪乳、橄榄油/大豆油混合脂肪乳。

【点评细则】
3.        用法、用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        除有国家(或专业学/协会)发布的治疗指南等诊疗规范为依据的，开具的药品剂量与药品说明书规定不符。
&#61550;        疗程过长或过短；
&#61550;        给药频次不合理；
药物的给药频次应根据药物的消除速率、病情需要而定。对半衰期短的药物，给药次数相应增加；对于消除慢、毒性大的药物，应规定每日的用量和疗程。患者肝、肾功能减低时，应适当减少给药次数，以防止蓄积中毒。
&#61656;        举例：
克林霉素磷酸酯1.8g+葡萄糖溶液500mL，静脉滴注，每日1次。解析：克林霉素为时间依赖性抗菌药，应改为克林霉素磷酸酯0.6g+生理盐水100mL静脉滴注，Q8h。
&#61550;        用药剂量过大或不足；
&#61656;        举例：
左氧氟沙星0.2g，Qd。左氧氟沙星给药剂量不足，极易产生耐药性。按说明书要求，成人每日0.4g，分两次静滴，或者依据循证医学证据，氟喹诺酮类药物为浓度依赖型抗菌药物，可将1日剂量1次给予，抗菌效果更好，并避免产生耐药性。
&#61550;        不同适应证用法用量不适宜；
&#61550;        特殊原因需要调整用量而未调整用量的。
&#61656;        举例：
头孢他啶说明书要求65岁以上老年患者剂量可减至成人常用量(成人1日4-6g，分2-3次静脉滴注)的l/2-2/3，一日最高剂量不超过3g。

【点评细则】
4.        药品给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        不能采用静脉输注的药物进行静脉集中配置的。
&#61656;        举例：
腺苷钴胺，是维生素B12的活性辅酶形式之一。静脉注射容易引起过敏性休克等不良反应，应肌内注射给药。

【点评细则】
5.        联合用药不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        联合使用可产生拮抗作用的药物，或联用后药效降低，如：维他利匹特含维生素K1，与香豆素类抗凝药合用，作用相互抵消；
&#61548;        联用后加重药物不良反应的，如：依替米星和头孢呋辛联合使用增加对肾功能的不良反应；
&#61548;        联合使用功效相似的药物。

【点评细则】
6.        重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        相同药品不同剂型或复方制剂含相同药物成分；
&#61548;        同时开具不同商品名的同一药品或成分类似药品；
&#61548;        药理作用相同的药物重复使用。
&#61656;        举例：
患者同时使用制酸剂质子泵抑制剂和G1受体阻滞剂，导致重复给药。质子泵抑制剂和G1受体拮抗剂都是抑制胃酸分泌的有效药物，前者的作用更强，理论上它抑制胃酸分泌的最后环节质子泵H-K-ATP酶，因而不须和其他抑酸药物伍用，不然会造成制酸过度。

【点评细则】
7.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        是指两种或两种以上药物混合在一起，发生不利于质量或治疗的变化则称为配伍禁忌。分为：物理性、化学性和药理性3类。物理性配伍禁忌是指药物配伍是发生物理性状变化，如某些药物混合时可形成低共溶混合物，破坏外观性状，造成使用困难。化学性配伍禁忌是指配伍过程中发生了化学变化，如酸碱反应、沉淀反应、氧化还原反应、络合反应、水解反应，使药物分解失效。药理学配伍禁忌是指配伍后发生的药效变化，增加毒性等。
&#61656;        举例：
①呋塞米、依他尼酸、布美他尼等强利尿药和卡莫司汀等抗肿瘤药以及糖肽类和氨基糖苷类抗菌药等与头孢曲松合用有增加肾毒性的可能。头孢曲松中含有碳酸钠，因此与含钙溶液如复方氯化钠注射液有配伍禁忌。
②注射用三磷酸腺苷辅酶胰岛素用复方氯化钠注射液稀释，二者混合后因pH原因，溶液呈现配伍禁忌。按药品说明书要求应选用5％葡萄糖注射液500mL溶解后滴注。
③维生素C+维生素K1+10％氯化钾注射液+0.9%氯化钠。从药理作用分析，维生素C可增加毛细血管致密性，加速血液凝固，刺激造血功能；维生素K1可用于合成凝血因子，二者具有协同作用。从理化性质分析，维生素C具有强还原性，与维生素K1配伍后可发生氧化还原反应，导致维生素K1药效下降，因此二者不能配伍使用。
&#61656;        参见附件“PIVAS常见的静脉用药配伍禁忌”。

【点评细则】
8.        溶媒不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        是指医嘱选择的溶媒种类及用量与说明书不符；
&#61548;        说明书明确提示或说明书有最高浓度、输注时间的限制，对药物的载体量有一定要求，而医嘱与之不符。
&#61656;        举例：
①多烯磷脂酰胆碱注射液严禁用氯化钠等含电解质溶液稀释，只能用不含电解质的葡萄糖溶液稀释。
②依托泊苷注射液用氯化钠稀释后浓度不超过0.25mg/mL,且输注时间应≥30min。
③奥美拉唑为强碱性（pH＞10）药物，在pH＜9的环境中极易分解，多出现变色现象，故此类药物的溶媒只限用生理盐水，且溶媒量不宜过大。临床上常用葡萄糖注射液（pH3.12-5.15）或大于100mL的溶媒滴注，易使其稳定性降低。
④阿奇霉素注射液说明书中要求本品使用浓度不超过2mg/mL，否则将出现注射部位的局部反应。

【点评细则】
9.        静脉用药的包装材料不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        未根据药品的性质选择配置和包装静脉用药容器，如：发生吸附作用、添加剂浸出、降解产物及透气透湿等。
&#61550;        目前，国内外应用于医药行业的塑料主要有聚乙烯(PE)、聚氯乙烯(PVC)、聚丙烯(PP)、聚碳酸酯(PC)等。
&#61656;        举例：
①紫杉醇、替尼泊苷等只能用玻璃瓶等非PVC容器，并用专用输液器进行输注。
②硝酸甘油存放于PVC袋内，4h后药物浓度下降到初始浓度的90%以下。
③环孢素用PVC输液管24h损失40%-50%。用PE或PB输液器无损失。
④尿激酶加入5%葡萄糖注射液PVC袋中，贮存于2-30min内其浓度减少15%-20%，而用PP袋和玻璃瓶贮存，在24h内浓度保持不变。

【点评细则】
10.        因病情需要的超剂量等特殊用药，医师未再次签名确认的；
【点评要点】
&#61548;        因病情的特殊性给药剂量超出说明书的，需医师双签字确认。属于超说明书用药的情况参照“专项处方点评指南十一：超说明书用药处方点评指南”。
&#61656;        举例：
肠外营养液中K+＜50mmol/L，钾离子浓度过高可导致心脏和呼吸肌功能的严重损害。但低血钾患者需在肠外营养液中适量增加钾离子，当超出规定限量时，需医师双签字确认。

【点评细则】
11.        全静脉营养液不合理的；
【点评要点】
&#61548;        全静脉营养液能量提供不合理；
&#61656;        举例：
正常成年人非蛋白质热量与氮量的比例一般应保持在（100-150）：1。另外，不同疾病对氨基酸的需求不同，如创伤状态下谷氨酰胺需求量增加，肝病则应增加支链氨基酸，肾功能不全则以提供必需氨基酸为主。
&#61548;        全静脉营养液各成分浓度不合理。
&#61656;        举例：
配置的全静脉营养液（TPN）中电解质及个成分的用量及浓度有一定要求，详见下表。
表1 美国肠内外营养协会颁布的正常成年人电解质及微量元素摄入量
电解质        肠外给予量        微量元素        肠外给予量
钠        1-2mmol/kg        铬        10-15μg
钾        1-2mmol/kg        铜        0.3-0.5mg
氯        满足维持酸碱平衡的量        锰        60-100μg
钙        5-7.5μmol/kg        硒        20-60μg
镁        4-10μmol/kg        锌        2.5-5 mg
磷        20-40μmol/kg               

表2不含脂肪乳的肠外营养液各成分浓度表
成分        浓度范围（mmol/L）        每1000ml液体（葡萄糖和氨基酸混合液）
钾离子        0-45        15%Kcl 0-22ml
钠离子        0-150        10%Nacl 0-88ml
有机磷        0-15        甘油磷酸钠 0-15ml
钙离子        0-5        10%葡萄糖酸钙 0-21ml
镁离子        0-5        25%硫酸镁 0-2.4ml

表3 “全合一”肠外营养液（含脂肪乳剂）各成分浓度表
成分        浓度范围        每1000ml
体（葡萄糖、脂肪乳、氨基酸混合液）
葡萄糖        0-23%        不超过230g
有机磷        0-15mmol/L        甘油磷酸钠 0-15ml
一价阳离子
（包括钾、钠离子）        0-150mmol/L其中钾不超过45mmol/L        单加：15%KCl 0-22ml
10%NaCl 0-88ml
                可选组合：15%KCl 1支+10%NaCl0-7.5支，
15%KCl 2支+10%NaCl 0-6.5支
二价阳离子
（包括钙、镁离子）        0-5mmol/L        10%葡萄糖酸钙0-21ml
25%硫酸镁0-2.4ml
注：含脂肪乳的TPN的最终体积宜在1500ml以上。

【点评细则】
12.        其它用药不适宜情况的。
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

五、工作表格
点评表1：PIVAS不合理医嘱点评工作表
点评表2：PIVAS不合理医嘱统计表

点评表1 PIVAS不合理医嘱点评工作表
医疗机构名称：        填表日期：        统计人：
序号        医嘱日期        ID号        药品        规格        溶媒        溶媒剂量        给药途径        给药剂量        给药
频次        住院
科室        医嘱下达医生        存在问题
（代码）        是否干预（0/1）        干预是否成功（0/1）
1        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
2        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
3        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
4        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
5        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　                　        　        　
………………
99        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
100        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　


点评表2 PIVAS不合理医嘱统计表
医疗机构名称:         统计人：
序号                问题代码        存在问题        医嘱单
1        用药不适宜医嘱单        1-1        适应证不适宜的；        　
2                1-2        遴选药品不适宜的；       
3                1-3        用法用量不适宜的；        　
4                1-4        药品给药途径不适宜的；        　
5                1-5        联合用药不适宜的；       
6                1-6        重复给药的；        　
7                1-7        有配伍禁忌或者不良相互作用的；        　
8                1-8        溶媒不适宜的；       
9                1-9        静脉用药的包装材料不适宜的；       
10                1-10        因病情需要的超剂量等特殊用药，医师未再次签名确认的；       
11                1-11        全静脉营养液不合理的；       
12                1-12        其它用药不适宜情况的。       
不合理医嘱频次总计        　       
点评医嘱组数                
不合理医嘱组数                
不合理比例(%)                
干预数        　       
干预成功数        　       
干预成功比例(%)        　       

六、附件--- PIVAS常见的静脉用药配伍禁忌
PIVAS常见的静脉用药配伍禁忌
药物A        药物B        配伍禁忌的原因
维生素C注射液        维生素K1注射液
维生素K3注射液        维生素C具有强还原性，与醌类化合物如维生素K1、K3 混合后可发生氧化还原反应而致维生素K1、K3 疗效降低。
        胰岛素注射液        维生素C在体内脱氢，可形成可逆的氧化还原系统，使胰岛素失活，可导致血糖升高。
        肌苷注射液        肌苷注射液为碱性物质，与酸性物质维生素C等直接混合易产生变色、浑浊、疗效降低。
        三磷酸腺苷二钠注射液        三磷酸腺苷二钠注射液在pH 8-11的溶液中稳定，维生素C为酸性溶液，两者配伍会因酸碱反应产生沉淀。
        碱性药物（如氨茶碱、碳酸氢钠、谷氨酸钠）        说明书提示
        核黄素       
        铜、铁离子（微量）溶液       
肌苷注射液        维生素B6注射液        维生素B6 注射液pH 2.5-4.0，肌苷注射液的pH 8.5-9.5，两者混合静脉滴注可引起效价降低。
        胰岛素注射液        两者合用由于pH不同，可引起效价降低。
        盐酸氨溴索注射液        肌苷注射液的pH 8.5-9.5，盐酸氨溴索注射液不能与pH大于6.3的溶液混合，否则会产生沉淀。
甘露醇注射液        地塞米松磷酸钠注射液        甘露醇是浓度为20%的过饱和溶液，与地塞米松磷酸钠混合使用时，可能会析出甘露醇结晶。
        氯化钾注射液        甘露醇与氯化钾等电解质混合，会由于盐析作用而引起甘露醇结晶，静脉滴注时可能引起小血管栓塞，故两者不可合用。
注射用二丁酰环磷腺苷钙        胞磷胆碱注射液        胞磷胆碱注射液、地塞米松磷酸钠注射液含有磷酸根，两者合用易与二丁酰环磷腺苷钙中的钙离子生成不溶性螯合物，造成血管栓塞。
        地塞米松磷酸钠
注射液       
葡萄糖酸钙
注射液        胞磷胆碱注射液        胞磷胆碱注射液、地塞米松磷酸钠注射液含有磷酸根，与钙离子合用会产生磷酸钙沉淀。
        地塞米松磷酸钠
注射液       
        硫酸镁注射液        硫酸镁与葡萄糖酸钙属于生理拮抗。
多烯磷脂酰胆碱
注射液        含电解质的输液        说明书提示
注射用
水溶性维生素        含电解质的输液        说明书提示
酚磺乙胺注射液        氨基己酸注射液        说明书提示


参考资料
[1]        刘皈阳，孙艳. 临床静脉用药集中调配技术[M]. 人民军医出版社,2011.
[2]        梁铭会，俞汝龙.药品注射剂手册 [M].第14版.北京大学医学出版社，2008.
[3]        吴永佩，焦雅辉. 临床静脉用药调配与使用指南[M]. 北京:人民卫生出版社,2010.
[4]        刘新春，徐恒，马亚兵.建立医院静脉药物配置中心的意义及其进展.中国药业[J], 2005,14(12):23-25.
[5]        龙丽琼.静脉用药集中调配的研究进展.现代医学[J],2012,40(1):121-124.
[6]        陈凯霞，吴文宏.药师审方在静脉调配中心的重要作用,中国中医药咨讯[J],2011,3(15):345.  
[7]        陈志东.以静脉药物配置中心为平台的合理用药及存在问题,上海医药[J], 2010,31(10):440-442.
[8]        沈惠琴，周晗瑛.静脉配置药物不合理用药情况分析, 中国现代应用药学[J], 2007,24(2):156-158.
[9]        赵嘉红，梁燕芳.静脉配置药物不合理用药医嘱调查与分析,海峡药学[J], 2007,19(11):112-114.



专项处方点评指南六
抗菌药物围手术期用药处方点评指南
一、 概述
近年来，抗菌药物在预防细菌感染、治疗感染性疾病、降低病死率方面发挥着越来越重要的作用，然而在抗菌药物临床应用范围不断扩增的同时，细菌对药物的耐药性及药物临床应用的安全性问题日益突出，已成为社会广泛关注的话题。
1.        外科手术预防性应用抗菌药物的目的及意义
抗菌药物在外科领域预防性应用是指给予择期手术的病人预防性使用某种抗菌药物，此病人不应有潜在的炎症或感染，预防性用药的主要目的是抑制细菌对手术野的污染或感染。换言之，是适时的抑制初次接种的微生物定植、繁殖和扩散，降低术后感染并发症。临床对照试验已证实，预防性应用抗菌药物可降低术后感染的发生，因而可减少发病率、住院时间、抗菌药物的使用，并可减少脓毒血症的死亡率。
2.        抗菌药物合理使用相关政策
为促进抗菌药物的合理使用，自2004年起，卫生部先后颁发了《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）、《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）、《卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2011〕56号）、《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）、《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）等法规文件，其中都涉及到围手术期预防用药的问题。
3．围手术期抗菌药物的使用
目前，随着外科学的不断发展，手术已成为疾病治疗的主要策略之一，对于部分手术，未预防性使用或未正确预防性使用抗菌药物可引起术后感染，而过度使用抗菌药物则可造成医疗资源的浪费，促进细菌耐药性的产生。因此，在围手术期，正确、合理地预防性应用抗菌药物，减少手术部位感染，具有重要作用。现就围手术期使用抗菌药物相关内容介绍如下：
（1）围手术期与手术部位感染的定义
围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。
手术部位感染（surgical site infection，SSI）是指围手术期（个别情况在围手术期以后）发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，如切口感染、脑脓肿、腹膜炎等。SSI约占全部医院感染的15%，占外科患者医院感染的35%~40%，其概念比“伤口感染”宽（SSI包含手术曾经涉及到的器官和腔隙的感染），但较“手术后感染”窄（SSI不包括发生于手术后不同时期、与手术操作无直接关系的感染，如肺炎、尿路感染等）。
（2）手术切口分类
目前普遍采用的分类方法，是根据中华医学会外科学分会的分类方法，将手术切口分为4类，具体内容见表1。
表1 中华医学会外科学分会手术切口分类规定
切口级别        污染程度        切口分类标准        切口等级描述
Ⅰ类        清洁切口        手术未进入炎症区，未进入呼吸道、消化道及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者        手术野无污染；手术切口无炎症；患者没有进行气道、食道和/或尿道插管；患者没有意识障碍
Ⅱ类        清洁-污染切口        手术进入呼吸道、消化道或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术        上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道或经以上器官的手术；患者进行气道、食道和/或尿道插管；患者病情稳定；行胆囊、阴道、阑尾、耳鼻手术的患者
Ⅲ类        污染切口        新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如紧急开胸心脏按压）者        开放、新鲜且不干净的伤口；前次手术后感染的切口；手术中需采取消毒措施（心内按摩除外）的切口
Ⅳ类        严重污染-感染        有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的切口        严重的外伤，手术切口有炎症、组织坏死，或有内脏引流管
（3）预防性应用抗菌药物的适应证
一般的I类（清洁）切口手术，如头、颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素。仅在下列情况时可考虑预防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、人工血管移植术、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）病人有感染高危因素，如高龄（>70岁）、糖尿病、或免疫缺陷者等高危人群。
II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术是预防性应用抗菌药物的主要适应证。
已有严重污染的多数III类（污染）切口及IV类（严重污染-感染）切口手术(如陈旧开放创伤、消化道穿孔等)，以及术前已存在细菌性感染，例如化脓性腹膜炎、气性坏疽截肢术等，应根据需要在手术前后应用抗菌药物，属于抗菌药物治疗的范畴，不属于预防用药范畴。
（4）手术部位感染的细菌学特点
SSI最常见的病原菌是葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次是肠道杆菌科细菌（大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等）。病原菌可以是内源性或外源性的，但以内源性为主，即来自患者本身的皮肤、黏膜及空腔脏器内的细菌。其中，皮肤携带的致病菌大多为革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。在胃肠道、胆道、泌尿道、女性生殖道切开手术中，SSI典型的致病菌为革兰阴性肠道杆菌，同时，在结直肠和阴道，还存有厌氧菌（主要为脆弱类杆菌），它们是这些部位器官/腔隙感染的主要病原菌。在任何部位，手术切口感染大多由葡萄球菌引起。
（5）预防用抗菌药物的选择
选择抗菌药物时应根据手术的常见病原菌、切口类别以及患者有无易感因素等情况综合考虑。原则上应选择相对广谱、效果肯定（杀菌剂而非抑菌剂）、安全、价格相对低廉的抗菌药物，如：头孢菌素等。
对于各类手术，预防用抗菌药物选择如下：
① 心血管、头颈、胸腹壁、四肢软组织手术和骨科手术，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首选第一代头孢菌素，如：头孢唑啉、头孢拉定。
② 进入腹腔、盆腔空腔脏器的手术，主要感染病原菌是革兰阴性杆菌，大多使用第二代头孢菌素，如：头孢呋辛等。对于复杂、易引起感染的大手术则可用第三代头孢菌素，如：头孢曲松、头孢噻肟等。
③ 下消化道手术、涉及阴道的妇产科手术及经口咽部黏膜的头颈部手术，多有厌氧菌污染，用药时应覆盖厌氧菌，一般为：在第二、三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑。
④ 肝、胆系统手术，可选用能在肝、胆组织和胆汁中形成较高浓度的头孢曲松、头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林等。
预防用抗菌药物选择的注意要点如下：
① 患者对青霉素过敏不宜使用头孢菌素时，针对葡萄球菌、链球菌可用克林霉素，针对革兰阴性杆菌可用氨曲南，大多二者联合应用。
② 氨基糖苷类抗生素具有耳、肾毒性，不是理想的预防药物。但因其价廉易得，在我国耐药情况不严重的基层医院，在密切监控防止不良反应的情况下，仍有一定的实用价值。
③ 万古霉素一般不作预防用药，除有特殊适应证，如：已证明有MRSA所致的SSI流行时。
④ 喹诺酮类由于其在国内的滥用，革兰阴性杆菌耐药率高，一般不宜用作预防，除非药物敏感试验证明有效。
⑤ 对于下消化道手术，除术中预防使用抗菌药物外，术前一日需分次口服肠道不吸收或少吸收的抗菌药物（如：新霉素、庆大霉素、红霉素等），配合口服泻剂或灌肠清洁肠道。不主张术前连用数日。

二、点评依据
1.        《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）
2.        《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）
3.        《卫生部办公厅关于继续深入开展全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知》（卫办医政发〔2012〕32号）
4.        《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第84号）
5.        《围手术期预防应用抗菌药物指南》（中华外科杂志，2006年）

三、点评实施方案
1. 点评对象
住院期间接受I类（清洁）切口手术（包括介入治疗手术）、II类（清洁－污染）切口及部分污染较轻的III类（污染）切口手术的患者的出院病历。注意：由预防转为治疗的病历应剔除，不予评价。
各类切口手术种类举例如下：
（1）I类（清洁）切口手术：如甲状腺、乳腺、腹股沟疝、肾脏、颅脑、关节手术等。
（2）介入手术或操作：如经血管途径介入诊断手术、血管支架、球囊扩张、射频消融、关节镜检查术、介入栓塞治疗、组织穿刺活检术等。
（3）II类（清洁-污染）切口手术：如口咽部、胆囊、胃肠道、肺脏、输尿管、膀胱、子宫手术等。
（4）III类（污染）切口手术：如有污染会阴部手术、直肠、肛门手术、新鲜开放性创伤手术等。
2. 点评药物
治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。具体点评的药物品种见附件1。
3.        抽样方法
每月月初，随机抽取上月符合相关要求的病历。
4.        点评流程
（1）从病案系统调取上月出院患者的相关信息；
（2）根据抽样要求，在符合入组标准的手术患者中随机抽取“点评对象”；
（3）逐份点评病历，登记《抗菌药物围手术期用药病历点评登记表》（见点评表2），记录相关信息；
（4）汇总统计病历点评情况，登记《抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表》（见点评表3）。

四、规范性点评要点
【点评标准】
1.        医师越权使用抗菌药物的；
2.        药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；
3.        药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
4.        未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的。
【点评细则】
1.        医师越权使用抗菌药物的；
【点评要点】
&#61548;        非特殊情况下，医师开具的药物超出授予的处方权范围；
&#61550;        具有初级专业技术职务任职资格的医师，在乡、民族乡、镇、村的医疗机构独立从事一般执业活动的执业助理医师以及乡村医生经过抗菌药物合理使用培训并考试合格者可处方：非限制使用级抗菌药物；
&#61550;        具有中级以上专业技术职务任职资格的医师经过抗菌药物合理使用培训并考试合格者可处方：非限制、限制使用级抗菌药物；
&#61550;        具有高级专业技术职务任职资格的医师经过抗菌药物合理使用培训并考试合格者可处方：非限制、限制、特殊使用级抗菌药物。
&#61548;        特殊情况下，医师越级使用抗菌药物，未记录用药指征或补办相关手续。
&#61550;        因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续；
&#61550;        紧急情况下，医师越级使用高于权限的抗菌药物，仅限于1天用量。

【点评细则】
2.        药品名称、单位、剂量、规格、数量等书写不规范或不清楚的；
【点评要点】
&#61548;        药品名称：应当使用规范的中文名称书写，即药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称，没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写，也可以使用卫生部公布的药品习惯名称；
&#61548;        药品单位：应与所用药品的包装类型一致，如：片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位，溶液剂以支、瓶为单位；
&#61548;        药品剂量：应以阿拉伯数字书写，使用法定剂量单位表示；
&#61548;        剂量规格：重量单位以克（g）为单位时，克（g）可以省略，直接写成0.1、0.5即可，其它单位必须写明；
&#61548;        包装规格：依药品包装，但不宜写“一瓶、一盒”；
&#61548;        药品数量：用阿拉伯数字书写。

【点评细则】
3.        用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；
【点评要点】
&#61548;        药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句；
&#61548;        用法、用量必须明确、具体。

【点评细则】
4.        未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的。
【点评要点】
&#61548;        疾病治疗过程中，抗菌药物变更应有据可循，病程记录中应注明变更原因。

五、适宜性点评要点
【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选的药品不适宜的；
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
4.        无正当理由未首选国家基本药物的；
5.        用法、用量不适宜的；
6.        联合用药不适宜的；
7.        重复给药的；
8.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9.        其它用药不适宜情况的。
【点评细则】
1.        适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        无指征预防使用抗菌药物；
&#61550;        不符合“一、概述”项下“3（3）预防性应用抗菌药物的适应证”而使用抗菌药物预防的。

【点评细则】
2.        遴选的药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        未按照“围手术期抗菌药物预防性应用”管理要求选择抗菌药物的；
&#61550;        未按照《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发〔2009〕38号）中“常见手术预防用抗菌药物表”（见附件2）选择药物；
&#61550;        选择的抗菌药物未能覆盖最易引起SSI的病原菌，而可能导致预防感染效果减低或无效（见附件3）。
&#61548;        选用药品与手术类型相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：
&#61550;        妊娠期妇女
1.        妊娠期妇女用药基本原则：尽量选用A、B类，避免用C、D类，不用X类。围手术期预防用抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类见附件4；
2.        围手术期妊娠期妇女具体应禁用的抗菌药物有：喹诺酮类、甲硝唑（初始3个月禁用）等。
&#61550;        哺乳期妇女
1.        围手术期哺乳期妇女应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳，应避免选用氨基糖苷类、喹诺酮类等；
2.        围手术期哺乳期妇女具体应禁用的抗菌药物有：盐酸林可霉素、万古霉素、去甲万古霉素、喹诺酮类等。
&#61550;        儿童或婴幼儿
1.        围手术期儿童或婴幼儿应禁用的抗菌药物有：喹诺酮类（出生至18岁）等；
2.        围手术期新生儿应用抗菌药物时，应注意：
① 毒性大的抗菌药物应避免使用，如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，否则不可选用；
② 可能发生严重不良反应的抗菌药物应避免使用或禁用，如：喹诺酮类等。
3.        围手术期小儿应用抗菌药物时，应严格遵循围手术期抗感染药物的使用，应注意：
① 氨基糖苷类：有明显耳、肾毒性，应尽量避免应用；
② 万古霉素和去甲万古霉素：有一定肾、耳毒性，仅在有明确指征时方可选用；
③ 喹诺酮类：对骨骼发育可能产生不良影响，避免用于18岁以下未成年人。
&#61550;        老年患者
老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，尽可能避免应用毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等（有明确应用指征时在严密观察下慎用）。
&#61550;        肾功能异常者
肾功能异常者应尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。

【点评细则】
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品剂型或给药途径与预防用药目的不符；
&#61550;        除消化道手术术前需再口服抗菌药物外，预防性使用抗菌药物不宜选择口服途径给药，为促进手术切口暴露时局部组织中药物浓度快速达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的浓度，预防性使用抗菌药物的剂型与给药途径宜为：
1.        药品剂型：注射液、注射用冻干粉等注射制剂；
2.        给药途径：静脉给药。
&#61548;        药品给药途径超出说明书规定范围（常见围手术期预防用抗菌药物给药途径见附件5）。
&#61550;        不可静脉注射/滴注的开成静脉注射/滴注；
&#61550;        只可静脉注射/滴注的开成非静脉注射/滴注；
&#61550;        只可缓慢滴注的，开成快速推注。

【点评细则】
4.        无正当理由未首选国家基本药物的；
【点评要点】
&#61548;        2009年版《国家基本药物目录》（基层版）中收录的可用于围手术期预防使用的抗菌药物主要有：
&#61550;        头孢菌素类：头孢唑林、头孢氨苄、头孢呋辛、头孢曲松；
&#61550;        喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星；
&#61550;        其他抗生素：克林霉素；
&#61550;        硝基咪唑类：甲硝唑。

【点评细则】
5.        用法、用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        选用溶媒不适宜；
&#61550;        溶媒与药物存在配伍禁忌，可降低药物稳定性（常见围手术期预防用抗菌药物溶媒配伍情况见附件6）。
&#61550;        选择的溶媒量不适宜：溶媒量过多不能快速达到有效血药浓度或导致药物的稳定性降低；溶媒量过少，输注浓度超过说明书规定范围，易增加药物不良反应发生率或血管刺激性。
&#61548;        给药时机不适宜；
&#61550;        围手术期预防性应用抗菌药物，应在术前0.5～2h内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。
&#61548;        给药剂量不适宜；
&#61550;        单次给药剂量过大或不足，超出说明书允许范围。
&#61548;        给药频次不适宜；
&#61550;        给药频次过少，不能确保血清和组织内抗菌药物有效浓度覆盖手术全过程；
&#61550;        给药频次过多，存在不必要的重复给药。
&#61656;        围手术期使用抗菌药物，应确保血清和组织内抗菌药物有效浓度能覆盖手术全过程。因此，选用血清半衰期为1～2h的头孢菌素，如果手术时间超过3小时，或失血量大（>1500ml），可在手术中给予第2剂，必要时补充2次；而如选用半衰期长达7～8h的头孢曲松，则无须追加剂量。
&#61548;        给药时间不适宜；
&#61550;        I类（清洁）切口手术：抗菌药的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时，手术时间较短（<2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可；
&#61550;        II类（清洁－污染）切口手术：手术预防用药时间为24小时，必要时延长至48小时；
&#61550;        III类（污染）切口手术：可依据患者情况酌量延长。
&#61548;        输注速度不适宜；
&#61550;        输注速度过慢，不能达到有效浓度；
&#61656;        围手术期使用抗菌药物，应静脉给药，于30min内滴完，不宜放于大量液体中缓慢滴入，否则不能达到有效浓度。
&#61550;        输注速度过快，超过机体耐受范围，易发生不良反应。
&#61548;        特殊人群需调整剂量未调整剂量。
&#61550;        对于儿童、老年患者、肝功能不全者、肾功能不全者等特殊人群，抗菌药物的使用剂量应酌情调整。常见围手术期预防用抗菌药物在特殊人群中的应用见附件7。

【点评细则】
6.        联合用药不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        不需或可避免联合用药时，采用联合用药；
&#61550;        I类（清洁）切口手术一般预防用药使用单种抗菌药物，不主张联合用药。其他类型切口手术如考虑有厌氧菌污染的可能，可联合使用抗厌氧菌药物，如甲硝唑；对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，必要时可以克林霉素和氨曲南联合使用。
&#61548;        联合使用抗菌谱相似的药物；
&#61656;        如：联合使用抗革兰阳性球菌作用较强的万古霉素与利奈唑胺。
&#61548;        两种药物联用后副作用或毒性增强，引起不良反应；
&#61656;        如：克林霉素与依替米星均具有神经肌肉阻滞作用，合用可增加不良反应发生率。

【点评细则】
7.        重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        两种药品的成分相同或为同一类物质；
&#61550;        两种药品成分相同，但制剂类型或商品名不同；
&#61656;        例如：商品名为西力欣与明可欣的药物通用名均为注射用头孢呋辛钠。
&#61550;        两种药品成分相似，为同一类物质。
&#61656;        例如：注射用头孢呋辛钠（明可欣）与注射用头孢曲松钠（罗氏芬）均为头孢菌素类。
&#61548;        两种药品含有的成分相同或为同一类物质。
&#61550;        复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相同；
&#61656;        例如：注射用头孢哌酮钠（先锋必）与注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠（舒普深）均含有头孢哌酮钠。
&#61550;        复方制剂中含有的成分，与另一制剂的成分或主要成分相似，为同一类物质。
&#61656;        例如：注射用哌拉西林钠/舒巴坦钠（百定）中的哌拉西林钠与注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾（安灭菌）中的阿莫西林钠均为青霉素类。

【点评细则】
8.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
&#61656;        常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的配伍情况见附件8。
&#61548;        药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应。
&#61656;        如：头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦与非甾体抗炎药、血小板聚集抑制药等合用时可由于对血小板的累加抑制作用而增加出血的危险性。
&#61548;        联合使用可影响体内动力学过程的药物，而未调整剂量。
&#61656;        如：头孢唑啉、头孢拉定、头孢呋辛、头孢噻肟、环丙沙星、氨曲南等与丙磺舒合用时，丙磺舒可降低药物经肾排泄，升高血药浓度，因此，上述药物与丙磺舒合用时，应降低给药剂量。
&#61656;        常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的相互作用情况详见附件9。

【点评细则】
9.        其它用药不适宜情况的。
【点评要点】
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

六、工作表格
点评表1：抗菌药物围手术期用药病历点评关注点
点评表2：抗菌药物围手术期用药病历点评登记表
点评表3：抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表

点评表1  抗菌药物围手术期用药病历点评关注点
点评要点        问题编码/描述        重点关注点
1. 规范性        1-1 医师越权使用抗菌药物的；        越级使用抗菌药物的规定
        1-2 药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；        ---
        1-3 药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；        ---
        1-4 未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的。        无理由更换药物
2. 适宜性        2-1 适应证不适宜的；        药物预防使用不当
        2-2 遴选的药品不适宜的；        药物选择未按照卫生部相关文件选用
药物应用于需禁用的人群
        2-3 药品剂型或给药途径不适宜的；        选用口服抗菌药物预防感染（肠道准备口服用药除外）
给药途径超出说明书规定范围
        2-4 无正当理由未首选国家基本药物的；        未选用推荐抗菌药物
        2-5 用法、用量不适宜的；        未能保证在手术前0.5-2h给药
手术持续时间超过3h，但未追加给药
给药剂量和时间不适宜
        2-6 联合用药不适宜的；        抗菌药物联用不当
        2-7 重复给药的；        同一或同类药物重复使用
        2-8 有配伍禁忌或者不良相互作用的；        ---
        2-9 其它用药不适宜情况的。        ---



点评表2  抗菌药物围手术期用药病历点评登记表
编号        科室
名称        主治
医师&#61611;        病案号
或ID号        患者
姓名        出院
日期        主要
诊断        手术
名称        切口
等级        手术日期/时间&#61611;        预防用药情况        问题编码/描述&#61611;        患者特点（A.肾功能不全；B.肝功能不全；C.糖尿病；D.高龄患者；E.其他））        备注
                                                                                初次用药时机&#61611;        药品
名称&#61611;        用法
用量&#61611;        用药
时间&#61611;                       
                                                                                                                               
                                                                                                                               
                                                                                                                               
                                                                                                                               
                                                                                                                               
……
                                                                                                                               
                                                                                                                               
填表说明：1. 带“&#61611;”的项目为不合理病历必填项目，其余项目不合理和合理病历均需填写。
2. “患者特点”栏：请选填“A”、“B”、“C”、“D”、“E”（A.肾功能不全；B.肝功能不全；C.糖尿病；D.高龄患者；E.其他）。
3. “备注”栏：可填写实验室检查、问题分析、有价值或待商榷的医嘱等内容。

点评月份：     年    月    本月共：   页     份    点评者：                 点评完成日期：                  审核人：           



点评表3  抗菌药物围手术期用药病历点评汇总表

医疗机构名称：                病历日期:         年    月  日 -  月  日
统计人：                审核人：       
项目        病历数（份）
1        手术特点        1.        内窥镜手术        
2                2.        介入手术       
3                3.        穿刺活检术       
4        手术类型        Ⅰ类（清洁）切口手术        1.        普通（人体无菌部位，局部无炎症、无损伤）       
5                        2.        手术范围大、时间长、失血量大、污染机会多者       
6                        3.        手术涉及重要脏器（如头颅、心脏、眼内手术）       
7                        4.        异物植入手术（人工瓣膜、人工关节、疝补片、永久性心脏起博器）       
8                        5.        高龄或免疫缺陷等高危人群       
9                Ⅱ类（清洁-污染）切口手术        6.        上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术       
10                        7.        经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术       
11                        8.        开放性骨折或创伤手术       
12                Ⅲ类（污染）切口手术        9.        由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术       
13        1.不规范情况        1-1        医师越权使用抗菌药物的；       
14                1-2        药品名称、剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的；       
15                1-3        药品用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的；       
16                1-4        未在病程记录中对抗菌药物变更原因进行说明的       
17        小计1       
18        2.不适宜情况        2-1        适应证不适宜的；       
19                2-2        遴选的药品不适宜的；       
20                2-3        药品剂型或给药途径不适宜的；       
21                2-4        无正当理由未首选国家基本药物的；       
22                2-5        用法、用量不适宜的；       
23                2-6        联合用药不适宜的；       
24                2-7        重复给药的；       
25                2-8        有配伍禁忌或者不良相互作用的；       
26                2-9        其它用药不适宜情况的。       
27                小计2       
28        不合理病历总数（份）       
29        点评病历总数（份）       
30        病历不合理率（%）       

七、附件
附件1：北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录
附件2：常见手术预防用抗菌药物表
附件3：各类手术最易引起SSI的病原菌
附件4：围手术期预防用抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类
附件5：常见围手术期预防用抗菌药物给药途径
附件6：常见围手术期预防用抗菌药物溶媒配伍情况
附件7：常见围手术期预防用抗菌药物在特殊人群中的应用
附件8：常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的配伍情况
附件9：常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的相互作用情况

附件1：
北京市医疗机构抗菌药物临床应用分级管理目录
分类        非限制使用        限制使用        特殊使用
四环素类        四环素        米诺环素        *替加环素
　        多西环素        　        　
　        土霉素        　        　
氯霉素类        　        氯霉素        　
广谱青霉素类        阿莫西林        阿洛西林        　
        氨苄西林        美洛西林        　
        哌拉西林        磺苄西林        　
        　        替卡西林        　
对青霉素酶不稳定的青霉素类        青霉素        　        　
        青霉素V        　        　
        苄星青霉素        　        　
        普鲁卡因青霉素        　        　
对青霉素酶稳定的青霉素类        苯唑西林        氟氯西林        　
        氯唑西林        　        　
β-内酰胺酶抑制剂        　        　        *舒巴坦
青霉素类复方制剂（β-内酰胺酶抑制剂）        阿莫西林/克拉维酸        氨苄西林/舒巴坦        　
        　        哌拉西林/他唑巴坦        　
        　        哌拉西林/舒巴坦        　
        　        替卡西林/克拉维酸        　
        　        阿莫西林/舒巴坦        　
        　        美洛西林/舒巴坦        　
第一代头孢菌素类        头孢氨苄        头孢硫脒        　
        头孢唑林        　        　
        头孢拉定        　        　
        头孢羟氨苄        　        　
第二代头孢菌素类        头孢呋辛(酯)         头孢丙烯        　
        头孢克洛        头孢替安        　
        　        头孢孟多        　
第三（四)代头孢菌素类        头孢曲松        头孢噻肟        头孢匹罗
        　        头孢他啶        头孢吡肟
        　        头孢克肟        头孢噻利
        　        头孢地尼        　
        　        头孢他美        　
        　        头孢唑肟        　
        　        头孢哌酮/舒巴坦        　
        　        头孢噻肟/舒巴坦        　
        　        头孢泊肟酯        　
        　        头孢哌酮        　
其他β内酰胺类        　        法罗培南(口服)        氨曲南
        　        拉氧头孢        法罗培南（注射）
        　        头孢美唑        　
        　        头孢西丁        　
        　        头孢米诺        　
碳青霉烯类        　        厄他培南        美罗培南
        　        　        亚胺培南/西司他丁
        　        　        帕尼培南/倍他米隆
        　        　        比阿培南
磺胺类和甲氧苄啶        复方磺胺甲噁唑        　        　
        磺胺嘧啶        　        　
        甲氧苄啶        　        　
        联磺甲氧苄啶        　        　
        磺胺甲噁唑        　        　
大环内酯类        红霉素        阿奇霉素（注射）        　
        琥乙红霉素        地红霉素        　
        乙酰螺旋霉素        　        　
        罗红霉素        　        　
        阿奇霉素（口服）        　        　
        环酯红霉素        　        　
        克拉霉素        　        　
林可酰胺类        克林霉素         　        　
        林可霉素        　        　
氨基糖苷类        阿米卡星        依替米星        　
        庆大霉素        妥布霉素        　
        链霉素        大观霉素        　
        新霉素        奈替米星        　
        　        异帕米星        　
喹诺酮类        诺氟沙星        安妥沙星        *氟罗沙星
        环丙沙星        莫西沙星        吉米沙星
        氧氟沙星        　        *洛美沙星
        吡哌酸        　        　
        左氧氟沙星        　        　
糖肽类        　        　        万古霉素
        　        　        去甲万古霉素
        　        　        *替考拉宁
多粘菌素类        　        粘菌素（口服）        *粘菌素（注射）
        　        　        *多粘菌素B
咪唑衍生物        甲硝唑        　        　
        替硝唑        　        　
        奥硝唑        　        　
        左旋奥硝唑        　        　
硝基呋喃衍生物        呋喃妥因        　        　
        呋喃唑酮        　        　
其它抗菌药物        磷霉素        利福平        夫西地酸
        　        利福昔明        *利奈唑胺
        　        利福霉素        *达托霉素
抗真菌药        制霉菌素        氟康唑（注射）        *米卡芬净
        氟康唑（口服）        伏立康唑（口服）        *卡泊芬净
        氟胞嘧啶        伊曲康唑(口服液)        *伏立康唑（注射）
        特比萘芬        　        两性霉素B
        克霉唑        　        *伊曲康唑(注射)
        伊曲康唑(口服胶囊)        　        　
注：本目录收录医疗机构现使用的125个品种，不包括结核药、抗麻风病药、抗病毒药、抗寄生虫药。

附件2：
常见手术预防用抗菌药物表
手术名称        抗菌药物选择
颅脑手术        第一、二代头孢菌素；头孢曲松
颈部外科（含甲状腺）手术        第一代头孢菌素
经口咽部粘膜切口的大手术        第一代头孢菌素，可加用甲硝唑
乳腺手术        第一代头孢菌素
周围血管外科手术         第一、二代头孢菌素
腹外疝手术        第一代头孢菌素
胃十二指肠手术        第一、二代头孢菌素
阑尾手术        第二代头孢菌素或头孢噻肟；可加用甲硝唑
结、直肠手术        第二代头孢
素或头孢曲松或头孢噻肟；可加用甲硝唑
肝胆系统手术        第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢
松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦
胸外科手术（食
、肺）        第一、二代头孢菌素，头孢曲松
心脏大血管手术        第一、二代头孢菌素
泌尿外科手术        第一、二代头孢菌素，环丙沙星
一般骨科手术        第一代头孢菌素
应用人工植入物的骨科手术（骨折内固定术、脊
融合术、关节置换术）        第一、二代头孢菌素，头孢曲松
妇科手术        第一、二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时可加用甲硝唑
剖宫产        第一代头孢菌素（结扎脐
后给药）
注：
1.        Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑啉或头孢拉定。
2.        Ⅰ类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。
3.        对β-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。
4.        耐甲氧西林葡萄球菌检出
高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去
万古霉素预防感染。

附件3：
各类手术最易引起SSI的病原菌
手术类型        最可能的病原菌
心脏手
        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
神经外科手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
血管外科手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
乳房手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
头颈外科手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
经咽部黏膜切口的大手术        金黄色葡萄球菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
腹外疝外科        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
应用植入物或假体的手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌
矫形外科手术        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，革兰阴性杆菌
胸外科手术（食管、肺）        金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，肺炎链球菌，革兰阴性杆菌
胃十二指肠手术        革兰阴性杆菌，链球菌，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）
胆道手术        革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
阑尾手术        革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
结、直肠手术        革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱类杆菌）
泌尿外科手术        革兰阴性杆菌
妇产科手术        革兰阴性杆菌，肠球菌，B族链球菌，厌氧菌

附件4：
围手术期预防用抗菌药物在妊娠期应用时的危险性分类
分类        特点        抗菌药物
A        在孕妇中研究证实无危险性        ---
B        动物中研究无危险性，但人类研究资料不充分，或对动物有毒性，但人类研究无危险性        头孢菌素类、氨曲南、克林霉素、甲硝唑等
C        动物研究显示毒性，人体研究资料不充分，但用药时可能患者的受益大于危险性        万古霉素、氟喹诺酮类等
D        已证实对人类有危险性，但仍可能受益多        ---
X        对人类致畸，危险性高于受益        ---

附件5：
常见围手术期预防用抗菌药物给药途径
药物        给药途径
头孢唑啉        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢拉定        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢呋辛        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢曲松        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢哌酮        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢哌酮/舒巴坦        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢噻肟        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
头孢美唑        静脉注射、静脉滴注
环丙沙星        口服、静脉滴注
克林霉素        口服、肌内注射、静脉滴注
万古霉素        静脉滴注、口服（假膜性结肠炎）
去甲万古霉素        静脉滴注
甲硝唑        口服、静脉滴注
氨曲南        肌肉注射、静脉注射、静脉滴注
注：预防给药途径为静脉给药。

附件6：
常见围手术期预防用抗菌药物溶媒配伍情况
　药物        5%GS        10%GS        5%GNS        0.9%NS        林格注射液        乳酸钠林格注射液
头孢唑啉        √        √        √        √        √        √
头孢拉定        √        ±        ±        √        ×        ×
头孢呋辛        √        √        √        √        √        √
头孢曲松        √        √        ±        √        ×        ×
头孢哌酮        √        √        √        √        ±        √
头孢哌酮/舒巴坦        √        ±        √        √        ±        ±
头孢噻肟        √        √        √        √        √        √
头孢美唑        √        √        ±        √        ±        ±
环丙沙星        √        √        ±        √        √        √
克林霉素        √        ±        √        √        √        ±
万古霉素        √        ±        ±        √        ±        ±
去甲万古霉素        √        ±        ±        √        ±        ±
甲硝唑        √        ±        ±        √        √        ±
氨曲南        √        √        √        √        √        √
注：
1. GS，葡萄糖注射液；NS，氯化钠注射液；GNS，葡萄糖氯化钠注射液；
2. √，可配伍；×，不可配伍；±，不确定。

附件7：
常见围手术期预防用抗菌药物在特殊人群中的应用
药物        肾功能减退时的应用        肝功能减退时的应用
头孢唑啉        可应用，治疗量需减少        按原治疗量应用
头孢拉定                ---
头孢呋辛                ---
头孢曲松        可应用，按原治疗量或略减量        严重肝病时减量慎用
头孢哌酮               
头孢哌酮/舒巴坦               
头孢噻肟               
头孢美唑        --
        ---
环丙沙星        可应用，治疗量需减少        按原治疗量应用
克林霉素        可应用，按原治疗量或略减量       
--
万古霉素        避免使用，确有指征应用者调整给药方案        按原治疗量应用
去甲万古霉素               
甲硝唑        可应用，按原治疗量或略减量        严重肝病时减量慎用
氨曲南        可应用，治疗量需减少        ---

附件8：
常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的配伍情况
药物        配伍情况
头孢唑啉        本品与下列药物有配伍禁忌：硫酸阿米卡星、硫酸卡那霉素、盐酸金霉素、盐酸土霉素、盐酸四环素、葡庚糖酸红霉素、硫酸多粘菌素B、粘菌素甲磺酸钠、戊巴比妥、葡庚糖酸钙、葡萄糖酸钙等。
头孢拉定        1.        本品中含有碳酸钠，因此与含钙溶液（林格液、乳酸盐林格液、葡萄糖和乳酸盐林格液）有配伍禁忌；
2.        本品与氨基糖苷类抗生素可相互灭活，当两者同时应用时，应在不同部位给药，不能同瓶滴注；
3.        不宜与其他抗生素同瓶滴注。
头孢呋辛        1.        本品不能以碳酸氢钠溶液溶解；
2.        本品不可与其他抗菌药物在同一注射容器中给药。
头孢曲松        禁止与含钙药品同时静脉给药，包括继续静脉输注胃肠外营养液等含钙输液。
头孢哌酮        1.        阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、多西环素；甲氯芬酯、阿马林（缓脉灵）、苯海拉明钙和门冬酸钾镁与本品混合后立即有沉淀；
2.        盐酸羟嗪（安太乐）、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、喷他佐辛（镇痛新）、抑肽酶等与本品混合后，6小时内外观发生变化；
3.        头孢哌酮水溶液与胶体制剂配合产生沉淀；与碱性制剂配合因发生水解而效价降低。
头孢哌酮/舒巴坦        1.        与乳酸钠林格注射液混合后有配伍禁忌，应避免在最初溶解时使用此溶液。在两步稀释法中 ，先用注射用水溶解进行最初的溶解，再用乳酸钠林格注射液做进一步稀释，从而得到能够相互配伍的混合药液；
2.        与氨基糖苷类有物理性配伍禁忌，不能直接混合；可采用序贯间歇静脉输注给药；
3.        与2％盐酸利多卡因注射液混合后有配伍禁忌，因此应避免在最初溶解时使用此溶液。在两步稀释法中 ，先用注射用水溶解进行最初的溶解，再用2%利多卡因注射液作进一步稀释，从而得到能够相互配伍的混合药液。
头孢噻肟        不能与碳酸氢钠液混合。
万古霉素/去甲万古霉素        与碱性溶液由配伍禁忌，与重金属可发生沉淀。
甲硝唑        不应与含铝的针头或套管接触，并避免与其他药物同瓶滴注。

附件9：
常见围手术期预防用抗菌药物与其他药物的相互作用情况
药物        与其他药物的相互作用情况
头孢唑啉        1.        与庆大霉素或阿米卡星联合应用，在体外能增强抗菌作用；
2.        与氨基糖苷抗生素合用易产生肾毒性；
3.        与华法林合用，因维生素K依赖性凝血因子合成降低，出血风险增加；
4.        与活伤寒疫苗合用，后者的免疫作用下降；
5.        头孢唑林含有甲硫四氮唑侧链，用药期间饮酒或引用含乙醇饮料或静脉注射含乙醇药物，可发生双硫仑样反应；
6.        丙磺舒可使本品血药浓度提高。
头孢拉定        1.        丙磺舒可延长本品经肾排泄；
2.        与庆大霉素、阿米卡星等氨基糖苷类抗生素联合有协同作用；
3.        与氨基糖苷类、袢利尿药及其他肾毒性药物合用，可使上述药物肾毒性增加。
头孢呋辛        1.        本品与袢利尿药联合应用可引起肾毒性；
2.        曾经抗凝治疗稳定者使用本品后凝血酶原活性下降的风险增加；
3.        丙磺舒可延长本品半衰期。
头孢曲松        1.        体外试验发现氯霉素与头孢曲松合用会产生拮抗作用。
头孢哌酮
或头孢哌酮/舒巴坦        1.        与氨基糖苷类抗生素（庆大霉素和妥布霉素）联合应用时对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞杆菌的某些敏感菌株有协同作用；
2.        与肝素、香豆素或茚满二酮衍生物及溶栓剂等抗凝药合用时可干扰维生素K代谢，导致低凝血酶原血症；
3.        与非甾体抗炎药（特别是阿司匹林、二氟尼柳或其他水杨酸制剂）、血小板聚集抑制药、磺吡酮等合用时可由于对血小板的累加抑制作用而增加出血的危险性；
4.        头孢哌酮含有甲硫四氮唑侧链，用药期间饮酒或饮用含乙醇饮料或静脉注射含乙醇药物，将抑制乙醛脱氢酶活性，使血中乙醛积聚，出现双硫仑样反应。
头孢噻肟        1.        与庆大霉素或妥布霉素合用对铜绿假单胞杆菌均由协同作用；与阿米卡星合用对大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌和铜绿假单胞杆菌有协同现象，而对金黄色葡萄球菌无此作用；
2.        大剂量头孢噻肟与袢利尿药（如呋塞米）合用影响肾功能情况尚未见报道，但其可能性不能完全排除，应慎用此种联合；
3.        与脲基青霉素阿洛西林或美洛西林等合用，总清除率降低，或两者合用需减低剂量；
4.        丙磺舒可使头孢噻肟的肾清除减少5%。血浓度升高，半衰期延长45%。
头孢美唑        1.        应用本品时饮用含乙醇的饮料，可能发生戒酒硫样反应；
2.        与利尿药（如呋塞米）合用，可能加重肾功能损害。
环丙沙星        1.        能使尿液碱化的药物可减少本品在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性发生；
2.        含铝或镁的抗酸药可减少本品口服的吸收，避免同时口服；
3.        与咖啡因合用后可减少后者的清除，半衰期延长，可能产生中枢神经系统毒性；
4.        丙磺舒可减少本品自肾小管分泌约50%，合用时使本品血药浓度增高，易发生毒性反应；
5.        与茶碱类合用时使茶碱类自肝清除明显减少，血药浓度升高；
6.        去羟肌苷可减少本品的口服吸收；
7.        与华法林合用可增强后者的抗凝作用；
8.        与环孢素合用可使后者的血药浓度升高；
9.        与非甾体抗炎药合用可能增加对中枢神经系统的刺激，增加癫痫发生的风险；
10.        与甲苯磺丁脲、氯磺丙脲、二甲双胍、格列齐特、格列美脲、胰岛素等降糖药合用时，可致血糖波动；
11.        与利多卡因、乙酰卡尼、恩卡尼、托卡尼、普鲁卡因胺等合用，Q-T间期延长的作用相加，出现Q-T间期延长，尖端扭转型室性心动过速、心脏停博等心脏毒性风险增加；
12.        与阿洛司琼、替扎尼定等合用，后者血药浓度上升，不良反应风险增加；
13.        与辛伐他汀合用，后者代谢被抑制，出现肌病或横纹肌溶解的风险增加。
克林霉素        1.        可增强骨骼肌松弛药、氨基糖苷类抗生素的神经-肌肉阻断作用，应避免合用；
2.        体外试验显示克林霉素与红霉素具拮抗作用，应避免联合应用；
3.        与环孢素合用时，可降低后者的生物利用度，需增加环孢素的剂量。
万古霉素/去甲万古霉素        1.        氨基糖苷类、两性霉素B注射剂、阿司匹林、其他水杨酸盐、杆菌肽（注射）、布美他尼注射液、卷曲霉素、卡氮芥、顺铂、环孢素、依他尼酸注射剂、呋塞米注射剂、链佐星、巴龙霉素及多粘菌素类药物与万古霉素合用或先后应用，有增加耳毒性及（或）肾毒性的潜在可能；
2.        布克力嗪、赛克力嗪等抗组胺药、吩噻嗪类、噻吨类抗精神病以及曲美苄胺等与本品合用时可能掩盖耳鸣、头晕、眩晕等耳毒性症状；
3.        与二甲双胍合用，可减少二甲双胍的清除，从而使二甲双胍血药浓度升高；
4.        与琥珀酰胆碱合用，可增强琥珀酰胆碱的神经-肌肉阻滞作用；
5.        与华法林合用，可增加出血的风险。
甲硝唑        1.        能抑制华法林和其他口服抗凝药的代谢，使后者血药浓度升高，抗凝作用增强；
2.        与苯妥英钠、苯巴比妥等药酶诱导药合用，可加强本品代谢，使血药浓度下降；
3.        与西咪替丁等药酶抑制药合用，可延缓本品在肝的代谢，半衰期延长；
4.        服用本品者如饮酒，部分人可能引起戒酒硫样反应。
氨曲南        1.        与丙磺舒合用时致血药浓度轻度上升；
2.        头孢西丁、甲胺培南等药物在体外可诱导肠杆菌属、假单胞杆菌属等革兰氏阴性菌产生高水平β-内酰胺酶，从而与本品等众多β-内酰胺类药物发生拮抗作用。

参考资料
[1]        中华人民共和国卫生部.卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知,卫办医政发〔2009〕38号［ＥＢ/OL］.http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 723.htm.2009-03-25.
[2]        中华医学会外科学分会 中华外科杂志编辑委员会.围手术期预防应用抗菌药物指南.中华外科杂志,2006,44(23):1594-1596.
[3]        卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》,卫医发〔2004〕285号[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 7146.htm.2004-8-19.
[4]        中华人民共和国卫生部. 《普通外科Ⅰ类(清洁)切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）》,剖宫产围术期预防用抗菌药物管理实施细则（征求意见稿）[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 1/200911/44702.htm. 2009-11-24.
[5]        《中国国家处方集》编委会.《中国国家处方集（化学药品与生物制品卷）（2010年版）》[M].北京：人民军医出版社,2010.
[6]        [澳]治疗指南有限公司 李大魁,盛瑞媛等译.《治疗指南:抗生素分册》[M]北京:化学工业出版社,2006.



专项处方点评指南七
抗肿瘤药物处方点评指南
一、        概述
肿瘤是机体在各种致癌因素作用下，局部组织的某一个细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致其克隆性异常增生而形成的新生物。学界一般将肿瘤分为良性和恶性两大类，一般所说的癌即指恶性肿瘤。
抗肿瘤药物的主要适应证是：1.对某些全身性肿瘤如白血病、绒毛膜上皮癌、恶性淋巴瘤等作为首选的治疗方法，在确诊后应尽早开始应用；2.对多数常见肿瘤如骨及软组织肉瘤、睾丸肿瘤、肺癌和乳腺癌等可在术后作为辅助或巩固治疗，以处理可能存在的远处散播；对某些肿瘤如视网膜母细胞瘤、肾母细胞瘤等辅助应用抗肿瘤药可提高放射治疗效果；3.对晚期肿瘤作为姑息治疗，以减轻患者的痛苦，延长寿命；4.对某些浅表肿瘤如皮肤癌等可试行局部治疗，部分可以治愈。此外，多种抗肿瘤药还具有免疫抑制作用，可用于治疗某些自身免疫性疾病，有暂时缓解症状的效果，又可用于防止器官移植的排异反应。
传统上，根据药物来源、化学结构与作用原理，将抗肿瘤药物分为六类（见表1）。
表1 抗肿瘤药物分类
类别        作用机理        缺点
烷化剂        能将小的烃基转移到其它分子上的高度活泼的一类化学物质。所含烷基能与细胞的DNA、RNA或蛋白质中亲核基团起烷化作用，常可形成交叉联结或引起脱嘌呤，使DNA链断裂，在下一次复制时，又可使碱基配对错码，造成DNA结构和功能的损害，严重时可致细胞死亡。属于细胞周期非特异性药物。        选择性不强，对骨髓造血细胞、消化道上皮及生殖细胞有相当的毒性。
抗代谢药        与体内生理代谢物的结构类似，可干扰正常代谢物的功能，在核酸合成的水平加以阻断。        在抑制癌细胞生长的同时，对生长旺盛的正常细胞也有相当的毒性，且易产生抗药性而失去疗效。
抗生素类药物        源于各类链霉菌素的产品，通过直接破坏DNA或嵌入DNA而干扰转录。其药理作用是：直接嵌入DNA分子，改变DNA模板性质，阻止转录过程，抑制DNA及RNA合成。属周期非特异性药物，但对S期细胞有更强的杀灭作用。        毒性较大。
植物来源类药物        其抗肿瘤的作用是通过多靶点、多途径、多环节来实现，其机理主要包括逆转肿瘤细胞多药耐药性、调节肿瘤细胞信号传导、抑制端粒酶活性和细胞毒作用等。        毒性较大，尤其是对神经系统的毒性。
激素类药物        包括性激素、黄体激素与肾上腺皮质激素，前两者主要是干扰肿瘤发生的体内激素状态，后一种则可能通过干扰敏感的淋巴细胞的脂肪代谢，使淋巴细胞溶解、萎缩而发挥其治疗作用。        疗效短暂，单独使用很难达到根治目的。
其他        包括靶向治疗类药物、铂类、门冬酰胺酶等。       
正确合理地应用抗肿瘤药物是提高肿瘤患者生存率和生活质量，降低死亡率、复发率和药物不良反应发生率的重要手段，是肿瘤综合治疗的重要组成部分。鉴于部分抗肿瘤药物有明显毒副作用，可给人体造成伤害，对抗肿瘤药物的应用要谨慎合理，因而需进行抗肿瘤药处方点评，促进抗肿瘤药的合理使用。

二、点评依据
1.        《处方管理办法》（卫生部令第53号）
2.        《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010]28号）
3.        《抗肿瘤药物临床应用指导原则(征求意见稿)》卫生部医政司

三、抗肿瘤药物处方点评实施方案
1.        抽样标准：抽取诊断包含“肿瘤”、“白血病”或“癌”的处方及用药医嘱单。
2.        抽样日：每月1日-月末；
3.        抽样频率：1次/月；
4.        抽样方法：随机抽样或全样本抽样；
5.        点评方法：根据本指南点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按要求填写《抗肿瘤药处方点评工作表》、《抗肿瘤药不合理处方统计表》和《抗肿瘤药处方基本信息统计表》。

四、点评要点
【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选的药品不适宜的；
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
4.        用法、用量不适宜的；
5.        溶媒不适宜的；
6.        联合用药不适宜的；
7.        用药顺序错误的；
8.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9.        重复给药的；
10.        化疗方案不合理的；
11.        医师超权限使用抗肿瘤药的；
12.        其它用药不适宜情况的。
【点评细则】
1.        适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        处方药品与临床诊断不符。
&#61656;        参见药品说明书。

【点评细则】
2.        遴选的药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品适应证适宜，但特殊人群禁用的；
&#61550;        孕妇或哺乳期妇女；
&#61550;        儿童或婴幼儿；
&#61550;        老年患者；
&#61550;        肝肾功能异常者；
&#61550;        有此类药物过敏史者。举例：门冬酰胺酶使用前须做过敏试验。
&#61548;        药品选择与患者性别、年龄不符；
&#61548;        患者有药物禁忌的疾病史；
&#61548;        处方药品与患者疾病轻重程度不符。
&#61656;        举例：
多柔比星能透过胎盘，有引致流产的可能，因此严禁在妊娠初期的3个月内应用。妊娠期妇女用该品后，对胎儿的毒性反应有时可长达数年后才出现。
表2 常用抗肿瘤药禁用人群
抗肿瘤药        禁用人群
环磷酰胺        妊娠及哺乳期妇女禁用。
异环磷酰胺        严重骨髓抑制患者、对本品过敏者、妊娠及哺乳期妇女禁用。
苯丁酸氮芥        早孕妇女禁用。
塞替派        严重肝肾功能损害及严重骨髓抑制者禁用
替莫唑胺        妊娠期和哺乳期妇女、严重骨髓抑制者禁用。
甲氨蝶呤        肾功能已受损害、孕妇、哺乳妇女、营养不良、全身极度衰竭、恶液质或并发感染、心肺肝肾功能不全或伴有血液疾病者禁用。
氟尿嘧啶        孕妇、哺乳期妇女、衰弱病人、伴发水痘或带状疱疹时禁用。
阿糖胞苷        孕妇及哺乳期妇女禁用。
吉西他滨        严重肾功能不全的患者禁止联合应用吉西他滨和顺铂。
卡培他滨        妊娠妇女服用可引起胎儿损伤，哺乳妇女服用应停止授乳。严重肾功能损害者禁用。
培美曲塞二钠        妊娠妇女接受本品治疗可能对胎儿有害。接受本品治疗的母亲应停止哺乳。
博莱霉素        有严重肺部疾患、严重弥漫性肺纤维化、严重肾功能障碍、严重心脏疾病、胸部及其周围接受放疗的患者禁用。
多柔比星        严重器质性心脏病和心功能异常及对本品及蒽环类过敏者禁用。曾用其他抗肿瘤药或放疗已引起骨髓抑制者，心肺功能失代偿患者，严重心脏病患者，明显肝功能损害或感染、发热、恶液质、失水、电解质或酸碱平衡失调者，胃肠道梗阻、明显黄疸或肝功能损害患者，水痘或带状疱疹患者，孕妇及哺乳期妇女禁用。
表柔比星        禁用于因用化疗或放疗而造成明显骨髓抑制的患者、已用过大剂量蒽环类药物（如阿霉素或柔红霉素）的患者、近期或既往有心脏受损病史的患者、妊娠及哺乳期妇女。
吡柔比星        严重器质性心脏病或心功能异常者及对本品过敏者、妊娠期，哺乳及育龄期妇女禁用。
长春新碱        孕妇、Charcot-Marie-Tooth综合征引起的脱髓鞘患者禁用。
依托泊苷        骨髓机能障碍，心、肝肾功能有严重障碍者，孕妇及哺乳期妇女，儿童肌内注射禁用。
紫杉醇        禁用于中性粒细胞低于1.5×109/L的实体瘤患者或中性粒细胞计数小于1.0×109/L的AIDS相关性卡氏肉瘤患者。
多西他赛        禁用于妊娠及哺乳期妇女。
他莫昔芬        有眼底疾病者、妊娠、哺乳期妇女禁用。
托瑞米芬        预先患有子宫内膜增生症或严重肝衰竭患者禁止长期服用枸橼酸托瑞米芬。妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。
来曲唑        绝经期、妊娠、哺乳期禁用。来曲唑不能应用儿童或青少年。
阿那曲唑        绝经前、妊娠、哺乳、严重肾损害（肌酐清除率<20ml/min）、中重度肝损害及对本品过敏者禁用。
依西美坦        儿童，绝经前妇女，妊娠、哺乳期妇女及对本品过敏者禁用。
戈舍瑞林        妊娠、哺乳期妇女禁用。
曲普瑞林        哺乳期妇女不应使用。
亮丙瑞林        孕妇或有可能怀孕的妇女或哺乳期妇女、有性质不明的、异常的阴道出血者禁用。
吉非替尼        对本品活性物质或该产品任意一种赋形剂有严重超敏反应者、妊娠及哺乳妇女禁用。
厄洛替尼        妊娠及哺乳期妇女应避免使用本品。
伊马替尼        妊娠及哺乳妇女禁用。
曲妥珠单抗        不用于孕期妇女，除非对孕妇的潜在好处远大于对胎儿的潜在危险，治疗期间应避免母乳喂养。
利妥昔单抗        妊娠和哺乳期妇女。
顺铂        肾损害患者及孕妇禁用。
奥沙利铂        哺乳期妇女；在第1疗程开始前已有骨髓抑制或周围感觉神经病变伴功能障碍者；有严重肝肾功能不全者。
门冬酰胺酶        孕妇不宜用药，哺乳期妇女给药时应停止哺乳。
&#61656;        注：有用药禁忌的患者如必须用药且无更好的替代药品时，医生可权衡利弊，在与患者充分沟通、知情同意的情况下谨慎使用该药，力求使患者获得最大益处。

【点评细则】
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        未严格遵守说明书注明给药途径的；
&#61550;        未按照说明书要求选择口服、静脉注射、静脉滴注、肌内注射、皮下注射等给药方法的；
&#61550;        一般情况下，全身化疗采用静脉、肌内或口服给药。但在某些情况下改变给药途径可以加大局部杀灭肿瘤的力度，减少对全身的不良反应。主要有：
1.        腔内注射：包括胸腔、心包腔和腹腔内化疗，常用药物有：顺铂、卡铂、丝裂霉素、塞替派等。
2.        动脉插管化疗：对局限性的肿瘤为了提高局部的药物浓度，可采用动脉介入灌注药物治疗，例如肝癌的肝动脉介入，头颈部癌的颈外动脉插管等，可选择的药物有：氟尿嘧啶、多柔比星、顺铂、丝裂霉素等。
3.        鞘内注射：常用于治疗脑膜白血病或淋巴瘤，或其他实体瘤中枢神经系统内的转移，也可将抗肿瘤药直接注入脑脊液。
4.        局部注射：将抗肿瘤药直接注射到肿瘤内，常用于浅表肿瘤的局部治疗和肝癌、肺癌等的姑息治疗。
&#61656;        举例：
①依托泊苷注射液静脉推注。分析：依托泊苷注射液属细胞周期特异性药物，其作用位点是拓扑异构酶Ⅱ。由于其与DNA拓扑异构酶Ⅱ的结合是可逆的，并作用于细胞周期中持续时间较长的S期、G2期，因此血药浓度持续时间长短比峰浓度更重要，且高峰浓度(>5-10mg/L)与严重的骨髓抑制有关，故一般采用静脉滴注，而不用静脉推注，静脉滴注时间不少于30min。
②长春瑞滨静滴。分析：长春瑞滨静脉泵药外渗可引起局部皮肤红肿甚至坏死，对静脉刺激也很大，会造成静脉硬化，所以必须将之溶于0.9％NaCl，于短时间内(15-20min)静脉推注，然后再静滴0.9％NaCl冲洗静脉。

【点评细则】
4.        用法、用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        疗程过长或过短；
&#61548;        给药频次或用药间隔时间不合理；
&#61548;        用药剂量过大或不足；
&#61548;        不同适应证用法用量不适宜；
&#61548;        特殊原因需要调整用量而未调整用量的。
&#61550;        临床上常根据体表面积来计算化疗药物的标准剂量，根据药物特性和肿瘤类型设计联合化疗方案，单用或联合用药剂量会有所不同，治疗方案也有多种，如：大剂量间歇给药、短期连续给药、序贯给药等。
&#61656;        举例：
①注射用盐酸吉西他滨1日2次使用。分析：因注射用盐酸吉西他滨随滴注时间的延长和用药频次的增加，其毒性增加，故一般1日1次使用。
②注射用盐酸阿糖胞苷1日2次使用，间隔8h。分析：注射用盐酸阿糖胞苷治疗白血病时，加大剂量可增加敏感性。故临床有采用小剂量、中剂量、大剂量3种，而大剂量、中剂量使用时必须间隔12h。
③替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液静脉滴注治疗胃肠癌时连用6d。分析：替加氟注射液、氟尿嘧啶注射液静脉滴注治疗胃肠癌时一般连用5d，如连用6d为疗程过长。
表3 儿科用药剂量
药品名称        用法用量
阿糖胞苷        皮下注射或静脉注射：一日100-120mg/m2，共7-10日。鞘内注射：25-30 mg/m2，Q12h，共4-6次。
表柔比星        静脉注射：一次25-35 mg/m2，每3周1次。
丙卡巴肼        口服：开始时一日25-50 mg/m2，逐渐增加至一日100 mg/m2，分3次服。
长春碱        静脉注射：3.5-6 mg/m2，每周1次。
长春新碱        静脉注射：一次1.5-2 mg/m2，最大2mg，每周1次。
达卡巴嗪        静脉注射：一日200 mg/m2，连用5日。
多柔比星        静脉注射：一日20-25 mg/m2，连续3日。累计总量不超过500 mg/m2。
放线菌素D        静脉注射：一日15μg/kg，连用5日。
氟尿嘧啶        静脉注射：起始量一日12 mg/kg，用4-5日；连续静脉注射时，一日500 mg/m2，持续4小时以上，共5日。不作鞘内注射。
高三尖杉酯碱        静脉滴注：一日0.08-0.1 mg/kg,40-60日为1疗程，或间歇给药，一日0.1-0.15 mg/kg,5-10日为1疗程，停药1-2周再重复用药。
甲氨蝶呤        口服、肌注、静脉注射：连续每日3.2 mg/m2，间歇15-20 mg/m2，每周2次。静脉注射：白血病时可达1-5 g/m2，实体瘤8-12 g/m2，每3周1次，需用四氢叶酸钙解救。鞘内注射：根据不同年龄一次可用8-15 mg。
利妥昔单抗        静脉滴注：一次375 mg/m2，一周1次。
亮丙瑞林        皮下注射：一次30-90μg/kg，每4周注射1次。
洛莫司汀        口服：一次75-150 mg/m2，每6-8周1次。
门冬酰胺酶        肌内注射或静脉注射：一次6000-10000单位/m2，每2-3日1次。
顺铂        静脉注射：一日20-30 mg/m2，一日1次，连用4-5日。大剂量时可用至一次50-100 mg/m2，3周1次。
丝裂霉素        静脉注射：隔日1次5-6 mg/m2，总量不超过30 mg/m2。
替尼泊苷        静脉注射：一次1-3 mg/kg,每周2次，可给药2-3月。
香菇多糖        口服：每日0.5 mg/kg,分2次服。静脉注射：每次0.01-0.1 mg/kg,一周1-2次。一般3个月为1疗程。
依托泊苷        静脉注射：一日50 mg/m2，连用3-5日。
异环磷酰胺        常用量：静脉注射，一日50-60 mg/kg,连用4-5日。大剂量：单药治疗，静脉注射，一日1次1.2-2.5 g/m2，连续3-5日为1疗程；联合用药，静脉注射，一日1次1.2-2.0 g/m2，连续5日为一疗程；每一疗程间隙3-4周。
紫杉醇        静脉注射：单药剂量一次135-200 mg/m2，联合用药剂量一次135-175 mg/m2，3-4周重复一次。
       


【点评细则】
5.        溶媒不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        溶媒选择不适宜；
&#61548;        溶媒容量不适宜；
&#61656;        举例：
①吡柔比星溶解于5％葡萄糖注射液：该药在0.9％氯化钠注射液中因溶媒pH的原因，可导致效价降低或出现浑浊。
②依托泊苷使用0.9％氯化钠注射液稀释：该药在葡萄糖注射液或葡萄糖氯化钠注射液中，可形成微细沉淀而失效。
③表柔比星使用0.9％氯化钠注射液稀释：该药在葡萄糖注射液中降解速度快，1h降解率>5％，12h降解率>50％。

【点评细则】
6.        联合用药不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        产生拮抗作用的药物联合使用；
&#61548;        联用后加重药物不良反应的；
&#61548;        联用后减弱药物治疗作用的；
&#61548;        不需联合用药而采用联合用药的情况。
&#61550;        抗肿瘤药联用时，药理作用叠加，毒副作用亦叠加，具有相同毒性作用的药物不宜配伍使用，避免毒性叠加对机体造成更加严重的损害。
&#61656;        举例：
①蒽环类药物具有心脏毒性，在与其他具有心脏毒性的药联合应用时应慎重，如多柔比星与米托葸醌或丝裂霉素合用会加重心脏毒性，应降低多柔比星的总剂量。
②顺铂与多柔比星合用可能导致白血病；与异环磷酰胺合用会加重蛋白尿，也可能增加耳毒性。
③丝裂霉素与他莫昔芬合用有增加导致溶血性尿毒症的风险；与长春碱、长春瑞滨合用可致突发性肺毒性，合用时应监测病人是否有支气管痉挛现象。
④门冬酰胺酶与甲氨蝶呤同用时，可通过抑制细胞复制的作用而阻断甲氨蝶呤的抗肿瘤作用。
&#61656;        注：抗肿瘤药物的联合应用原则
联合化疗是目前肿瘤化疗广泛应用的方法，在临床上单一应用某种化疗药物治疗肿瘤的方法已极少见。联合用药方案时应考虑以下几个方面的问题：
(1)从细胞增殖动力学考虑：①增殖缓慢、生长比率较低的实体瘤，G0期（静止期）细胞较多，可先用周期非特异性药物，杀灭增殖期和部分G0期细胞，使肿瘤变小，驱使G0期细胞进入增殖期，继而使用周期特异性药物杀灭之。②对生长快、生长比率较高的肿瘤，处于增殖期的细胞较多，应先使用周期特异性药物，使大量处于增殖周期的瘤细胞被杀灭，以后再用周期非特异性药物杀伤其它各期细胞。待G0期细胞进入周期时，再重复上述疗法。③同步化疗：是一种特殊的序贯疗法。先使用对S期（DNA合成期）细胞有作用的药物，使肿瘤细胞齐集于G1期（DNA合成前期），然后应用作用于G1期的药物，可使疗效提高。
(2)从药物作用原理考虑：联合应用作用于不同环节的抗肿瘤药物，可使疗效增加。如烷化剂加抗代谢药物等。
    (3)从药物毒性考虑：不同毒性的药物联合使用，可望降低毒性，避免不良反应的叠加，提高疗效。例如：泼尼松、长春新碱的骨髓抑制作用较小，将它们与其它药物联合使用，可减少对骨髓的抑制作用。
(4)从药物的抗瘤谱考虑：例如①胃肠道癌：5-FU，还可选用喜树碱、塞替派、环磷酰胺等。②鳞癌：宜用消瘤芥、甲氨蝶呤等。③肉瘤：宜用环磷酰胺、顺铂、多柔比星等。

【点评细则】
7.        用药顺序错误的；
【点评要点】
&#61548;        未根据药物的药理药动学特点合理安排联用药物使用顺序，从而导致药效降低或不良反应增加的。
&#61656;        举例：
①食管癌患者，先用顺铂注射液静脉滴注，后用紫杉醇注射液静脉滴注联合化疗。分析：在联合化疗药物的实施上，合理地序贯应用可在多个环节上杀灭癌细胞。紫杉醇与顺铂分别属于周期特异性药物和周期非特异性药物，两类作用机制不同的药物联合化疗时，根据药物代谢动力学的相互作用，紫杉醇主要在肝脏代谢，若先用顺铂后再给紫杉醇，可使本药的消除率降低约1/3，产生更为严重的骨髓抑制。
②先用氟尿嘧啶静脉注射，后用甲氨蝶呤静脉滴注。分析：根据药物药效学的相互作用，氟尿嘧啶-甲氨蝶呤方式可导致拮抗或失效，而甲氨蝶呤用药后4-6h后再用氟尿嘧啶则可产生协同效果。

【点评细则】
8.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        药物配伍使用时, 能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；
&#61548;        药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；
&#61548;        药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；
&#61548;        药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。
&#61656;        举例：
①甲氨蝶呤可增加抗凝血作用，甚至引起肝脏凝血因子的减少或/和血小板减少症，因此与其他抗凝药物同用时应慎重。甲氨蝶呤与糖皮质激素配伍血药浓度升高，导致毒性增加；与青霉素类配伍使体内清除率降低导致中毒。
②替加氟注射液禁止与酸性药物配伍。尿嘧啶替加氟所含的替加氟呈碱性且含碳酸盐，避免与含钙、镁离子及酸性较强的药物合用。
③伊立替康有抗胆碱酯酶活性。可延长琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，而非去极化药物的神经肌肉阻滞作用可能被拮抗；与具有抗胆碱酯酶活性的药物合用，可加重毒性反应；与地塞米松合用可进一步抑制淋巴细胞，增加出现高血糖的危险。拓扑替康与地塞米松、甲泼尼龙有配伍禁忌。

【点评细则】
9.        重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        同一药物成份但不同通用名的药物一起处方；
&#61548;        含有相同主要成分的复方制剂联用；
&#61548;        药理作用相同的药物重复使用。
&#61656;        举例：
同一患者同日使用了注射用盐酸吡柔比星后又使用注射用米托蒽醌，两者均为蒽环类抗肿瘤抗生素。

【点评细则】
10.        化疗方案不合理的；
【点评要点】
&#61548;        未根据患者的机体状况，肿瘤的病理类型、侵犯范围（病期）和发生趋向制定化疗方案。
&#61656;        参见附件：常见抗肿瘤化疗指南推荐方案来源。

【点评细则】
11.        医师超权限使用抗肿瘤药的；
【点评要点】
&#61548;        人员资质要求
&#61550;        应用抗肿瘤药物的临床医师须具有主治医师及以上专业技术职务任职资格和相应专业资质，并经过相应的专科培训且考核合格。
*《抗肿瘤药物临床应用指导原则（征求意见稿）》

【点评细则】
12.        其它用药不适宜情况的。
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

五、工作表格
点评表1：抗肿瘤药处方点评工作表
点评表2：抗肿瘤药处方基本信息统计表
点评表3：抗肿瘤药不合格处方统计表
点评表4：抗肿瘤药物不合理医嘱点评表


点评表1  抗肿瘤药处方点评工作表

疗机构名称：        填表人：        填表日期：
序号        处方日期        ID号        年龄        主要诊断        药品品种        药品金额/元        烷化剂(0/1)        抗代
谢药(0/1)        抗生
素类(0/1)        植物
来源类(0/1)        激素类(0/1)        辅助
用药(0/1)        其他(0/1)        主治医生        是否
合理(0/1)        存在
问题
(代码)        是否
干预(0/1)        干预
是否成功(0/1)
1        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
2        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
3        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
4        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
5        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
………………
总计                                                                                                                       



点评表2 抗肿瘤药处方基本信息统计表       
医疗机构名称：        统计日期：        统计人：
点评日期：    年   月   日    至     年   月   日
序号        部门        点评处方数        药品品种数        处方金额        烷化剂        抗代谢药        抗生素类        植物来源类        激素类        辅助用药        其他
1        门诊                                                                               
2        急诊                                                                               
3        住院药房                                                                               
总计                                                                                       
占比（%）                                                                                       


点评表3 抗肿瘤药不合理处方统计表
医疗机构名称:                 处方日期:201  年   月         统计人：
序号                问题代码        存在问题        门诊        急诊        医嘱        总计
1        用药不适宜处方        1-1        适应证不适宜的；                               
2                1-2        遴选的药品不适宜的；                               
3                1-3        药品剂型或给药途径不适宜的；                               
4                1-4        用法、用量不适宜的；                               
5                1-5        溶媒不适宜的；                               
6                1-6        联合用药不适宜的；                               
7                1-7        用药顺序错误的；                               
8                1-8        有配伍禁忌或者不良相互作用的；                               
9                1-9        重复给药的；                               
10                1-10        化疗方案不合理的；                               
11                1-11        医师越权限使用抗肿瘤药的；                               
12                1-12        其它用药不适宜情况的。                               
不合理数（张）                               
不合理比例(%)                               
点评总数（张）                               
处方总数（张）                               


点评表4 抗肿瘤药物不合理医嘱点评表

医疗机构名称：                     病历号：                         编号：  
1        患者
基本
情况        年龄：         体重：kg        性别: □男；□女        过敏史：
                临床诊断：
                特殊人群：        □儿童；□妊娠期妇女；□哺乳期妇女；□老年人；□肝肾功能不全者； □其他（请注明）                        。
2        化疗方案       
3        用药情况        累积使用药品    种，其中抗肿瘤药物    种，肿瘤辅助药物    种；
抗肿瘤药品费用：      元，抗肿瘤辅助药品费用：      元。
                抗肿瘤药物        通用名        给药途径        溶媒        单次剂量        频率        起止时间        化疗周期
                                                                       
                                                                       
                                                                       
                                                                       
4        医嘱点评结果                 □  不规范           □  不适宜
                不适宜类别        □ 适应证不适宜的；
                        □ 遴选的药品不适宜的；
                        □ 药品给药途径不适宜的；
                        □ 用法、用量不适宜的；
                        □ 溶媒不适宜的；
                        □ 联合用药不适宜的；
                        □ 用药顺序错误的；
                        □ 有配伍禁忌或者不良相互作用的；
                        □ 重复给药的；
                        □ 化疗方案不合理的；
                        □ 医师超权限使用抗肿瘤药的；
                        □ 其它(请注明)            。
        问题描述        　
5        备注       
点评人 ：        医嘱医师：                      填表时间：  年    月    日   

六、附件：常见抗肿瘤化疗指南推荐方案来源
1. 美国国家综合癌症网络（NCCN）临床实践指南 http://www.nccn.org/professional ... guidelines.asp#site
2. 美国NCCN临床实践指南中文版http://www.nccnchina.org.cn/nccn-guidelines-china.aspx
3. 汤光，李大魁. 现代临床药物学[M].第二版. 北京：化学工业出版社，2008.



参考资料
[1]        陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M]. 第17版.北京:人民卫生出版社,2011.
[2]        刘新春.实用抗肿瘤药物治疗学[M]. 北京:人民卫生出版社,2002.
[3]        廖美琳，程刚，储大同，等.NCCN非小细胞肺癌诊断治疗指南(中文版) [EB/OL].2011
[4]        张艳华,宁华.抗肿瘤药的配伍与用药安全评价, 中国医院用药评价与分析[J], 2008,8(1):12-14.
[5]        侯彬理.抗肿瘤药物的给药方法与护理体会, 海峡药学[J], 2008, 20(9): 155-156.
[6]        李苏芹,孟玲.抗肿瘤药物静脉用药和配置的相关问题, 临床合理用药杂志[J], 2010,03(18):97-98.
[7]        张媛媛,童本定,魏青,等. 肿瘤化疗输液不合理用药分析[J], 上海医药, 2010,31(11):487-488.
[8]        陈楠,沈平雁, 肿瘤化疗药物与肾脏损害, 临床内科杂志[J], 2003, 20(4): 171-173.





专项处方点评指南八
妊娠患者处方点评指南
一、        概述
2011年8月，卫生部发布《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》，将社会对妊娠期妇女等特殊人群用药的关注程度提到了新的高度。
对于妊娠期妇女，因其体内发生了一系列的生理变化，药物在体内的吸收、分布、代谢、排泄等过程与普通人群有所差异。同时，因部分药物可通过胎盘等屏障在母体与胎儿之间进行交换，不同时期胚胎发育情况也有所不同。了解药物在妊娠期妇女、胎盘、胎儿中的动力学过程及药物在胚胎不同发育时期对胎儿的影响作用，对于指导妊娠期妇女用药安全，具有重要意义。
1.        药物在胎盘中的转运与代谢特点
（1）药物的转运
胎盘屏障（即血管合体膜，vasculosyncytial membrane，VSM）是母体与胎儿进行物质交换的通道。药物可通过被动转运（单纯扩散、易化扩散）、主动转运、特殊转运（在转运前经胎盘代谢，转变成能较快转运的物质）、胞吞、依赖胎盘屏障的物理性破损等方式通过胎盘进入胎儿体内。其中，单纯扩散是药物通过胎盘的主要方式，符合公式：扩散率=K×A（Cm-Ct）÷X（K=扩散系数；A=膜交换面积； Cm=药物在母体血药中的浓度；Ct=药物在胎儿血液中的浓度；X=膜厚度）。扩散系数K与药物的分子量、空间结构、电离度、脂溶性等因素有关，一般分子量<500或脂溶性高的药物易通过胎盘，分子量>1000或离子化程度高的药物不易通过。
（2）药物的代谢
胎盘含有多种参与代谢的酶系统，可产生氧化、还原、水解及结合等作用，对哌替啶、氨苯甲酸等药物具有一定的代谢能力。
2.        药物在胎儿体内的动力学特点
（1）药物的吸收
药物可通过两种途径进入胎儿体内：① 胎盘转运（主要途径）；② 羊膜转运进入羊水，再经皮肤吸收或吞咽（约从妊娠12周后开始）方式进入胎儿血液，因此，部分药物存在羊水肠道循环。
（2）药物的分布
药物在胎儿体内的分布，具有以下特点：① 胎儿肝脏血流较多，药物在肝脏分布较高，同时因血脑屏障不完善，药物易进入中枢神经系统；② 胎儿血浆蛋白含量较母体低，游离型药物较多；③ 妊娠中期，胎儿有1/3-2/3脐静脉血可绕过肝脏经静脉导管分流，未经肝脏处理直接到达心脏和中枢神经系统的药物增加。
（3）药物的代谢
肝脏是胎儿药物代谢的主要器官，由于肝脏功能不完善，胎儿对药物的解毒能力较成人低。
（4）药物的排泄
妊娠11-14周起，胎儿肾脏具有排泄功能，但肾小球滤过率低，药物排泄功能差。
3.        不同发育阶段药物对胚胎的影响情况
人类孕体的发育可分为胚胎早期、胚胎期、胎儿期三个阶段，药物对胎儿的损害情况，与用药时的胎龄密切相关。
（1）胚胎早期（着床前期）：受精后两周内，即月经周期的14-28天
在胚胎早期，孕体细胞迅速分裂形成胚囊，分化较少，呈多向性。药物对孕体的发育毒性呈现“全或无”的影响。“全”指药物对孕体发育毒性影响很强，可致孕体死亡引起流产；“无”指药物未能致孕体死亡，孕体能继续正常发育。
（2）胚胎期（胚胎器官形成期）：受精后14-56天，即停经后28-70天
在胚胎期，胚胎各器官处于发育、形成阶段，细胞开始定向发育，受有害物质作用后，易引起畸形，是致畸高度敏感期。在此阶段，大部分器官形成和发育不完全同步，器官对药物致畸作用的敏感期亦有所差异，如：中枢神经系统于受孕后15-25天、心脏于受孕20-40天、四肢于受孕24-56天易受到药物影响。
（3）胎儿期：妊娠56-58天开始（以硬腭闭合为标志），直至分娩
妊娠3月后，大部分器官已形成，致畸物对多数器官影响较弱，但对于某些需经较长时间分化、发育完善的器官（如生殖器官、中枢神经系统等），仍能产生影响。
4.        药物对胎儿的危害分级
为了妊娠期的合理用药，许多国家和地区都根据药物对胎儿危害的大小将药物进行了分类，实行了妊娠期用药分级制度。最权威的是美国食品药品监督管理局（FDA）制定的五级分类，对于各类药物，FDA定时地根据药物的临床使用情况进行及时调整并公布，这一分类法对我国妊娠患者用药具有十分重要的参考价值。
FDA根据药物对妊娠期间胎儿的危害水平，将药物分为A、B、C、D和X五级，部分药物有两个不同的危险等级，一个是常用剂量等级，另一个是超常剂量等级。根据FDA分级标准，分级为A级的药物对孕妇安全，对胚胎、胎儿无危害；分级为B级的药物未见对孕妇和胎儿的损害，妊娠患者可以使用；分级为C级的药物，孕妇用药时需权衡利弊，确认利大于弊时方能应用；分级为D级的药物对胎儿危害有确切证据，除非孕妇用药后有绝对效果，否则不考虑应用；而分级为X级的药物已有证据表明可使胎儿受到危害，对孕妇无益，禁用于妊娠或即将妊娠的妇女。已知对胎儿危害等级为X级的常见药物见表1。在妊娠前3个月，以不用C、D和X级药物为宜，出现紧急情况必须用药时，也应尽量选用确经临床多年验证无致畸作用的A和B级药物。
表1 对胎儿危害等级为X级的药物
药品类别        药品名称
雄激素及同化激素类        达那唑、羟甲烯龙、司坦唑醇、氟甲睾酮、睾酮、甲睾酮、氧雄龙、比卡鲁胺、诺龙等
雌激素类        雌二醇、雌酮、琥珀雌三醇、己二烯雌酚、己烯雌酚、炔雌醇、氯烯雌醚、美雌醇、硫酸哌嗪雌酮、氯米芬等
孕激素类        异炔诺酮、甲地孕酮、甲羟孕酮、甲炔诺酮、雷洛昔芬、炔诺酮、左炔诺孕酮等
促性腺激素类        促卵泡素α、促卵泡素β、尿促卵泡素、尿促性素、曲普瑞林、绒促性素、那法瑞林、戈舍瑞林、亮丙瑞林、加尼瑞克、西曲瑞克等
他汀类降脂药        阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、西立伐他汀钠、辛伐他汀等
镇定催眠药        三唑仑、艾司唑仑、替马西泮、氟西泮等
抗肿瘤药        氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、雌莫司汀等
皮肤科用药        异维A酸、阿维A、阿维A酯、他扎罗汀等
妇科用药        缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、米非司酮等
其他        乙醇或含乙醇的制剂、碘化钠（如作为祛痰药使用为D级）、碘甘油、波生坦、利巴韦林、香豆素、华法林、前列地尔、鹅脱氧胆酸、美格司他、沙利度胺、来氟米特、度他雄胺、非那雄胺、麦角胺、双氢麦角胺等

二、        妊娠患者用药原则
应根据妊娠患者病情需要，权衡利益与风险，必要的时候在医师指导下应用药物。用药时应注意以下问题：
1.        尽量选用确经多年临床验证无致畸作用而又对孕妇所患疾病最有效的药物；
2.        妊娠早期用药时应非常慎重，非急性疾病，可暂缓用药；
3.        用药时需明确孕周，严格掌握剂量，及时停药；
4.        能用小剂量药物就避免用大剂量药物；
5.        能局部用药时不采用全身用药方式；
6.        能用一种药物则避免联合用药，避免使用尚未确定对胎儿有无不良影响的新药；
7.        选用单纯制剂，最好不用复合制剂，以免增加副反应。

三、        妊娠患者处方点评依据
1.        《处方管理办法》（卫生部令第53号）及其附件
2.        《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）
3.        《卫生部办公厅关于加强孕产妇及儿童临床用药管理的通知》（卫办医政发〔2011〕112号）
4.        FDA妊娠药物分级
5.        相关药品说明书

四、        点评实施方案
1.        抽样频率：1次/月；
2.        抽样范围：妊娠患者处方（含住院医嘱）；
3.        抽样方法：全样本或随机抽样；
4.        妊娠患者处方选取标准：妊娠患者并排除计划性人工流产的处方。

五、        点评要点
针对妊娠患者的处方点评，点评时应重点关注：1. 选用药品的安全性，是否符合妊娠期妇女用药原则；2. 严格把握药物的禁忌症，产科常用药物的禁忌症见表2；3. 联合用药的合理性等。
表2 妊娠患者常用药物的禁忌症
药品名称        禁忌症
硫酸镁        重症肌无力、肾功能不全、近期心肌梗死和心肌病史
利托君        妊娠不足20周、心脏病、肝功能异常、先兆子痫、产前出血、未控制的糖尿病、心动过速、低血钾、肺动脉高压、甲状腺机能亢进、绒毛膜羊膜炎
拉贝洛尔        支气管哮喘、病态窦房结综合征、心传到阻滞（II-III度房室传导阻滞）未安装起搏器、重度或急性心力衰竭、心源性休克
硝苯地平        心脏病、低血压、肾脏病、不能与硫酸镁同用
胰岛素及其制剂        低血糖
琥珀酸亚铁        肝肾功能严重损害（尤其是伴有未经治疗的尿路感染）、铁负荷过高、血色病或含铁血黄素沉着症、非缺铁性贫血（如地中海贫血）
左甲状腺素钠        未经治疗的肾上腺功能不足、垂体功能不足、甲状腺毒症、妊娠期不能与抗甲状腺药物联用治疗甲状腺机能亢进
地屈孕酮        妊娠期产生或加重的疾病或症状，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉症和耳硬化症

【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选的药品不适宜的；
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
4.        用法、用量不适宜的；
5.        联合用药不适宜的；
6.        重复给药的；
7.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
8.        其它用药不适宜情况的。
【点评细则】
1.适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        所选药品与临床诊断不符；
&#61550;        “诊断”栏未注有药品所对应的适应症。
&#61548;        可以不采用药物治疗而使用药物，或用药不符合利大于弊的原则；
&#61550;        妊娠期应尽可能避免用药，用药须符合利大于弊的原则。
&#61656;        例如：
1.        对于妊娠期糖尿病的治疗，可先采取饮食、运动调整，而不使用胰岛素。出现以下情况时，可采用胰岛素进行治疗：①空腹血糖>5.8mmol/L；②餐后高血糖经饮食、运动治疗1～2周后，餐后1h和餐后2h血糖仍分别>7.8和6.7mmol/L；③控制饮食出现酮症，增加热量后血糖升高；④有酮血症、酮症酸中毒、高渗性昏迷等糖尿病急性并发症，或有严重感染等应激状态使血糖显著升高。
2.        糖皮质激素应禁用于临床已有宫内感染证据者，可应用于：①妊娠未满34周而7日内有早产分娩可能者；②孕周>34周但临床证据证实胎肺未成熟者；③妊娠期糖尿病血糖控制不满意者。


【点评细则】
2.遴选的药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        选用妊娠期或妊娠特定时期需禁忌的品；
&#61550;        选用药品对胎儿危害等级为X级；
&#61550;        选用药品的说明书明确指出妊娠期妇女需禁用；
&#61550;        选用药品需禁用于患者所处的妊娠阶段；
&#61656;        妊娠早期（妊娠12周内）需禁用的药物有：洛美沙星（C）、司帕沙星（C）、左氧氟沙星（C）、维甲酸（D）等。
&#61550;        选用妊娠期需禁忌的中药或其制剂。
&#61548;        在有其他药物可选择情况下，选用安全性较低的药物；
&#61550;        有B类药物可选择时，选用C、D类药物：
&#61656;        妊娠期应尽可能选择B类或C类药而不用D类药；C类药物应谨慎使用，如有可以替代的药物则选用替代药，否则宜在权衡利弊后使用；D类药物在妊娠期（特别是妊娠早期）尽可能不用。
&#61550;        有C类药物可选择时，选用D类药物；
&#61550;        有多种药物可供选择时，未选择疗效稳定、可靠，安全性好的药物；
&#61550;        有单方制剂可选择时，选择复方制剂。

【点评细则】
3.药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品剂型不适宜，与疾病治疗不符；
&#61548;        给药途径不适宜；
&#61550;        采用说明书规定内容以外的方式给药；
&#61550;        可采用非静脉途径给药时，开成静脉途径给药；
&#61550;        非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射。
&#61548;        注射部位不适宜。
&#61656;        例如：妊娠糖尿病患者，妊娠后期如有剖宫产手术风险者，应避免腹部注射，可在侧腹部捏皮注射；妊娠期后三月，应避免在脐周注射。


【点评细则】
4.用法、用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        给药时机不适宜：对用药时间有特殊要求的（如餐前、餐中、餐后、睡觉前、术前、术后等），未按要求给药；
&#61656;        例如：短效（常规）胰岛素须在进餐前30～45分钟注射；中效胰岛素应尽量在睡前给药，避免晚餐时给药。
&#61548;        选用溶媒不适宜；
&#61550;        溶媒与药物存在配伍禁忌，可降低药物稳定性；
&#61550;        一般情况下选用葡萄糖作为溶媒，特殊情况应选用其他溶媒。
&#61656;        例如：妊娠糖尿病患者，使用盐酸利托君注射液时，稀释液可用生理盐水而非葡萄糖溶液。
&#61548;        用药剂量不适宜：单次用量过大或不足，超出允许范围，或单日用量超出允许范围；
&#61656;        例如：妊娠糖尿病患者采用胰岛素治疗时，可采用以下剂量：早孕期0.1～0.3U/（kg.日）、中孕期0.4～0.6U/（kg.日）、晚孕期0.7～1.1U/（kg.日）；首次使用时采用总量的1/3～2/3。
&#61548;        给药频次不适宜：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
&#61656;        例如：妊娠糖尿病患者每天使用胰岛素总量超过20U，需分次注射。
&#61548;        输注浓度不适宜：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；
&#61548;        输注速度不适宜：输注速度过快或过慢；
&#61656;        例如：盐酸利托君（0.2mg/ml）的输注速度最大不宜超过0.25～0.35mg/min。
&#61548;        治疗疗程不适宜。
&#61656;        妊娠期妇女根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。

【点评细则】
5.联合用药不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        不需或可避免联合用药时，采用联合用药；
&#61548;        联合使用功效相似的药物；
&#61548;        未调整剂量联合使用可影响药物体内动力学过程的药物。

【点评细则】
6.重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        同一种药物重复使用：不同商品名或不同剂型同一种药物合用；
&#61548;        同一类药物重复使用。

【点评细则】
7. 有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        两种药物配伍使用时，可出现浑浊、沉淀、产生气体、变色等现象；
&#61548;        两种药物联用后副作用或毒性增强，引起严重不良反应；
&#61548;        药品联用后治疗作用过度增强，超出了机体所能承受的能力，引起不良反应；
&#61548;        联合使用可产生拮抗作用的药物，或联用后药效降低。

【点评细则】
8．其它用药不适宜情况的；
【点评要点】
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

六、        工作表格
点评表1：妊娠患者处方点评登记表
点评表2：妊娠患者处方点评统计表


点评表1  妊娠患者处方点评登记表
医疗机构名称：                处方编号：
患者姓名：        年龄：                妊娠周期：
        临床诊断：
用药情况        制剂类型：
□口服制剂；□注射剂；□其他                药品分类：
□抗菌药物；□中药注射剂；□其他
        药物妊娠分级：
□A；□B；□C；□D；□X                说明书规定妊娠期妇女用法：
□禁用；□慎用；□可以使用；□其他
        用法用量：                用药不适宜情况：
□适应症不适宜的；
□遴选的药品不适宜的；
□药品剂型或给药途径不适宜的；
□用法、用量不适宜的；
□联合用药不适宜的；
□重复给药的；
□有配伍禁忌或有不良相互作用的；
□其他，注明：                  
登记日期：        处方科室：        处方医师：                药师签名：


点评表2  妊娠患者处方点评统计表       
医疗机构名称:                                           处方日期:  月  日 -  月  日
统计人：　        审核人：　
序号       
用药不适宜处方        问题代码        存在问题        门诊
处方数        急诊
处方数        住院
医嘱单数
1                1-1        适应症不适宜的                       
2                1-2        遴选的药品不适宜的                       
3                1-3        药品剂型或给药途径不适宜的                       
4                1-4        用法、用量不适宜的                       
5                1-5        联合用药不适宜的                       
6                1-6        重复给药的；                       
7                1-7        有配伍禁忌或有不良相互作用的；                       
8                1-8        其他，注明：                                               
不适宜处方数（张）                       
点评处方总数（张）                       
不适宜处方比例(%)                       

七、        附件-药物对妊娠的危险性等级检索表（略）


参考资料
[1]        蒋式时，邵守进，陶如风. 妊娠期哺乳期用药[M]. 第二版.北京:人民卫生出版社,2010.
[2]        王荥，常青. 妊娠期药物使用管理[J]. 实用妇产科杂志,2012,28(2):89-90.
[3]        郑亮. 妊娠期合理用药[J]. 临床合理用药杂志,2011(09).
[4]        陈新谦，金有豫，汤光. 新编药物学[M]. 第17版.北京:人民卫生出版社,2011
[5]        中华医学会. 临床诊疗指南-妇产科学分册[M], 第1版, 2011年
[6]        王庆林，程友斌. 2010年版《中华人民共和国药典》妊娠禁忌相关中成药品种变化统计与分析[J]. 中国中医药信息杂志,2011(10):100-102.
[7]        戴钟英. 妊娠期用药FDA五级分类法[J]. 中国实用妇科与产科杂志,2004(6):60-61.
[8]        戴钟英. 妊娠期用药的基本原则[J]. 实用妇产科杂志,2007(10):581-582.
[9]        中华医学会糖尿病学分会. 中国糖尿病药物注射技术指南2011版[EB/OL]. 2011.
[10]        王君，李红星，郭淑芹. 妊娠糖尿病的研究进展[J]. 医学综述,2012(3):429-431.
[11]        米念荣，孟超，王淑芳. 妊娠期糖尿病治疗进展[J]. 国际妇产科学杂志,2010(6):394-396.



专项处方点评指南九
糖皮质激素类药物处方点评指南
一、概述
糖皮质激素在临床广泛使用，主要用于抗炎、抗毒、抗休克和免疫抑制，其应用涉及临床多个专科。应用糖皮质激素要非常谨慎，正确、合理应用糖皮质激素是提高其疗效、减少不良反应的关键。其正确、合理应用主要取决于以下两方面：一是治疗适应证掌握是否准确；二是品种及给药方案选用是否正确、合理。
糖皮质激素是由肾上腺皮质最中层束状带分泌的一种代谢调节激素。体内糖皮质激素的分泌主要受下丘脑-垂体前叶-肾上腺皮质轴调节。由下丘脑分泌的促肾上腺皮质激素释放激素(corticotropin releasing hormone, CRH)进入垂体前叶，促进促肾上腺皮质激素(adrenocorticotropic hormone, ACTH)的分泌，ACTH则可以促进皮质醇的分泌。反过来糖皮质激素在血液中浓度的增加又可以抑制下丘脑和垂体前叶对CRH和ACTH的分泌从而减少糖皮质激素的分泌，ACTH含量的增加也会抑制下丘脑分泌CRH，这是一个负反馈的过程，保证了体内糖皮质激素含量的平衡。内源性糖皮质激素的分泌有昼夜节律性，午夜时含量最低，清晨时含量最高。此外机体在应激状态下，内源性糖皮质激素的分泌量会激增到平时的10倍左右。
1. 糖皮质激素的药理作用
抗炎作用、免疫抑制作用、抗毒素作用、抗休克作用、影响造血系统、中枢兴奋作用、其他：（1）促进胃酸分泌；（2）抑制松果体褪黑素的分泌；（3）减少甲状腺对碘离子的摄取清除和转化。
2. 糖皮质激素的适应证
内分泌系统疾病、风湿性疾病和自身免疫病、呼吸系统疾病、 血液系统疾病、 肾脏系统疾病、严重感染或炎性反应、重症患者（休克）、异体器官移植、过敏性疾病、神经系统损伤或病变、慢性运动系统损伤：如肌腱末端病、腱鞘炎等。
预防治疗某些炎性反应后遗症：应用糖皮质激素可预防某些炎性反应后遗症及手术后反应性炎症的发生，如组织粘连、瘢痕挛缩等。

二、点评依据
1.        《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）
2.        《医疗机构药事管理规定》（卫医政发〔2011〕11号）
3.        《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发〔2010〕28号）
4.        《国家基本药物目录 2009年版 基层部分》中华人民共和国卫生部

三、实施方案
1.        抽样标准：处方中含有静脉用或口服给予糖皮质激素类药物的处方；
2.        抽样频率：1次/月；
3.        抽样时间：每月1日到月末；
4.        抽样方法：随机抽样或全样本抽样；
5.        点评方法：点评所抽取患者的处方或用药医嘱，按“糖皮质激素类药物点评处方规范性的参照指标”要求内容点评。

四、点评要点
【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选药品不适宜的；
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
4.        用法、用量不适宜的；
5.        联合用药不适宜或有配伍禁忌；
6.        重复给药的；
7.        医师超权限使用糖皮质激素的；
8.        其他用药不适宜情况的。
【点评细则】
1.        适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        处方药品与临床诊断不符；
&#61550;        糖皮质激素有抑制自身免疫的药理作用，但并不适用于所有自身免疫性疾病的治疗，如慢性淋巴细胞浸润性甲状腺炎(桥本病)、I型糖尿病、寻常型银屑病等。
&#61548;        属于滥用糖皮质激素的情况；
&#61550;        常规用作解热药以降低体温；
&#61550;        用于预防输液反应；
&#61550;        滥用于慢性疾病；
&#61550;        局部治疗滥用。
&#61656;        例如，上呼吸道感染发热，仅应用地塞米松退热。
&#61656;        参见药品说明书。

【点评细则】
2.        遴选药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；
&#61550;        儿童
儿童长期应用糖皮质激素更应严格掌握适应证和妥当选用治疗方法。应根据年龄、体重（体表面积更佳）、疾病严重程度和患儿对治疗的反应确定糖皮质激素治疗方案。更应注意密切观察不良反应，以避免或降低糖皮质激素对患儿生长和发育的影响。
&#61550;        妊娠期妇女
大剂量使用糖皮质激素者不宜怀孕。孕妇慎用糖皮质激素。特殊情况下临床医师可根据情况决定糖皮质激素的使用，例如慢性肾上腺皮质功能减退症及先天性肾上腺皮质增生症患者妊娠期应坚持糖皮质激素的替代治疗，严重的妊娠疱疹、妊娠性类天疱疮也可考虑使用糖皮质激素。
&#61550;        哺乳期妇女
哺乳期妇女应用生理剂量或维持剂量的糖皮质激素对婴儿一般无明显不良影响。但若哺乳期妇女接受中等剂量、中程治疗方案的糖皮质激素时不应哺乳，以避免经乳汁分泌的糖皮质激素对婴儿造成不良影响。
&#61548;        药品选择与患者性别、年龄不符；
&#61548;        患者有药物禁忌的疾病史；
&#61550;        存在以下疾病史的不可使用糖皮质激素类药物：
对糖皮质激素类药物过敏；严重精神病史；癫痫；活动性消化性溃疡；新近胃肠吻合术后；骨折；创伤修复期；单纯疱疹性角、结膜炎及溃疡性角膜炎、角膜溃疡；严重高血压；严重糖尿病；未能控制的感染（如水痘、真菌感染）；活动性肺结核；较严重的骨质疏松；妊娠初期及产褥期；寻常型银屑病。
但是，若有必须用糖皮质激素类药物才能控制疾病，挽救患者生命时，如果合并上述情况，可在积极治疗原发疾病、严密监测上述病情变化的同时，慎重使用糖皮质激素类药物。
&#61550;        慎重使用糖皮质激素的情况：
库欣综合征、动脉粥样硬化、肠道疾病或慢性营养不良的患者及近期手术后的患者慎用。急性心力衰竭、糖尿病、有精神病倾向、青光眼、高脂蛋白血症、高血压、重症肌无力、严重骨质疏松、消化性溃疡病、妊娠及哺乳期妇女应慎用，感染性疾患必须与有效的抗菌药合用，病毒性感染患者慎用；儿童也应慎用。

&#61548;        未根据不同疾病和各种糖皮质激素的特点正确选用糖皮质激素品种。
&#61550;        按作用时间分类：可分为短效、中效与长效三类。短效药物如氢化可的松和可的松，作用时间多在8&#61566;12小时；中效药物如泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙，作用时间多在12&#61566;36小时；长效药物如地塞米松、倍他米松，作用时间多在36&#61566;54小时。

【点评细则】
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品剂型不适宜；
&#61548;        给药途径不适宜。
&#61550;        未按照说明书用法给药的；
&#61550;        应采用全身给药的给予局部给药。
&#61656;        如急性肾上腺功能不全患者仅应用激素口服治疗。

【点评细则】
4.        用法、用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        疗程过长或过短；
&#61550;        疗程。不同的疾病糖皮质激素疗程不同，一般可分为以下几种情况：
1.        冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
2.        短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
3.        中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病，如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
4.        长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病，如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
5.        终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。
&#61548;        给药频次不合理；
&#61548;        给药时间不适宜；
&#61550;        时辰用药
&#61656;        如皮质激素宜采用早晨1次给药或隔日早晨1次给药，疗效较好。
&#61548;        用药剂量过大或不足；
&#61550;        药物剂量：生理剂量和药理剂量的糖皮质激素具有不同的作用，应按不同治疗目的选择剂量。一般认为给药剂量（以泼尼松为例）可分为以下几种情况：
1.        长期服用维持剂量：2.5&#61566;15.0 mg/d；
2.        小剂量：<0.5mg&#8226;kg-1&#8226;d-1；
3.        中等剂量：0.5&#61566;1.0 mg&#8226;kg-1&#8226;d-1；
4.        大剂量：大于1.0 mg&#8226;kg-1&#8226;d-1；
5.        冲击剂量：（以甲泼尼龙为例）7.5&#61566;30.0 mg&#8226;kg-1&#8226;d-1。
&#61548;        溶媒选择不适宜；
&#61548;        溶媒容量不适宜；
&#61548;        不同适应证用法用量不适宜；
&#61548;        药品停药方法不适宜；
&#61550;        糖皮质激素减量应在严密观察病情与糖皮质激素反应的前提下个体化处理，要注意可能出现的停药反应和反跳现象。
&#61548;        特殊原因需要调整用量而未调整用量的；
&#61548;        无指征地使用超大剂量糖皮质激素和“冲击疗法”。

【点评细则】
5.        联合用药不适宜或有配伍禁忌；
【点评要点】
&#61548;        同类药物，相同作用机制的药物合用；
&#61548;        不需联合用药而采用联合用药的情况；
&#61548;        药物配伍使用时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的；
&#61548;        药品配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应；
&#61548;        药品配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等；
&#61548;        药品配伍使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。

&#61656;        不可与糖皮质激素类药物联用的药物：
⑴ 排钾利尿药：这类药物主要有呋塞米、布美他尼、托拉塞米、氯噻酮、吲达帕胺、氢氯噻嗪、碳酸酐酶抑制剂等。糖皮质激素与这些利排钾利尿药联用，可导致严重的低血钾，并且糖皮质激素的水钠潴留作用会减弱利尿药物的利尿效应。
⑵ 抗真菌药： 两性霉素B为抗人体深部组织真菌感染的药物，与糖皮质激素类药物合用，会导致或加重低血钾，使真菌病灶扩散，还会造成肝损害等。酮康唑、伊曲康唑可抑制糖皮质激素在体内的消除，抗真菌药物会抑制肝药酶对糖皮质激素在肝脏中的代谢，还有可能使内源性肾上腺皮质功能受到抑制，出现不良反应。
⑶ 抗癫痫药：如苯妥英钠、巴比妥等。这类药物为肝药酶诱导剂，可促使糖皮质激素类药物在肝脏中的排泄，使糖皮质激素类药物药效降低。
⑷ 抗菌药：氨基糖苷类药物如与糖皮质激素合用，同样会导致糖皮质激素的作用降低，因氨基糖苷类等也为肝药酶诱导剂，也可使糖皮质激素类药物在肝脏中的代谢加快。氯霉素可使糖皮质激素效力增强，氯霉素为肝药酶抑制药，抑制糖皮质激素在肝脏中的代谢。此外，糖皮质激素可使甲硝唑从体内排泄加快，与肝药酶有关。
⑸ 解热消炎镇痛药：阿司匹林、吲哚美辛、双氯芬酸、布洛芬、酮洛芬、萘普生等解热消炎镇痛与糖皮质激素联用，易导致消化性溃疡等并发症。糖皮质激素可使水杨酸盐的消除加快，疗效也降低，与对氨基乙芬合用，可增加对肝脏的毒性。
⑹ 降糖药：糖皮质激素可促进糖异生，减少外周组织对葡萄糖的摄取与利用，从而使血糖升高，减弱口服降血糖药物或胰岛素的作用。
⑺ 强心苷：糖皮质激素与强心苷联用，能增加洋地黄毒性及心律失常的发生，其原因是糖皮质激素的水钠潴留和排钾作用而致。
⑻ 蛋白质同化激素：如甲睾酮、比唑甲氢龙、达那唑、丙酸睾酮等，蛋白质同化激素与糖皮质激素合用，可增加水肿的发生率，诱发或加重痤疮。

【点评细则】
6.        重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        同一药物成份但不同通用名的药物一起处方；
&#61548;        含有相同主要成分的复方制剂联用；
&#61548;        药理作用相同的药物重复使用。

【点评细则】
7.        医师超权限使用糖皮质激素的；
【点评要点】
&#61548;        冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定；
&#61548;        长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需三级医院内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。随访和剂量调整可由内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定；
&#61548;        紧急情况下临床医师可以高于上条所列权限使用糖皮质激素，但仅限于3天内用量，并严格记录救治过程。
*《糖皮质激素类药物临床应用指导原则》（卫办医政发〔2011〕23号）

【点评细则】
8.        其他用药不适宜情况。
&#61548;        上述点评细则以外的其他不适宜用药情况。

五、工作表格
点评表1：糖皮质激素药处方点评工作表
点评表2：糖皮质激素不合理处方统计表


点评表1 糖皮质激素药处方点评工作表
医疗机构名称：        填表日期：        填表人：        统计日期：
序号        处方或医嘱日期        ID号        年龄        药品品种数        药品金额/元        主要诊断(代码)        患者类别（代码）        (0/1)        不合理处方或医嘱信息        备注
                                                                口服        注射        是否合理        存在问题(代码)        是否干预        干预是否成功        诊断        药品名称        单次剂量        用法        频次        日数       
1        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
2        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
3        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
………………
100        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
总计        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
比例        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
平均        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　
填表说明：
a. 主要诊断代码：1-内分泌系统疾病；2-风湿性疾病和自身免疫病；3-呼吸系统疾病；4-血液系统疾病；5-肾脏系统疾病；6-严重感染或炎性反应；7-异体器官移植；8-过敏性疾病；9-神经系统损伤或病变；10-慢性运动系统损伤；11-预防治疗某些炎性反应后遗症；
b. 患者类别代码：1-门诊患者；2-急诊患者；3-住院患者；
c. 仅不合理处方或医嘱需填写详细信息；
d. 备注用于填写其他用药不适宜情况。


点评表2 糖皮质激素不合理处方统计表
医疗机构名称:                 处方日期:201  年   月         统计人：
序号                问题
代码        存在问题        门诊        急诊        医嘱        病例
1        不规范处方        1-1        处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨认的                               
2                1-2        医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一致的                               
3                1-3        药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名规定）                               
4                1-4        新生儿、婴幼儿处方未写明日、月龄的                               
5                1-5        西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的                               
6                1-6        未使用药品规范名称开具处方的                               
7                1-7        药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清楚的                               
8                1-8        用法、用量使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句的                               
9                1-9        处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量使用未注明原因和再次签名的                               
10                1-10        开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的                               
11                1-11        单张门急诊处方超过五种药品的                               
12                1-12        无特殊情况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊情况下需要适当延长处方用量未注明理由的                               
                小计1                               
13        用药不适宜处方        2-1        适应证不适宜的；                               
14                2-2        遴选药品不适宜的；                               
15                2-3        药品剂型或给药途径不适宜的；                               
16                2-4        用法、用量不适宜的；                               
17                2-5        联合用药不适宜或有配伍禁忌；                               
18                2-6        重复给药；                               
19                2-7        医师超权限使用糖皮质激素的；                               
20                2-8        其它用药不适宜情况的。                               
                小计2                               
总数/张                               
点评总数/张                               
不合理数/张                               
不合理比例(%)                               

六、附件
1. 常用糖皮质激素药物（略）
2. 附表-常用糖皮质激素的作用强度、效价和等效剂量比
类别        药物        对糖皮质激素受体的亲和力        水盐代谢  
(比值)        糖代谢
（比值）        抗炎作用
（比值）        等效剂量（mg）        血浆半衰期（min）        作用持续时间（h）
短效        氢化可的松        1.00        1.0        1.0        1.0        20.00        90        8-12
        可的松        0.01        0.8        0.8        0.8        25.00        30        8-12
中效        泼尼松        0.05        0.8        4.0        3.5        5.00        60        12-36
        泼尼松龙        2.20        0.8        4.0        4.0        5.00        200        12-36
        甲泼尼龙        11.90        0.5        5.0        5.0        4.00        180        12-36
        曲安西龙        1.90        0        5.0        5.0        4.00        ＞200        12-36
长效        地塞米松        7.10        0        20.0-30.0        30.0        0.75        100-300        36-54
        倍他米松        5.40        0        20.0-30.0        25.0-35.0        0.60        100-300        36-54
注：表中水盐代谢、糖代谢、抗炎作用的比值均以氢化可的松为1计；等效剂量以氢化可的松为标准计。


参考资料
[1]        陈莉,曾文谊.糖皮质激素类药物的合理使用, 实用药物与临床[J], 2012,15(1):39-40.
[2]        朱毓纯,杨慧霞.妊娠期糖皮质激素的合理应用, 实用妇产科杂志[J],2007,23(10):582-584.
[3]        邵丽君.糖皮质激素类药物的用药误区和合理应用分析, 中外医疗[J], 2009,28(29):81-82.
[4]        侯淑凤.糖皮质激素的临床合理应用, 中国医药指南[J], 2010,08(21):39-40.
[5]        杨树德.糖皮质激素临床合理应用问题的探讨,中国医药指南[J], 2011,09(25):172-173.
[6]        王清.应用糖皮质激素注意的几个问题,实用医技杂志[J], 2006,13(14):2447-2448.

专项处方点评指南十
中药注射剂处方点评指南
一、概述
中药注射剂是指药材经提取、纯化后制成的供注入体内的溶液、乳状液及供临用前配制成溶液的粉末或浓溶液的无菌制剂。其药效迅速，便于昏迷、急症、重症、不能吞咽或消化系统障碍患者使用，在心脑血管疾病、呼吸系统疾病和肿瘤等疾病的治疗方面有着独特的治疗优势。
自抗战时期第一种中药注射剂（柴胡注射液）问世以来，已有多种中药注射剂被开发应用于临床，为国家多个药品目录所收载（见附件）。然而，在中药注射剂的开发和临床应用范围不断扩增的同时，“葛根素注射液”、“鱼腥草注射液”、“刺五加注射液”、“茵栀黄注射液”、“双黄连注射液”等中药注射剂所引起的严重不良反应/事件，使得中药注射剂的安全性问题逐渐成为社会广泛关注的话题。
2011年4月25日，国家食品药品监督管理局发布的《2010年国家药品不良反应监测年度报告》指出，2010年全年，中药注射剂引起的不良反应/事件、严重不良反应/事件在中成药中的占比分别为50.9%、87.2%，在引起不良反应/事件、严重不良反应/事件排名前20位的中成药中，中药注射剂分别占据17位、20位。由此可见，中药注射剂的安全性问题已不能忽视。
为警示社会关注中药注射剂的使用，自2001年11月起，国家药品不良反应监测中心不断以发布《药品不良反应信息通报》的形式，将中药注射剂的不良反应情况告知社会，以促进中药注射剂的合理使用（《药品不良反应信息通报》相关中药注射剂信息见附件）。
纵观中药注射剂生产、流通、使用过程，导致不良反应/事件产生的原因，可归纳为：1. 药物自身问题，如：原料药材、制备工艺、组成成分、质量控制标准、运输和存储等不符合相关要求，未能保证药品质量；2. 安全性研究与风险管理缺乏，如临床前动物试验、临床试验、上市后临床研究等不足或不完整，未能充分证实药品的安全；3. 个体差异，如患者年龄、性别、生理状态、伴随治疗、合并用药、中医证候或体质等的不同，导致机体对药品的反应不同；4. 临床不合理使用。
为促进临床合理使用中药注射剂，2008年，卫生部发布了《中药注射剂的临床使用基本原则》，指出，使用中药注射剂时应做到：1. 选用品种严格掌握适应症，合理选择给药途径；2. 辨证施药，严格掌握功能主治；3. 严格掌握用法用量及疗程；4. 严禁混合配伍，谨慎联合用药；5. 用药前仔细询问过敏史，对过敏体质者慎用；6. 对老人、儿童、肝肾功能异常患者等特殊人群和初次使用中药注射剂的患者慎重使用，加强监测；7. 加强用药监护。
在实际临床治疗过程中，中药注射剂的使用存在着：1. 剂量选择不当，过量使用；2. 未辨证用药；3. 联合用药方法不当；4. 溶媒选择不适宜；5. 操作不当引起污染；6. 给药途径选择错误；7. 用药监测执行不到位或未开展；8. 用药疗程过长等问题。
为促进中药注射剂等中成药的合理使用，2010年，国家中医药管理局发布《中成药临床应用指导原则》，制定“中成药临床应用基本原则”、“联合用药原则”、“孕妇使用中成药的原则”、“儿童使用中成药的原则”，提出“开展中成药临床应用监测、建立中成药应用点评制度”。同年，卫生部发布《医院处方点评管理规范》（试行），将中药注射剂纳入专项点评范畴。
制定中药注射剂处方点评指南，促进中药注射剂专项点评工作规范、有效开展，有利于医疗机构评估、了解、掌握、改进中药注射剂的临床使用，促进合理用药。

二、点评依据
1. 《处方管理办法》（部长令53号）
2. 《医院处方点评管理规范（试行）》（卫医管发[2010] 28号）
3. 《中药处方格式及书写规范》（国中医药医政发〔2010〕57号）
4. 《中药注射剂临床使用基本原则》（卫医政发〔2008〕71号）
5. 《国家基本药物临床应用指南（中成药）2009年版基层部分》（卫办药政发〔2009〕232号）
6. 《中成药临床应用指导原则》（国中医药医政发〔2010〕30号）
7.  药品说明书

三、点评方案
1.        抽样频率：1次/月；
2.        抽样时间：每月1日到月末；
3.        抽样范围：中药注射剂处方（含住院医嘱）；
4.        抽样方法：全样本或等距离随机抽样；
5.        中药注射剂处方选取标准：含有批准文号以“z”开头的注射剂的处方；
6.        点评内容：
（1）基本用药：中药注射剂基本药物使用、中药注射剂应用于特殊人群（如:妊娠期妇女、儿童）等情况；
（2）合理用药：辨证用药、给药剂量、用药方法、给药途径、溶媒选择、联合用药及配伍、更换药品或停药等的合理性。
四、点评要点
【点评标准】
1.        适应证不适宜；
2.        遴选的药品不适宜；
3.        药品剂型或给药途径不适宜；
4.        用法、用量不适宜；
5.        联合用药不适宜或有不良相互作用；
6.        重复给药；
7.        其它用药不适宜情况。
【点评细则】
1. 适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        处方药品与临床诊断不符。
&#61656;        例如：诊断为“上呼吸道感染”，处方药品为丹参注射液。
丹参注射液具有活血化瘀、通脉养心功效，主要用于冠心病胸闷、心绞痛的治疗，无资料显示可用于“上呼吸道感染”的治疗。

【点评细则】
2．遴选的药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品与临床诊断相符，但未遵循中医辨证用药或辨病辨证结合用药原则，仅根据西医诊断选用药品；
&#61656;        中药注射剂为现代制剂技术与中医药理论相结合的产物，在一定程度上保留着中药的属性，其使用需遵循中医药理论指导，将辨证与辨病相结合。如仅根据西医诊断，以“病”为用药依据，可能会导致药物治疗效果降低甚至病情加重等后果出现。
&#61656;        例如：诊断为“风寒感冒”，处方药品为“注射用双黄连”
注射用双黄连虽可用于感冒治疗，但因其具有清热解毒、辛凉解表的功效，主要应用于风热感冒，如应用于风寒感冒可能会加重患者病情而出现畏寒、寒颤、高热及其它相关症状。
&#61548;        药品与临床诊断相符，但应用于需要禁止使用的以下特殊人群：
&#61550;        妊娠期或哺乳期妇女；
&#61656;        妊娠期妇女必须用药时，选用药物应对胎儿无损害，禁止使用可导致妊娠期妇女流产或对胎儿有致畸作用的药物；
&#61656;        禁用：毒性较强或药性猛烈的药物，砒霜、雄黄、轻粉、斑蝥、蟾酥、麝香、马钱子、乌头、附子、土蟞虫、水蛭、虻虫、三棱、莪术、商陆、甘遂、大戟、芫花、牵牛子、巴豆等；
&#61550;        儿童或婴幼儿；
&#61656;        宜优先选用儿童专用药，对于含有较大毒副作用成分的中药注射剂，或者含有对小儿有特殊毒副作用成分的中药注射剂，应充分衡量其风险/收益，除无其它治疗药物或方法而必须使用外，其它情况下不应使用；
&#61656;        对于有儿童专用药（或其他治疗药物），而选择成人用药（或对儿童有毒副作用的药物），可判定为“遴选的药品不适宜”。
&#61550;        老年患者；
&#61550;        肝肾功能异常者；
&#61550;        有此类药物或其中某种成分过敏史或严重不良反应者；
&#61550;        处于特殊生理状态或患有特殊疾病者。
&#61656;        例如：8种中药注射剂基本药物禁忌情况如下：
①  孕妇禁用：清开灵注射液；
②  对本品过敏或严重不良反应病史者禁用：柴胡注射液、清开灵注射液、生脉注射液、丹参注射液；
③  有药物过敏史或过敏体质者禁用：参麦注射液、脉络宁注射液；
④  对本品某种成分过敏者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）---对人参、三七过敏者或对酒精高度过敏者禁用；
⑤  特殊疾病者禁用：血栓通注射液（或粉针）、血塞通注射液（或粉针）---脑溢血急性期禁用；
⑥  特殊生理状态者禁用：丹参注射液---月经期及有出血倾向禁用。


【点评细则】
3．药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品剂型不适宜：
&#61550;        注射剂型与患者体质强弱、病情轻重缓急不符合。
&#61548;        给药途径不适宜：
&#61550;        能口服给药的，选用注射给药；
&#61656;        妊娠妇女、儿童尽量采取口服途径给药，慎重使用中药注射剂。
&#61550;        能肌内注射给药的，选用静脉注射或滴注给药；
&#61550;        只可肌内注射的，开成静脉注射；
&#61550;        只可静脉注射的，开成肌肉注射；
&#61550;        只可缓慢滴注的，开成快速推注；
&#61550;        非注射方式使用注射剂时，给药途径仍写为注射。
&#61656;        例如：8种中药注射剂基本药物给药途径如下：
①  1种给药方式：柴胡注射液---肌内注射；脉络宁注射液---静脉滴注；
②  2种给药方式：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液---肌内注射、静脉滴注；血塞通注射液---肌内注射、静脉滴注；注射用血塞通（冻干）---静脉注射、静脉滴注；
③  3种给药方式：血栓通注射液（或粉针）、丹参注射液---肌内注射、静脉滴注、静脉注射。

【点评细则】
4．用法、用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        选用溶媒：溶媒与药物存在配伍禁忌，降低药物稳定性；
&#61548;        单次剂量：单次用量过大或不足，超出允许范围；
&#61548;        给药频次：频次过多或过少，超出允许范围或导致单日用量超出允许范围；
&#61548;        输注浓度：溶媒量过多或不足，导致输注浓度过低或过高；
&#61548;        输注速率：速度过快；
&#61548;        使用疗程：过短或过长，起不到治疗作用或产生毒副作用。
&#61548;        特殊人群：需调整用法用量的未调整：
&#61550;        老年患者：使用剂量应取使用剂量范围偏小值；
&#61550;        妊娠期妇女：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药；
&#61550;        儿童患者：根据治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药。
&#61656;        例如：8种中药注射剂基本药物溶媒选择如下：
①  水：注射用血栓通---肌内注射；
②  0.9% 氯化钠注射液：清开灵注射液、血塞通注射液（或粉针)、脉络宁注射液---静脉滴注；注射用血栓通（冻干）---静脉注射；
③  葡萄糖注射液：清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液、血栓通注射液、注射用血栓通、血塞通注射液（或粉针）、丹参注射液、脉络宁注射液---静脉滴注。
&#61656;        部分药物仅可选用一种溶媒，如：
① 只能用葡萄糖为溶媒：舒血宁注射液、参附注射液、红花注射液、茵栀黄注射液、香丹注射液、冠心宁注射液、消癌平注射液等；
②  只能用0.9％氯化钠为溶媒：复方苦参注射液、鸭胆子油乳注射液、血必净注射液、灯盏细辛注射液等。

【点评细则】
5．联合用药不适宜或有不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        中药注射剂与中药联用不适宜或有不良相互作用：
&#61550;        未分开使用，混合配伍；
&#61656;        需同时使用两种或两种以上中药注射剂，严禁混合配伍，应分开使用；
&#61656;        除有特殊说明，中药注射剂不宜两个或两个以上品种同时共用一条通道。
&#61550;        联合使用药性峻烈、功效相似或均含有毒性成分的药物；
&#61656;        例如：丹参注射液与红花注射液、银杏叶注射液与苦碟子注射液等均为活血化瘀类中药注射剂，功效相似，避免联合使用。
&#61550;        未遵循主治功效互补及增效减毒原则，无正当理由联合使用功能相反的药物，或两种药物联合使用后，出现功效减弱、副作用（或毒性）增强、严重不良反应发生等不良后果。
&#61656;        例如：参附注射液因含有附片，而附子与半夏、瓜蒌、贝母等属相反药物，因此禁止与含有半夏、贝母的中成药联合使用。
&#61548;        中药注射剂与西药联用不适宜或有不良相互作用：
&#61550;        未分开使用，混合配伍；
&#61656;        中西注射剂联用，尽可能选择不同的给药途径，必须同一途径用药时，应将中西药分开使用，谨慎考虑两种注射剂的使用间隔时间，且中间要有间隔液，同时要考虑药物间的相互作用，严禁混合配伍。
&#61550;        中药注射剂中的主要成分与西药作用相似，联合使用后治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，引起不良反应；
&#61656;        例如：丹参注射液与阿司匹林、华法令等抗凝血药物合用时,可使溶栓作用增强,可导致出血，因此，两种药物联合使用时需调整剂量。
&#61550;        中药注射剂中的主要成分与西药作用相反，联合使用后，功效降低；
&#61656;        例如：丹参可抑制血小板及凝血功能,激活纤溶酶原-纤溶酶系统，促进纤维蛋白原溶解，故丹参注射液不宜与维生素K、凝血酶等合用,否则会降低止血药的疗效。
&#61550;        中药注射剂与西药联合使用后，副作用（或毒性）增强，产生不良反应。

【点评细则】
6．重复给药的；
【点评要点】
&#61548;        药物成分相同但通用名不同；
&#61656;        例如：血栓通注射液与血塞通注射液均由三七总皂苷构成。
&#61548;        含有同一种或同一类成分。
&#61656;        例如：
①  柴胡注射液与氨酚柴胡注射液、护肝片、丹栀逍遥丸、逍遥丸、气滞胃痛颗粒等均含有柴胡；
②  清开灵注射液与熊去氧胆酸片、鹅去氧胆酸胶囊、猪脱氧胆酸片、胆酸钠片、胆酸止咳片等均含有胆酸；
③  参麦注射液与生脉注射液均含有红参；
④  血栓通注射液（或血塞通注射液）与三七片、颈舒颗粒等均含有三七；
⑤  丹参注射液与香丹注射液等均含有丹参，丹参川芎嗪注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液等由丹参提取物制备而成。

【点评细则】
7．其它用药不适宜情况的。
【点评要点】
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

五、工作表格
点评表1：中药注射剂专项点评处方登记表
点评表2：中药注射剂专项点评处方统计表

点评表1  中药注射剂专项点评处方登记表
医疗机构名称：        处方编号：
患者姓名：        性别：□男；□女        年龄：        妊娠期：□是；□否
临床诊断：        辨证论治：□是；□否
中药注射剂使用情况        药品名称：        基本药物：□是；□否
        给药途径：        用药不适宜情况：
□适应症不适宜的；
□遴选的药品不适宜的；
□药品剂型或给药途径不适宜的；
□用法、用量不适宜的；
□联合用药不适宜或有不良相互作用的；
□疑似重复用药的；
□其他，注明：                  
        选用溶媒：       
        单次剂量：       
        给药频次：       
        输注浓度：       
        输注速率：       
        使用疗程：       
        与其他药物联合使用：
   □相同途径；  □不同途径；  □否       
登记日期：        处方科室：        处方医师：        药师签名：




点评表2  中药注射剂专项点评处方统计表
医疗机构名称:                                           处方日期:  月  日 -  月  日
统计人：　        审核人：　
序号       
用药不适宜处方        问题代码        存在问题        门诊处方数        急诊处方数        医嘱单
1                1-1        适应症不适宜的                       
2                1-2        遴选的药品不适宜的                       
3                1-3        药品剂型或给药途径不适宜的                       
4                1-4        用法、用量不适宜的                       
5                1-5        联合用药不适宜或有不良相互作用的                       
6                1-6        疑似重复用药的                       
8                1-7        其他，注明：                                               
不适宜处方数（张）                       
点评处方总数（张）                       
不适宜处方比例(%)                       

六、注射用灯盏花素示例
内容        关注点
适应症        用于中风后遗症、冠心病、心绞痛
特殊人群        出血性疾病和脑溢血出血期患者禁用
给药途径        可肌内注射、静脉注射
溶媒        1.        可选用生理盐水、5%葡萄糖 或10%葡萄糖
2.        禁用PH值低于4.2的溶媒
用法用量        1.        肌内注射：5～10mg+2ml H2O，Bid
2.        静脉注射：20～50mg+250ml NS（或500ml 5% GS，或500ml 10% GS），Qd，或遵医嘱
配伍禁忌        1.        与氨基糖苷类药物反应可产生沉淀
2.        与PH值低于4.2的输液或药物合用可使有效成分析出
相似成分        灯盏花素是由灯盏花提取的黄酮类成分，灯盏细辛注射液则是由灯盏细辛（别名：灯盏花）中提出的酚酸类成分，两种注射液可能含有相同成分，不宜合用

附：注射用灯盏花素说明书
【通用名称】
注射用灯盏花素
【成份】
灯盏花素，辅料为甘露醇。
【性状】
本品为黄色的疏松块状物。
【功能主治】
活血化瘀，通络止痛。用于中风后遗症，冠心病，心绞痛。
【规格】
10mg。
【用法用量】
⑴肌内注射，一次5～10mg，一日2 次。临用前，用2ml注射用水溶解后使用 。
⑵静脉注射，一次20～50mg，一日1次。用250ml生理盐水或500ml 5%或10%葡萄糖注射液溶解后使用，或遵医嘱。
【不良反应】
使用本品偶见全身发痒，胸闷、乏力、皮疹、心悸等现象。若出现以上情况，请即刻停药并对症处理，症状即可消失。
【禁忌】
出血性疾病和脑溢血出血期禁用。
【注意事项】
1. 玻璃瓶出现破裂、铝盖外翻，请勿使用。
2. 在与其它药物合用时，必须先用【用法用量】项下指定的溶解后再与其他药物混合，混合后发生浑浊、沉淀时请勿使用。
【药物相互作用】
1. 本品与氨基糖苷类药物（如硫酸庆大霉素）反应产生沉淀，稀释本品所用的注射器、针头应避免与氨基糖苷类药物接触。
2. 本品与PH值偏低的溶液使用时，可使有效成分析出，故不得与PH值低于4.2的输液或药物合用。
【贮藏】
密封，遮光。
【包装】
管制注射剂玻璃瓶，10mg/瓶×10瓶/盒。
【有效期】
36个月。
【执行标准】
中药成方制剂第二十册WS3-B-3879-98

七、附件
表1：《中国药典》（2010年版）收录中药注射剂情况统计表
表2：《国家基本药物目录》（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009年版）收录中药注射剂情况表
表3：《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2009年版）收录中药注射剂情况统计表
表4：《药品不良反应信息通报》涉及中药注射剂情况统计表
表5：《国家基本药物目录》收录中药注射剂处方点评关注重点（系列）

表1  《中国药典》（2010年版）收录中药注射剂情况统计表
编号        功能        药品名称
1        辛凉解表        柴胡注射液
2        清热开窍        清开灵注射液
3        益气复脉        参麦注射液
4        益气复脉        生脉注射液
5        活血祛瘀        血栓通注射液

表2  《国家基本药物目录》
（基层医疗卫生机构配备使用部分）（2009年版）收录中药注射剂情况统计表
编号        功能        药品名称
1        辛凉解表        柴胡注射液
2        清热开窍        清开灵注射液
3        益气复脉        参麦注射液
4        益气复脉        生脉饮注射液
5        活血祛瘀        血栓通注射液、注射用血栓通（冻干）
6        活血祛瘀        血塞通注射液、注射用血塞通（冻干）
7        活血祛瘀        丹参注射液
8        滋阴活血        脉络宁注射液

表3  《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》
（2009年版）收录中药注射剂情况统计表
编号        功能        药品名称        类型
1        辛凉解表        柴胡注射液        甲类
2        辛凉解表        双黄连注射液(含双黄连冻干粉针)        乙类
3        清热解毒        莲必治注射液        乙类*
4        清热解毒        清热解毒注射液        乙类
5        清热解毒        热毒宁注射液        乙类
6        清热解毒        喜炎平注射液        乙类
7        清热解毒        肿节风注射液        乙类
8        清热理肺        痰热清注射液        乙类
9        清热理肺        银黄注射液        乙类
10        清热理肺        鱼腥草注射液        乙类*
11        清肝胆湿热        茵栀黄注射液        甲类
12        清肝胆湿热        苦黄注射液        乙类
13        回阳救逆        参附注射液        甲类*
14        平喘        喘可治注射液        乙类
15        平喘        止喘灵注射液        乙类
16        清热开窍        清开灵注射液        甲类*
17        清热开窍        醒脑静注射液        乙类*
18        健脾益气        刺五加注射液        乙类
19        益气复脉        参麦注射液        甲类*
20        益气复脉        生脉注射液        甲类*
21        行气活血        香丹注射液        甲类
22        养血活血        丹参注射液        甲类*
23        养血活血        丹红注射液        乙类*
24        滋阴活血        脉络宁注射液        甲类
25        化瘀宽胸        红花注射液        乙类
26        化瘀宽胸        苦碟子注射液        乙类
27        化瘀宽胸        银杏叶注射液        乙类
28        化瘀宽胸        注射用丹参多酚酸盐        乙类*
29        化瘀通脉        三七皂苷注射制剂        甲类
30        化瘀通脉        灯盏细辛注射制剂        乙类
31        化瘀通脉        冠心宁注射液        乙类
32        化瘀通脉        疏血通注射液        乙类
33        化瘀祛风        天麻素注射液        乙类
34        祛风通络        祖师麻注射液        乙类
35        祛风除湿        正清风痛宁注射液        乙类
36        化瘀祛湿        肾康注射液        乙类
37        清热利湿        消痔灵注射液        甲类
38        抗肿瘤        华蟾素注射液        甲类*
39        抗肿瘤        艾迪注射液        乙类*
40        抗肿瘤        得力生注射液        乙类*
41        抗肿瘤        复方苦参注射液        乙类*
42        抗肿瘤        康莱特注射液        乙类*
43        抗肿瘤        消癌平注射液        乙类*
44        抗肿瘤        鸦胆子油乳注射液        乙类*
45        辅助肿瘤治疗        参芪扶正注射液        乙类
46        辅助肿瘤治疗        黄芪注射液        乙类*
47        辅助肿瘤治疗        康艾注射液        乙类*
48        辅助肿瘤治疗        猪苓多糖注射液        乙类*
* 有适应症或使用医疗机构限制

表4  《药品不良反应信息通报》涉及中药注射剂情况统计表
编号        通报期数        通报时间        通报药品
1        1        2001.11        清开灵注射液、双黄连注射剂
2        3        2002.12        葛根素注射液、穿琥宁注射剂、参麦注射剂
3        4        2003.8        鱼腥草注射液
4        7        2004.11        莪术油注射液
5        8        2005.4        莲必治注射液
6        10        2006.2        葛根素注射剂
7        21        2009.4        清开灵注射剂
8        22        2009.5        双黄连注射剂
9        23        2009.9        穿琥宁注射剂、炎琥宁注射剂
10        38        2011.6        细辛脑注射剂
11        44        2012.1        生脉注射液
12        45        2012.3        香丹注射液

表5  《国家基本药物目录》收录中药注射剂处方点评关注重点（系列）
表5-1 柴胡注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份        柴胡
功效        清热解表
适应症        感冒、流行性感冒及疟疾等的发热
特殊人群        1.        禁用于：对本品有过敏或严重不良反应病史者
2.        慎用于：孕妇、过敏体质者
3.        不宜用于：无发热者
给药途径        肌内注射
用法用量        肌内注射：2～4ml，1-2次/日
配伍禁忌        无明确说明
成分重复        1.        含柴胡的西药：氨酚柴胡注射液
2.        君药为柴胡的中成药：护肝片（颗粒、胶囊）、丹栀逍遥丸、逍遥丸（颗粒）、气滞胃痛颗粒（片)等
表5-2 清开灵注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份        君药：胆酸、猪去氧胆酸
功效        清热解毒，化痰通络，醒神开窍
适应症        热病，神昏，中风偏瘫，神志不清；急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者
特殊人群        1.        禁用于：孕妇、对本品过敏或严重不良反应病史者
2.        慎用于：有表证恶寒发热者、药物过敏史者
给药途径        肌内注射、静脉滴注
溶媒        5%GS、10%GS、0.9%NS
用法用量        1.        肌内注射：2～4ml/日
2.        静脉滴注：重症患者20-40ml/日，+ 10%GS 200ml（或0.9%NS 100ml）；或10ml+ 5%GS (或0.9%NS）100ml
3.        推荐滴注速度：儿童20-40滴/分、成人40-60滴/分
4.        其他：稀释后需于4h内用完
配伍禁忌        不可配伍使用：硫酸庆大霉素、青霉素G钾、肾上腺素、阿拉明、乳糖酸红霉素、多巴胺、山梗菜碱、硫酸美芬丁胺等
成分重复        1.        含有胆酸的西药：熊去氧胆酸片(软胶囊、胶囊）、鹅去氧胆酸胶囊、猪脱氧胆酸片、胆酸钠片等
2.        君药为胆酸的中成药：胆酸止咳片等
表5-3 参麦注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份        红参（君药）、麦冬（臣药）
功效        益气固脱，养阴生津，生脉
适应症        气阴两虚型的休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症；辅助肿瘤治疗
特殊人群        禁用于：有药物过敏史或过敏体质者
给药途径        肌内注射、静脉滴注
溶媒        5%GS
用法用量        1.        肌内注射：2～4ml，Qd
2.        静脉滴注：10-60ml，+ 5%GS 250-500ml ，或遵医嘱
配伍禁忌        无明确说明
成分重复        君药为红参的中成药：生脉注射液（颗粒、胶囊）等
表5-4 生脉注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份        红参（君药）、麦冬（臣药）、五味子（佐、使药）
功效         益气养阴，复脉固脱
适应症        气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短，四肢厥冷、汗出、脉欲绝及心肌梗塞、心源性休克、感染性休克等具有上述证候者
特殊人群        1.        禁用于：对本品过敏或严重不良反应病史者、有实证及暑热等病热邪尚感者，咳而尚有表证未解者
2.        慎用于：孕妇、过敏体质者
3.        不宜用于：寒凝血瘀胸痹心痛者
给药途径        肌内注射、静脉滴注
溶媒        5%GS
用法用量        1.        肌内注射：2～4ml，1-2次/日
2.        静脉滴注：20-60ml，+ 5%GS 250-500ml ，或遵医嘱
配伍禁忌        不宜合用：藜芦、五灵脂
成分重复        君药为红参的中成药：参麦注射液等
表5-5 血栓通注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份        三七总皂苷
功效        活血祛瘀，通脉活络
适应症        视网膜中央静脉阻塞，脑血管病后遗症，内眼病，眼前房出血等
特殊人群        1.        禁用于：脑溢血急性期者、对人参（或三七）过敏者、对酒精高度过敏者
2.        慎用于：孕妇、低血压者
给药途径        肌内注射、静脉注射、静脉滴注、理疗
溶媒        0.9%NS、10%GS
用法用量        1.        肌内注射：2-5ml，1-2次/日
2.        静脉注射：2-5ml，+0.9%NS 20-40ml，1-2次/日
3.        静脉滴注：2-5ml，+10％GS 250-500ml，1-2次/日
4.        理疗：2ml，+H2O 3ml，负极导入
配伍禁忌        无明确说明
成分重复        1.        由三七总皂苷组成的药物：血塞通注射液等
2.        主要由三七组成或君药为三七的中成药：三七片（胶囊）、颈舒颗粒等
表5-6 注射用血栓通（冻干）处方点评注意事项
内容        关注点
成份        三七总皂苷
功效        活血祛瘀，通脉活络
适应症        瘀血阻络，中风偏瘫，胸痹心痛及视网膜中央静脉阻塞症
特殊人群        1.        禁用于：脑溢血急性期者、对人参（或三七）过敏者、对酒精高度过敏者
2.        慎用于：孕妇
给药途径        肌内注射、静脉注射、静脉滴注、理疗
溶媒        H2O、0.9%NS、10%GS
用法用量        1.        肌内注射：150mg，+H2O 3.75ml，1-2次/日，或遵医嘱
2.        静脉注射：150mg，+0.9%NS 30-40ml，1-2次/日，或遵医嘱
3.        静脉滴注：250-500mg，+10％GS 250-500ml，Qd，或遵医嘱
4.        理疗：100mg，+H2O 3ml，负极导入
配伍禁忌        无明确说明
成分重复        同“血栓通注射液”
表5-7 血塞通注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份        三七总皂苷
功效        活血祛瘀，通脉活络
适应症        中风偏瘫、瘀血阻络证；动脉粥状硬化性血栓性脑梗塞、脑栓塞、视网膜中央静脉阻塞见淤血阻络证者
特殊人群        1.        禁用于：出血性脑血管病急性期者、对人参（或三七）过敏患者
2.        慎用于：孕妇
给药途径        肌内注射、静脉注射
溶媒        0.9%NS、5%-10%GS
用法用量        1.        肌内注射：100mg，1-2次/日
2.        静脉滴注：200-400mg，+0.9%NS（或5%-10％GS）250-500ml，Qd
配伍禁忌        无明确说明
成分重复        1.        由三七总皂苷组成的药物：血栓通注射液等
2.        主要由三七组成或君药为三七的中成药：三七片（胶囊）、颈舒颗粒等
表5-8 注射用血塞通（冻干）处方点评注意事项
内容        关注点
成份        三七总皂苷
功效        活血祛瘀，通脉活络
适应症        中风偏瘫、瘀血阻络及脑血管疾病后遗症、视网膜中央静脉阻塞属瘀血阻滞证者
特殊人群        1.        禁用于：脑溢血急性期者、既往对人参（或三七）过敏者、对酒精高度过敏者
2.        慎用于：孕妇
给药途径        静脉注射、静脉滴注
溶媒        0.9%NS、5%-10%GS、20%-50%GS
用法用量        1.        临用前+专用溶媒
2.        静脉注射：200mg，+0.9%NS （或25%-50% GS ）40-60ml，Qd
3.        静脉滴注：200-400mg，+0.9%NS （或5%-10％GS）250-500ml，Qd
配伍禁忌        无明确说明
成分重复        同“血塞通注射液”
表5-9 丹参注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份        丹参
功效        活血化瘀，通脉养心
适应症        冠心病胸闷，心绞痛
特殊人群        1.        禁用于：对本类药物有过敏或严重不良反应病史者、月经期及有出血倾向者
2.        慎用于：孕妇
给药途径        肌内注射、静脉注射、静脉滴注
溶媒        5%GS、50%GS
用法用量        1.        肌内注射：2-4ml，1-2次/日；
2.        静脉注射：4ml，+50%GS 20ml，1-2次/日
3.        静脉滴注：10-20ml，+5%GS 100-500ml，Qd，或遵医嘱。
配伍禁忌        不可混合使用：普萘洛尔、维生素C等，否则可产生混浊或沉淀
成分重复        1.        由丹参提取物制备的西药：丹参川芎嗪注射液、丹参酮ⅡA磺酸钠注射液
2.        主要由丹参组成或君药为丹参的中成药：丹参片（颗粒、冲剂、胶囊、口服液）、复方丹参片（胶囊、颗粒、滴丸）、香丹注射液
表5-10 脉络宁注射液处方点评注意事项
内容        关注点
成份         牛膝（君药）、玄参（臣药）、金银花（佐药）、石斛（佐药）
功效        养阴清热，活血祛瘀
适应症        阴虚内热、血脉瘀阻所致的脱疽；血栓闭塞性脉管炎、动脉硬化性闭塞症见上述证候者。亦用于脑梗塞阴虚风动、瘀毒阻络证
特殊人群        1.        禁用于：有药物过敏史或过敏体质者
2.        慎用于：体质虚寒者、孕妇
给药途径        静脉滴注
溶媒        5％GS、0.9%NS
用法用量        静脉滴注：10-20m1，+5％GS(或0.9%NS)250-500m1，Qd
配伍禁忌        无明确说明
成分重复        ------


参考资料
[1]        国家中医药管理局.关于印发中成药临床应用指导原则的通知[EB/OL]. http://www.satcm.gov.cn/
web2010/zhengwugongkai/yizhengguanli/yiyuanguanli/2010-10-11/10176.html.2010-6-11.
[2]        国家药典委员会. 中华人民共和国药典[M]. 一部. 北京：化学工业出版社，2010.
[3]        中华人民共和国卫生部. 国家基本药物目录（2009年版基层部分）[EB/OL].http://www.moh.gov.cn/
publicfiles/business/htmlfiles/mohywzc/s3580/200908/42506.htm.2009-8-18.
[4]        中华人民共和国人力资源和社会保障部. 关于印发国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录的通知[EB/OL]. http://www.mohrss.gov.cn/page.do? pa=8a81f0842d78e88c012d9c30f1221981.2009-11-27.
[5]        国家食品药品监督管理局. 国家食品药品监督管理局发布2010年药品不良反应报告[EB/OL]. http://www.sda.gov.cn/WS01/CL0051/60952.html.2011-4-25.
[6]        国家药品不良反应监测中心.药品不良反应信息通报[EB/OL]. http://www.cdr.gov.cn/xxtb_255/.
[7]        任德权, 张伯礼.中药注射剂临床应用指南[M]. 北京：人民卫生出版社，2011.
[8]        中华人民共和国卫生部. 关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohyzs/ s3585/200901/38855.htm. 2008-12-24.
[9]        王忠山, 赵宁波, 刘慰祖.从寒热辨证浅议清热解毒类注射剂在临床中的合理应用[J].中国中医急症, 2008,17(10): 1410.
[10]        中华人民共和国卫生部.《国家基本药物临床应用指南(2009年版基层部分)》[EB/OL]. http://www.moh.gov.cn/publicfile ... 2506.htm.2009-8-18.
[11]        牛继红,李庆辉.中西药配伍的不良相互作用[J].中国中医药信息杂志,2003,10(8):76-77.


专项处方点评指南十一
超说明书用药处方点评方法
一、概述
超说明书用药一般是指药品使用的适应证、给药方法或剂量不在药品监督管理部门批准的说明书之内的用法，具体包括给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等与药品说明书不同的用法，也就是药品未注册用法（unlabeled uses，off-label uses，out-of label usage or outside of labeling）。“药品未注册用法”一般具备相关研究，已有文献报道或偱证医学证据支持的用法，其与不正确的用法、违法用法等概念有本质区别。
在世界各个国家，超说明书用药现象普遍存在。据国外资料显示，在普通成人用药中，超说明书用药占了7.5%-40%；由于药品注册时临床研究资料的局限性，当面对孕妇、儿童等特殊用药人群时这种情况更为常见。有统计表明，超说明书用药在儿科住院患者中高达50%-90%。在一项针对欧洲5国儿科病房的调查中发现，46%的处方中存在超说明书用药的情况；而在另一项研究中，调查了美国31家儿童医院355000名住院儿童，发现超过79%的儿童至少有过一个超说明书用药。在孕妇中，一项对英国利物浦妇产科医院17000张产前处方的连续抽样调查显示，75%的处方存在超说明书用药的情况，但其中绝大多数被认为是安全的。
处方用药要求：《中华人民共和国药品管理法》以及《药品说明书和标签管理规定》等相关法律、法规对药品说明书及其相关内容作了明确规定和要求，具有法律和医学上的意义。我国《处方管理办法》第十四条规定：医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的药品适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方；第三十三条要求药师应当按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。《医疗机构药事管理规定》第十八条规定： 医疗机构应当遵循有关药物临床应用指导原则、临床路径、临床诊疗指南和药品说明书等合理使用药物。
2010年，卫生部正式发布了首部《中国国家处方集》，其内容中最重要的依据就是药品的说明书，同时参考《中华人民共和国药典》等，具有充分的权威性。《中国国家处方集》的发布标志着国家监管部门对我国合理用药领域的重视，同时也标志着我国的药物政策得到了进一步完善。
保证患者获益原则：在追求医学、药学进步的同时永远不要忘记，患者权益保护永远高于对医药之科学性和社会性的追求。截止目前，我国尚未有超说明书用药或药品未注册用法的专项管理法规发布。从健全法律法规的角度上，主管部门应出台相应的对超说明书用药的管理办法或文件，当医生根据实际的病情需要超说明书使用某种药品时，可根据此类规定在医院的药品管理部门备案，并进行相关记录，以做到规范管理，避免药物滥用。由于超说明书用药存在比按说明书用药更大的风险，因此，超说明书用药必须规范。
2010年3月18日，广东省药学会印发国内首个《药品未注册用法专家共识》。在国内没有具体规范的情况下，广东省药学会组织有关专家，参考国外一些成熟的做法和目前的法律法规要求，制定了《药品未注册用法专家共识》，被《中国医药报》列为2010年度国内十大重要指南之一，并在SCI杂志——美国的JMCP（The Journal of Managed Care Pharmacy，影响因子为2.412）刊发，同时配发了长达11页的社论，这是我国药学会系统中首个以学会名义在SCI上发表的共识。在保证患者获得必要治疗的同时，让临床医生与药师的法律风险降到最低。
1982年4月，美国食品药品监督管理局（FDA）对“药品未注册用法”发表声明，“《美国食品、药品和化妆品法》没有限制医生如何使用药物，对于上市后药品，医生治疗方案的适应人群可以不在药品说明书之内，在某些情况下，医学文献报道的“药品未注册用法”是合理的”。FDA明确表示“不强迫医生必须完全遵守官方批准的药品说明书用法”。药品说明书用法往往滞后于科学知识和文献，若“药品未注册用法”是根据合理的科学理论、专家意见或临床对照试验获得的，是为了患者的利益，没有欺骗行为，“药品未注册用法”是合理的。1992年，美国医院药师协会（ASHP）对 “药品未注册用法” 发表声明指出，很多情况下，“药品未注册用法”代表患者最需要的治疗信息，如果认为“药品未注册用法”是“试验性的用法（experimental uses）”，这将限制患者获得治疗的权利。“医生采取的治疗决定应与患者需要一致”，这是ASHP的基本原则。
第52届世界医学协会联合大会（爱丁堡，苏格兰，2000年10月）修改的《赫尔辛基宣言》称“当无现存有效的预防、诊断和治疗方法治疗病人时，若医生觉得有挽救生命、重新恢复健康或减轻痛苦的希望，那么在取得病人知情同意的情况下医生应该不受限制地使用尚未经证实的或是新的预防、诊断和治疗措施。”
超说明书用药管理
超说明书用药现象分为不合理用药和有证据支持的患者病情需要的治疗两种情况。前一种是医生不负责任的表现，而后一种则是医生为了患者病情需要而不得不采取的措施。超说明书用药可以为患者病情的缓解起到治疗效果，也有可能带来严重的不良反应从而导致医疗纠纷。这就意味着医生和患者要面临额外的风险。针对这一现状，有必要探讨对超说明书用药进行科学的管理，从而保障患者及医生的权益。
用药安全是医疗安全的重要组成部分，按照我国法律、法规及相关文件规定，处方用药应遵照药品说明书中给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等相关要求，保证患者合理用药。医疗机构应管理并监督医疗从业人员依法执业，并参照医疗机构执业范围和医疗需求，制定超说明书用药管理的规定。医疗机构药事管理委员会具有协调和指导整个医院计划用药、合理用药的权力，有义务对临床医生超说明书用药给予科学的管理，做到既使患者受益，又能避免一些不必要的纠纷。
尽量选用说明书规定内的使用要求，如临床常规治疗必需使用超说明书药物需经医院药事管理委员会和医学伦理委员会批准后方可使用。
超适应证用药应填写申请表，向药事管理委员会提供文献及治疗指南的依据，报告提供给医院药事管理委员会和医学伦理委员会审查、讨论。
在采取的众多措施中，签署知情同意书的制度是一条可以考虑的方法，因为任何医疗决定都是建立在知情同意的基础上。超说明书使用药品，应事先向患者交代用药需求和风险评估，并签署知情同意书。
超说明书用药应具备以下条件
在国内没有具体规范的情况下，广东省药学会组织有关专家，参考国外一些成熟的做法和目前的法律法规要求，制定了《药品未注册用法专家共识》，并于2010年3月18日印发，供医疗单位参考。其中认为，药品未注册用法应具备：在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品；用药目的不是试验研究；有合理的医学实践证据；经医院药事管理与药物治疗学委员会及伦理委员会批准；保护患者的知情权等5个条件。
1.        在影响患者生活质量或危及生命的情况下，无合理的可替代药品 使用“药品未注册用法”时，必须充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，保证该用法是最佳方案。
2.        用药目的不是试验研究 用药目的必须仅仅是为了患者的利益，而不是试验研究，这体现医疗人员的基本职业权利。
3.        有合理的医学实践证据 如有充分的文献报道、循证医学研究结果、多年临床实践证明及申请扩大药品适应证的研究结果等。在美国，有关“药品未注册用法”的权威资料主要有以下三种，包括American Medical Association：Drug Evaluations、US Pharmacopoeia：Drug Information和American Hospital Formulary Service：Drug Information。在英国，The Royal College of Pediatrics and Child Health出版的杂志Medicines for Children被临床医生广泛引用。
4.        经医院药事管理与药物治疗学委员会（或药事管理委员会，以下简称“药事会”）及伦理委员会（以下简称“伦理会”）批准 在使用“药品未注册用法”前，应向医院药事会及伦理会提出申请，由药事会及伦理会充分研究后决定，但紧急抢救情形下不受此条限制。
5.        保护患者的知情权 在使用“药品未注册用法”时，应告知患者治疗步骤、预后情况及可能出现的危险。是否签署知情同意书取决于该用法的危险程度、偏离标准操作的程度及用药目的等。在我国临床工作中，医生应书面告知患者“药品未注册用法”的性质和该用法可能出现的各种不可预测的危险，并在患者表示理解后签署知情同意书。

二、判断为超说明书处方用药情况
【点评标准】
&#61548;        以国家药品监督管理部门批准的药品说明书依据，处方用药的给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等超出规定的范围，即界定为超药品说明书用药。
&#61548;        重点参照国家药典委编写的《临床用药须知》中，药品项下【作用与用途】、【用法与用量】、【剂量】、【适应证】相关要求，具有较高的权威性和实用性。
【点评细则】
1.        给药剂量、给药途径超说明书用药；
【点评要点】
&#61548;        药物的剂量是指用药量。剂量不同，机体对药物的反应程度，即药物的效应也不一样。如果剂量过小，就不会产生任何效应。将剂量加大至药物效应开始出现时，这一剂量称为最小有效量。比最小有效量大，并对机体产生明显效应，但不引起毒性反应的剂量，称为治疗量。
&#61548;        规定药品说明书【用法用量】项下，包括用法和用量两部分。按疗程用药或者规定用药期限的，注明有疗程、期限。并详细列有该药品的用药方法，准确列出用药的剂量、计量方法、用药次数以及疗程期限，注意与规格的关系。用法上有特殊要求的，应当按实际情况详细说明。
&#61548;        临床常用的给药途径有多种，给药途径不同，可因药物的吸收、分布、代谢、排泄的不同而使药物的效应强弱不同，甚至可改变效应的质，如硫酸镁，肌内注射可产生中枢抑制，而口服则导泻。病情和药物特点决定给药途径，口服给药可经过胃肠吸收而作用于全身、或留在胃肠道内起局部作用，注射给药方法主要有：皮下、肌内、静脉、鞘内等数种，局部用药有涂擦、撒粉、喷雾、含漱、湿敷、清洗、滴入等。
&#61548;        给药剂量超说明书用药情况：
&#61550;        超出药物适应证相应的用药治疗剂量，包括单次剂量或日剂量；
&#61550;        超出药物适应证相应的用药疗程或期限；
&#61550;        超出药物剂型相应的给药途径或方式。
注：儿童用药依据说明书外，参见《儿科常用药剂量表》

【点评细则】
2.        适应证超说明书用药；
【点评要点】
&#61548;        适应证根据该药物的用途，采用准确的表述方式，明确用于预防、治疗、诊断、缓解或者辅助治疗某种疾病（状态）或者症状的界定。
&#61548;        适应证超说明书用药即处方用药治疗疾病超出药品所列出的适应证范围。
&#61656;        举例：黄体酮是一种孕激素，临床上主要用于治疗功能性子宫出血、先兆流产等。黄体酮的解痉、松弛、扩张输尿管和尿道平滑肌的作用，可促使结石下移，同时还具有竞争性拮抗醛固酮的作用，有助于结石排出，以及有抑制结石形成和止痛作用，能显著缓解肾绞痛。应用黄体酮对病程较短、结石横径在1厘米以下，其形态表面光滑、无肾积水的患者进行治疗，结果有效率达84.3％。《国家基本药物临床应用指南》p279:肾绞痛的治疗，黄体酮每次10-20mg，肌内注射。可以说是典型的适应证超说明书用药。

【点评细则】
3.        适应人群超说明书用药；
【点评要点】
应考虑的适应人群有：
&#61548;        性别：男性、女性专属用药；
&#61548;        孕妇及哺乳期妇女用药：关注药物对妊娠、分娩及哺乳期母婴的影响；
&#61548;        儿童用药：关注儿童由于生长发育的关系而对于该药品在药理、毒理或药代动力学方面与成人的差异；
&#61548;        老年用药；关注老年人由于机体各种功能衰退的关系而对于该药品在药理、毒理或药代动力学方面与成人的差异；
适应人群超说明书用药：即超出了药品说明书所列出的用药人群范围。
&#61656;        举例：
1.        儿童禁用的药物有：四环素类（8岁以下）、磺胺类（新生儿）、硝基呋喃类（新生儿）、杆菌肽（新生儿）、乙胺丁醇（新生儿）、氟喹诺酮类（出生至18岁）、苯丙胺（婴幼儿）、氟哌啶（婴幼儿）、羟嗪（婴儿）、左旋多巴（3岁以下）、硫喷妥钠（6个月内）、丙磺舒（2岁以下）、依他尼酸（婴儿）、苯海拉明（早产儿、新生儿）、酚酞（婴儿）、噻嘧啶（婴儿）、甲氧氯普胺（婴幼儿）。
2.        妊娠期妇女禁用药物名单参见：《中国国家处方集》（2010年版）p16-p18。
3.        哺乳期妇女禁用药物名单参见：《中国国家处方集》（2010年版）p19-p21。

三、说明：其他点评指南中的超常处方点评方法参照此指南。

四、工作表格---超说明书用药统计表
超说明书用药处方统计表
医疗机构名称:                                           处方日期:  月  日 -  月  日
统计人：　        审核人：　
序号        超说明书用药处方        问题代码        存在问题        门诊处方数        急诊处方数        医嘱单数
1                1-1        给药剂量、给药途径超说明书用药                       
2                1-2        适应证超说明书用药                       
3                1-3        适应人群超说明书用药；                       
8                1-4        其他，注明：                                               
小计（张）                       
点评处方总数（张）                       
超说明书处方比例(%)                       

五、附件
附件1：推荐使用的《药品未注册用法知情同意书》格式
附件2：超说明书使用药物申请表
附件1：推荐使用的《药品未注册用法知情同意书》格式
                   医院
药品未注册用法知情同意书
姓名：         性别：    年龄：     科室：      床位：    住院号：              
临床诊断：                                      
涉及药品未注册用法药品（以下简称被告知药品）名称：          规格：     剂型：     
为了您健康利益的最大化，我们针对您的病情，建议使用“药品未注册用法”。为了让您更好的理解，我们进行如下善意告知：
1．您的病情，目前临床常规使用药品并不理想。在充分考虑药品不良反应、禁忌症、注意事项，权衡患者获得的利益大于可能出现的危险，我们认为被告知药品的未注册用法是您目前的最佳治疗方案。
2．药品未注册用法是医师、药师所享有的一种国际通行职业权利，也是一种合法的用药行为。我们认为，根据您的情况，我们的用药建议符合《药品未注册用法专家共识》的具体要求。
3．药品未注册用法不是用于临床试验或科研目的，否则您有权利拒绝接受。
4．您有权利要求医师、药师用通俗的语言对本知情同意书所载内容进行讲解，在医师、药师讲解后您有权利向其提问，并应当得到客观、科学的回答。
5．您已经被告知并理解，使用被告知药品可能发生意外或如下不良反应，包括且不限于：                                                                     
如果发生医疗意外情况或上述不良反应，医生将按有关诊治常规积极救治病人，使您尽快地康复。
我声明：经医师、药师告知，我已经充分理解上述情况，同意接受被告知药品的药品未注册用法,并接受此种治疗可能发生的医疗风险。
患者或家属 （监护人） 签名：____________    与患者关系：_____________
医师签名：____________      药师签名：_____________
日期：   年   月   日   时   分
如果患者为未成年人、患者丧失意识或各种原因导致思维障碍，由监护人或亲属代签本知情同意书。如果患者曾明确告知同意（或近家属要求）对其采取隐瞒病情的保护性医疗措施，由患者书面授权的自然人（或近家属）签署本知情同意书。
附件2：超说明书使用药物申请表
药品通用名：        药品商品名：
说明书获准的给药剂量、适应人群、适应证或给药途径等：
申请超说明书使用药物内容：
技术支持概述（附文献出处或治疗指南）：
申请科室：        科主任签字：
药事委员会意见：

药事管理委员会主任签字：
年  月  日
伦理委员会意见：

伦理委员会主任签字：
年  月  日

医疗机构负责人签字：
年  月  日
备注：



参考资料
[1] 张钰莹，于丽.超说明书用药理与法的考量[J].中国处方药,2010,10No103:20.
[2] 关于印发《药品未注册用法专家共识》的通知.粤药会[2010]8号http://www.sinopharmacy.com.cn
[3] 关于印发化学药品和生物制品说明书规范细则的通知.国食药监注[2006]202号.2006,5,10.
[4] 临床用药须知（2005版）[M].人民卫生出版社。2005年12月第一版:1038-1074.
[5] 中国国家处方集[M].人民军医出版社2010.7：12-20.




专项处方点评指南十二
抗感冒药处方点评指南
一、        概述
感冒是由冠状病毒和鼻病毒等呼吸道病毒引起的。临床表现为卡他症状、咽喉痛、声音嘶哑、咳嗽、头痛、肌肉酸痛、乏力，甚至呕吐、腹泻等，全身症状较少见且程度不一，有些患者口周可出现单纯疱疹。
感冒分为普通感冒和流行性感冒，两者主要区别如表1所示。
表1. 流感和普通感冒的主要区别与特点
        流感        普通感冒
致病原        流感病毒        鼻病毒、冠状病毒等
流感病原学检测        阳性        阴性
传染性        强        弱
发病的季节性        有明显季节性(我国北方为11月至次年3月多发)        季节性不明显
发热程度        多高热（39-40°C），可伴寒颤        不发热或轻、中度热,无寒颤
发热持续时间        3-5天        1-2天
全身症状        重。头痛、全身肌肉痠痛、乏力        轻或无
病程        5-10天        5-7天
并发症        可合并中耳炎、肺炎、心肌炎、脑膜炎或脑炎        少见
普通感冒即病毒性感冒，也叫上呼吸道病毒感染，是由一组病毒引起的常见感染性疾病，主要病毒为鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、肠道病毒等。该疾病发生率高，成人每年可发病1-3次，儿童发病2-7次，具有一定传染性。急性上呼吸道病毒感染起病急，病程大多具有自限性，大多在一周内好转，这种疾病临床表现多样，临床症状主要表现为鼻塞、流鼻涕、打喷嚏、咽痒或疼痛、咳嗽、全身不适、低热、倦怠等，较严重的可表现为发冷、发热、全身酸痛、并伴有食欲不振、头痛、乏力等症状。感冒缺乏特异性治疗，多能自行缓解，对症状严重者以对症治疗为主，缓解症状是治疗普通感冒的有效途径之一。抗病毒治疗大多没有明显效果。
流行性感冒是由流感病毒引起的，在流行病学上最显著的特点为突然暴发，迅速扩散，造成不同程度的流行，具有季节性，发病率高但病死率低（除人感染高致病性禽流感）。单纯型流感主要临床表现为突然起病，高热，体温可达39-40℃，可有畏寒、寒战，多伴头痛、全身肌肉关节酸痛、极度乏力、食欲减退等全身症状，常有咽喉痛、干咳，可有鼻塞、流涕、胸骨后不适等。颜面潮红，眼结膜外轻度充血。
抗感冒药通常分为：1.解热镇痛类，主要包括阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬、氨基比林等非甾体抗炎药；2.减充血药，盐酸伪麻黄麻碱等；3.抗组胺药，为减轻感冒所致的流涕、打喷嚏等过敏症状，如马来酸氯苯那敏、盐酸苯海拉明等；4.镇咳药，氢溴酸右美沙芬、磷酸可待因等；5.祛痰药，愈创木酚甘油醚等；6.抗病毒药，金刚烷胺等。
感冒药多为复方制剂，一种复方制剂可缓解多种感冒症状，而多个复方同时服用，可能存在相同成分的重复用药。因此，通过抗感冒药处方的专项点评工作，使医务人员熟练掌握抗感冒药的有效成分以及合理使用方法，从而有效减少感冒治疗中的抗菌药物滥用，减少不合理联合使用感冒药所造成的药物相互作用、不良反应和重复用药的风险，并减少不必要的药物治疗及费用。

二、        点评依据
1.        《流行性感冒诊断与治疗指南（2011年版）》（卫办医政发[2011]25号）
2.        《咳嗽的诊断和治疗指南》（2009版）中华医学会呼吸病学分会哮喘学组
3.        《急性呼吸道感染抗生素合理使用指南》中华医学会儿科学分会呼吸学组

三、        实施方案
1.        抽样标准：抽取诊断为“感冒”、“上呼吸道感染”以及感冒相关症状的门急诊处方及住院医嘱；
2.        抽样日：每月1日-月末；
3.        抽样频率：1次/月；
4.        抽样方法：随机抽样或全样本抽样；
5.        点评方法：点评以人次计算，同一患者日就诊中成药、西药处方计为1人次。抽取的抗感冒药处方由2名西药药师和2名中药药师共同点评。

四、        点评要点
【点评标准】
1.        适应证不适宜的；
2.        遴选药品不适宜的；
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
4.        用法用量不适宜的；
5.        无抗菌药物使用指征的使用抗菌药物；
6.        联合用药不适宜的；
7.        重复用药的；
8.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
9.        其它用药不适宜情况的。
【点评细则】
1.        适应证不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        处方药品与临床诊断不符；
&#61550;        普通感冒目前尚无有效的抗病毒治疗药物，也没有特别有效的措施预防，治疗应以对症为主。但流感有特异性抗流感病毒药物，流感患者早期应用抗病毒药物，大多不再需要对症治疗（解热镇痛、缓解鼻粘膜充血、抗过敏、止咳等药物），如果使用，应提高针对性，不一定都用复方制剂。
表2 感冒症状药物选用参考
抗感冒药分类        代表成分        治疗感冒相关症状
抗过敏药        马来酸氯苯那敏        打喷嚏、流鼻涕
收缩鼻粘膜血管药        盐酸伪麻黄碱        鼻塞
解热镇痛药        对乙酰氨基酚        头痛、发热、全身酸痛
镇咳药        氢溴酸右美沙芬        咳嗽
祛痰药        愈创甘油醚        痰多
               


【点评细则】
2.        遴选药品不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品适应症适宜，但特殊人群禁用的；
&#61550;        孕妇或哺乳期妇女；
&#61550;        儿童或婴幼儿；
&#61550;        老年患者；
&#61550;        肝肾功能异常者；
&#61550;        有此类药物过敏史者。
&#61550;        药品选择与患者性别、年龄不符；
&#61550;        患者有药物禁忌的疾病史；
&#61550;        处方药品与患者疾病轻重程度不符。
&#61656;        举例：抗组胺药物不能用于以下患者：接受单胺氧化酶抑制剂治疗或治疗结束14天以内；哺乳期妇女；闭角型青光眼；狭窄性消化性溃疡；十二指肠或膀胱颈梗阻。急性哮喘发作期间也不能用抗组胺药物。对于正在服用具有副交感作用的药物（例如三环类抗抑郁药）以及具有镇静作用的药物（例如巴比妥类药物）的患者，要避免服用或小心服用第一代的抗组胺药物。
&#61550;        婴幼儿：
1.        慎用咖啡因、伪麻黄碱等中枢兴奋作用的成分，因其神经抑制机制尚未健全，如应用则可能诱发高热惊厥、虚脱。
2.        慎用（<3岁）或禁用（<1岁）阿司匹林：引起瑞氏综合征。
3.        慎用双氯芬酸钠：可抑制PG合成与释放，造成血尿。
4.        新生儿、早产儿禁用苯海拉明；新生儿、婴儿禁用金刚烷胺。
&#61550;        孕妇：
(1)        慎用对乙酰氨基酚、特非那定、伪麻黄碱：可通过胎盘。
(2)        阿司匹林：妊娠前3个月服用可致畸胎；后3个月长期大量服用可使妊娠期延长及增加产前出血的危险性。
(3)        布洛芬、双氯芬酸钠：妊娠晚期服用可使孕期延长，导致难产及产程延长。
(4)        禁用可待因：可使胎儿成瘾，引起新生儿戒断症状；分娩期服用可引起新生儿呼吸抑制。
(5)        禁用苯海拉明、金刚烷胺：前者可使婴儿腭裂、腹股沟疝和泌尿生殖器官畸形发生率增高；后者也有致畸胎的作用。
&#61550;        哺乳期妇女：
(1)        慎用阿司匹林、对乙酰氨基酚、可待因、伪麻黄碱、特非那定、咖啡因等，其可进入乳汁。
(2)        慎用氯苯那敏：有抗M胆碱受体作用，可能抑制乳汁分泌。
(3)        禁用苯海拉明、金刚烷胺：可从乳汁小量排出，使婴儿产生不良反应。
&#61550;        特殊职业者：
如机动车驾驶员、高空作业者及操纵机器或精密仪器者，应避免使用能阻断中枢H1受体引起的中枢抑制，导致镇静、嗜睡等副作用的药物，如氯苯那敏、苯海拉明。
&#61548;        根据并发症选择药物
&#61550;        肝功能不全：
(1)        慎用解热镇痛成分：阿司匹林对肝脏的毒性与剂量有关；对乙酰氨基酚的中间代谢产物对肝脏有毒性；双氯芬酸钠偶尔可引起肝酶一过性升高。
(2)        慎用右美沙芬。
&#61550;        消化性溃疡：
(1)        慎用咖啡因：对胃黏膜有刺激作用。
(2)        慎用布洛芬、双氯芬酸钠：易引起胃肠道不良反应。
(3)        禁用阿司匹林：对胃黏膜有直接刺激作用。
&#61550;        血液系统疾病患者
(1)        血友病、血小板减少症：慎用对乙酰氨基酚、双氯酸钠、布洛芬等，对血小板的抑制作用，可能加重出血倾向。禁用阿司匹林，通过减少PG合成，从而抑制血小板聚集，加重凝血障碍。
(2)        粒细胞减少症：慎用对乙酰氨基酚、布洛芬及双氯芬酸钠，可引起粒细胞减少。
&#61550;        心血管系统疾病患者：
高血压、心功能不全、心绞痛患者慎用伪麻黄碱、特非那定，慎用布洛芬，其可引起水钠潴留及水肿。
&#61550;        呼吸系统疾病患者：
支气管哮喘：禁用阿司匹林，可诱发以鼻窦炎、哮喘和阿司匹林过敏“三联症”为特征的阿司匹林哮喘综合征。慎用对乙酰氨基酚、布洛芬、双氯芬酸钠：可能有交叉反应，致轻度的支气管痉挛或加重哮喘发作。
&#61550;        肾功能不全患者：
(1)        慎用解热镇痛成分：其可能对肾脏有毒性，长期大量服用，可出现肾绞痛，甚至导致肾功能衰竭。
(2)        慎用苯海拉明、金刚烷胺：其代谢明显减慢，易蓄积产生不良反应。
&#61656;        注：抗流感病毒药物应用指征。
(1) 推荐使用：
①        凡实验室病原学确认或高度怀疑流感、且有发生并发症高危因素的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态以及流感病情严重程度，都应当在发病48小时内给予治疗。
②        实验室确认或高度怀疑流感以及需要住院的成人和儿童患者，不论基础疾病、流感疫苗免疫状态，如果发病48小时后标本流感病毒检测阳性，亦推荐应用抗病毒药物治疗。
(2) 考虑使用：
①        临床怀疑流感存在并发症高危因素、发病＞48小时病情没有改善和48小时后标本检测阳性的成人和儿童流感门诊患者。
②        临床高度怀疑或实验室确认流感、没有并发症危险因素、发病＜48小时就诊，但希望缩短病程并进而减低可能出现并发症的危险性，或者与流感高危并发症患者有密切接触史的门诊患者，可以考虑使用抗病毒药物治疗。其中症状显著且持续＞48小时的患者也可以从抗病毒治疗获益，但其安全性和疗效尚无前瞻性研究评价。

【点评细则】
3.        药品剂型或给药途径不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药品剂型不适宜；
&#61550;        鼻饲患者开缓控释制剂。
&#61548;        给药途径不适宜；
&#61550;        未按照说明书给药途径给药的。如：赖氨匹林注射液，给药方法为肌内注射或静脉注射，处方为皮下注射则判断为给药途径不适宜。

【点评细则】
4.        用法用量不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        疗程过长或过短；
&#61548;        给药频次不合理；
&#61548;        给药时间不适宜；
&#61548;        用药剂量过大或不足；
&#61548;        不同适应证用法用量不适宜；
&#61548;        特殊原因需要调整用量而未调整用量的。
表3 成人和儿童抗流感病毒药物治疗预防用剂量和用法推荐
药物        年龄组        治疗        预防
神经氨酸酶抑制剂
奥司他韦        成人        75mg,每日2次，疗程5d        75mg, 每日1次
        儿童&#61619;1岁，体重
        &#61603;15kg        60mg/d，每日2次        30mg, 每日1次
        15-23kg        90mg/d , 每日2次        45mg, 每日1次
        24-40kg        120mg/d, 每日2次        60mg, 每日1次
        ＞40kg          150mg/d, 每日2次         75mg, 每日1次
        6-11月        50mg/d，每日2次        25mg, 每日1次
        3-5月        40mg/d，每日2次        20mg, 每日1次
        ＜3月        24mg/d，每日2次        无推荐剂量
扎那米韦        成人          10mg(5mg/粒)吸入，每日2次        10mg(5mg/粒)吸入，每日1次
        儿童        10mg(5mg/粒)吸入，每日2次（＞7岁）        10mg(5mg/粒)吸入，每日1次（＞5岁）
M2离子通道阻滞剂
金刚乙胺        成人           200mg/d, 1次或分2次        同治疗量
        儿童，年龄1-9岁        5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d） 1次或分2次，不超过150mg/d        5mg/kg.d, （6.6mg/kg.d），1次，不超过150mg/d
        &#61619;10岁        200mg/d, 1次或分2次           同治疗量
金刚烷胺        成人        200mg/d, 1次或分2次           同治疗量
        儿童，年龄1-9岁        5-8mg/kg.d，1次或分2次（不超过150mg/d），，用至症状消失后24-48小时        5-8mg/kg.d，1次或分2次，（不超过150mg/d）
        &#61619;10岁          200mg/d, 1次或分2次           同治疗量
                       


【点评细则】
5.        无抗菌药物使用指征的使用抗菌药物；
【点评要点】
&#61548;        以下情况可以考虑使用抗菌药物：
&#61550;        预防6月龄以下婴儿发生继发性细菌感染；
&#61550;        已合并细菌感染：如当日咳嗽中带有黄浓痰时，患者可能已经感染了细菌。另外出现扁桃体炎、支气管炎或肺炎的亦可选用；
&#61550;        血液检查白细胞计数明显增高；
&#61550;        如有持续高热或其他特殊情况，为预防继发细菌感染，必需在医生的指导下，在血常规检验的基础上给予正规的抗菌治疗。
&#61656;        研究证实：上呼吸道感染患者使用抗菌药物治疗不能缩短病程，也不能预防肺炎的发生。感冒患者只有在继发细菌感染（外周血象和/或中性粒细胞所占比例明显增高）时才有必要给予抗菌药物治疗。中华医学会呼吸病学分会2009年颁布的《我国咳嗽诊治指南》中也明确指出，对普通感冒患者无需使用抗菌药物。

【点评细则】
6.        联合用药不适宜的；
【点评要点】
&#61548;        药性相反的两种抗感冒药同时服用，如：治疗风寒感冒和治疗风热感冒药物同时服用；
&#61548;        联用后加重药物不良反应的；
&#61548;        联用后减弱药物治疗作用的；
&#61548;        不需联合用药而采用联合用药的情况。
表4 常用的中药抗感冒制剂
风寒感冒药         风热感冒药         气虚及其他类型感冒药
风寒感冒颗粒、荆防颗粒、感冒清热颗粒、感冒水感冒软胶囊、感冒疏风片、解热感冒片、调胃消滞丸、姜枣祛寒冲剂、扑感片、外感风寒颗粒、发汗散、热丸搜风理肺丸、正气片。         风热感冒颗粒、羚翘解毒丸、桑菊感冒片、银翘解毒片、银柴颗粒、双黄连口服液、柴胡口服液、复方金银花冲剂、复方桑菊感冒冲剂、复方桑菊感冒片、复方四季青片、复方野菊花感冒颗粒、感冒舒颗粒、维C银翘片、感冒解热冲剂、精制银翘解毒片、清热感冒冲剂、小儿感冒颗粒、小儿热速清口服液、小儿风热清口服液、小儿解表颗粒、小儿清咽冲剂。         参苏丸、板蓝根颗粒、板蓝根咀嚼片、感冒解表丸、香菊感冒颗粒、桑姜感冒片、伤风感冒冲剂、感冒解毒颗粒、清热灵颗粒、复方藿香片、荆防败毒片、加味藿香正气丸、荆菊感冒片、梅苏冲剂、感冒安片、感冒灵冲剂、感冒灵胶囊、复方公英片、感特灵胶囊、伤风停胶囊、香石双解袋泡剂、感冒咳嗽冲剂。


【点评细则】
7.        重复用药的；
【点评要点】
&#61548;        同一药物成份但不同通用名的药物一起处方，导致剂量和作用重复，发生用药过量和药物不良反应。
&#61548;        含有相同主要成分的复方制剂联用。
&#61548;        同类药物，相同作用机制的药物合用。
&#61656;        举例：同时服用对乙酰氨基酚缓释片和酚麻美敏片。因两者均含有解热镇痛成分对乙酰氨基酚，含量分别是650mg、325mg，若过量服用，则可导致药物中毒，引起肝功能损害，甚至肝小叶坏死等。
表5 常用抗感冒药成分表
抗感冒药（通用名）        主要成分
酚麻美敏片/氨麻美敏片Ⅱ（夜片）        对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、右美沙芬、氯苯那敏
氨酚伪麻美芬片Ⅱ(日片)/氨酚伪麻美芬片（日片）/        对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、右美沙芬
氨麻苯美片（夜片）：        对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、右美沙芬、苯海拉明
复方氨酚烷胺        对乙酰氨基酚、金刚烷胺、人工牛黄、咖啡因
复方氨酚烷胺胶囊         对乙酰氨基酚、氯苯那敏、金刚烷胺、咖啡因、人工牛黄
氨咖黄敏胶囊/小儿速效感冒冲剂         对乙酰氨基酚、氯苯那敏、人工牛黄、咖啡因
特酚伪麻片         对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、特非那定
氨酚伪麻那敏片         对乙酰氨基酚、伪麻黄碱、氯苯那敏
对乙酰氨基酚缓释片        对乙酰氨基酚
氨酚曲麻片        对乙酰氨基酚、水杨酸胺、伪麻黄碱、咖啡因、曲普利啶
酚咖片        对乙酰氨基酚、咖啡因
氨酚伪麻片Ⅱ        对乙酰氨基酚、伪麻黄碱
复方对乙酰氨基酚片
对乙酰氨基酚、异丙安替比林、咖啡因
酚氨咖敏片        氨基比林、非那西丁、扑尔敏、咖啡因
精制银翘解毒片         对乙酰氨基酚、金银花、连翘、牛蒡子、薄荷脑
新复方大青叶片         对乙酰氨基酚、咖啡因、异戊巴比妥、维生素C、复方大青叶提取物
复方盐酸伪麻黄碱缓释胶囊        伪麻黄碱、氯苯那敏
索美宁         对乙酰氨基酚、氯苯那敏、人工牛黄
布洛芬混悬液        布洛芬
一力感冒清         对乙酰氨基酚、氯苯那敏、吗啉胍、南板蓝根、大青叶、金盏银盘、岗梅、山芝麻、穿心莲叶
感冒灵颗粒        对乙酰氨基酚、氯苯那敏、咖啡因、三叉苦、金盏银盘、岗梅、野菊花
复方氯苯那敏         阿司匹林、非那西丁、咖啡因、氯苯那敏
复方阿司匹林         阿司匹林、非那西丁、咖啡因
阿司匹林泡腾        阿司匹林
氯芬黄敏片        双氯芬酸钠、氯苯那敏、人工牛黄
布洛伪麻片        布洛芬、伪麻黄碱
复方锌布颗粒剂        布洛芬、氯苯那敏、葡萄糖酸锌
特洛伪麻胶囊        布洛芬、特非那丁、伪麻黄碱
       


【点评细则】
8.        有配伍禁忌或者不良相互作用的；
【点评要点】
&#61548;        抗感冒药物与其它药物配伍输注时，能发生浑浊、沉淀、产生气体及变色等外观异常的现象等理化反应的。
&#61548;        抗感冒药物与其它药物配伍使副作用或毒性增强，引起严重不良反应。
&#61548;        抗感冒药物与其它药物配伍使治疗作用过度增强，超出了机体所能耐受的能力，也可引起不良反应，乃至危害病人等。如：长期或大量服用对乙酰氨基酚片，可使凝血因子在肝脏内的合成减少，增强抗凝药的作用，故抗凝药的用量应根据凝血酶原时间进行调整。
&#61548;        抗感冒药物与其它药物配伍，使治疗作用减弱或药品的稳定性降低。
【点评要点】
【点评细则】
9.        其它用药不适宜情况的。
&#61548;        上述点评细则以外的其它不适宜用药情况。

五、工作表格
点评表1：抗感冒药处方统计表
点评表2：抗感冒药不适宜处方统计表
点评表3：患者使用抗感冒药不适宜处方登记表


点评表1 抗感冒药处方统计表
医疗机构名称:                                         处方部门：         处方日期： 年 月 日- 年 月 日        统计人：        审核人:
处方 编号        患者登记号        患者年龄/岁        处方日期        诊断        单张处方药物品种及金额        抗感冒药使用情况（相符填"1"）        处方不适宜情况（相符填"1"）
                                上呼吸道感染        感冒        感冒相关诊断        感冒药品种数        感冒药金额        注射剂        抗菌药
        抗病毒药        解热镇痛药        减充血剂        抗过敏药        镇咳化痰药        复方制剂        中成药        其他        1        2        3        4        5        6        7        8        9
                                                        中药/种        西药/种        中药/元        西药/元                                                                抗病毒药        解热镇痛药        减充血剂        抗过敏药        镇咳化痰药        其他                        适应症不适宜的        遴选的药品不适宜的        药品剂型或给药途径不适宜的        用法用量不适宜的        无抗菌药物使用指征使用抗菌药物        联合用药不适宜的        重复给药的        有配伍禁忌或者不良相互作用的        其它用药不适宜情况的
1        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　                        　        　
2        　                　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　                        　       
3        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　                        　       
………………
100        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　        　                        　       



点评表2 抗感冒药不适宜处方统计表
医疗机构名称:                 处方日期:201  年   月         统计人：
序号                问题代码        存在问题        点评人次数（人）
                                门诊        急诊        医嘱        总计
1        用药不适宜处方        1-1        适应证不适宜的；                               
2                1-2        遴选的药品不适宜的；                               
3                1-3        药品剂型或给药途径不适宜的；                               
4                1-4        用法、用量不适宜的；                               
5                1-5        无抗菌药使用指征使用抗菌药物；                               
6                1-6        联合用药不适宜的；                               
7                1-7        重复用药的；                               
8                1-8        有配伍禁忌或者不良相互作用的；                               
9                1-9        其它用药不适宜情况的。                               
不合理人次数（人）                               
点评人次数（人）                               
不适宜比例(%)                               

点评表3 患者使用抗感冒药不适宜处方登记表
医疗机构名称：        患者编号：
患者姓名：        性别：□男；□女         年龄：         处方性质：□门诊；□急诊；□医嘱
用药情况：西药（ ）种；中药（）种
临床诊断        抗感冒药使用情况        不适宜情况
□感冒；
□流行性感冒；
□病毒性感冒；
□胃肠型感冒；
□上呼吸道感染；
□感冒相关诊断        □注射剂
□口服制剂

□抗菌药；
□抗病毒药；
□解热镇痛药；
□抗过敏药；
□减充血剂；
□镇咳化痰药;
□中成药；
□其它药品。        □适应症不适宜的
                □遴选的药品不适宜的
                □药品剂型或给药途径不适宜的
                □用法、用量不适宜的
                □无抗菌药物使用指征使用抗菌药物
                □联合用药不适宜的
                □重复用药的
                □有配伍禁忌或者不良相互作用的
                □其它用药不适宜情况的
点评药师：

参考资料
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[2]        Irwin, Richard S. Guidelines for Treating Adults with Acute Cough. American Family Physician 2007, 75(4): 476-482.
[3]        An Expert Panel Consensus Recommendation for Primary Care Clinicians. Jointly sponsored by the Illinois Academy of Family Physicians/Family Practice Education Network (IAFP/FPEN) and FnP Associates. Treating the Common Cold. The American Journal for Nurse Practitioners [J]. 2004, 8(11):77-80.
[4]        张海英，张黎，李玉珍.抗感冒药的临床评价及合理应用.中国医院用药评价与分析,2011,11 (4).
[5]        洪月懿.抗感冒药不良反应调查,中国药业[J],2006,15(6):36-37.
[6]        中国医师协会呼吸医师分会、中国医师协会急诊医师分会,普通感冒规范诊治的专家共识,中华内科杂志[J]2012,51(4):330-333.
[7]        中华医学会呼吸病学分会哮喘学组.我国咳嗽诊治指南,中华结核和呼吸杂志[J], 2009, 32(6):407-413.
[8]        中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会,急性呼吸道感染抗生素合理使用指南.中华儿科杂志[J],1999,37(12).
[9]        史亦丽.感冒药的合理选用,临床药物治疗杂志[J], 2008,6(1):23-28.
[10]        靳婷.对乙酰氨基酚可致肝肾损害，首都医药[J], 2006,13(1):38.
[11]        雷晨.刘晓梅,治疗感冒应用抗生素不合理原因分析,西北药学杂志[J], 2000, 15(6):243.
[12]        解军.周鑫,上海某社区居民感冒抗生素使用状况及其影响因素分析,中华全科医师杂志[J],2004,3(4):275-276.

http://www.clinphar.cn/thread-282735-1-4.html转发一帖，也想知道答案

在点评细则里有一句“急性哮喘发作期间也不能用抗组胺药物”，急性哮喘的急救当然是糖皮质激素（吸入、口服或静脉）联合支扩药物，但我想抗组胺药的使用也不至于点评是错误吧？

去丁香园下一个吧，有现成的word文档。

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