止痛药应用，也须对因

止痛药应用，也须对因

基层医院 2012年12月17日 D16版

文 王杰军（上海市长征医院肿瘤科教授）

   癌痛是临床上十分常见的症状，本报曾在各期多个版面对此做出过介绍。但是仍然有些基层医生反映对癌痛的发生机制以及相对应的用药了解不多。上一期，本版介绍了癌痛的发生机制，本期继续为您讲述如何根据不同的癌痛情况进行选药。

　　
　　上一期提到，癌痛根据病理生理学特点分为伤害感受性痛（又分为躯体伤害感受性和内脏伤害感受性）和神经病理性痛。临床上，应根据不同的疼痛发生机制，选用不同的止痛药物。

　　综合止痛，优选阿片类

　　阿片类药物是对癌痛最有效的治疗药物之一。对非类固醇类抗炎药、化疗、放疗、外科治疗和双膦酸盐类药物反应差的骨癌痛，均可用强效阿片类药物治疗。阿片类药物的镇痛作用是同时通过一直源自脊髓背角的痛觉上行传入通路和激活源自中脑的痛觉下行控制环路来时间的。由于阿片类药物直接作用于中枢，且没有剂量上限制约用药，因此可用于多种原因引起的癌痛。
　　但阿片类药物若剂量较大，长期使用会产生嗜睡、便秘、耐受和成瘾等不良反应，因此一般只用于重度癌痛。另外，可以从两个方面优化其镇痛作用：一方面是在药物基因组学研究的基础上，个体化用药使镇痛作用最佳而不良反应最小；另一方面是应用药效学和药代动力学表现最佳的阿片类药物。在持续的进行性的疼痛治疗中，应该注重前一方面；而在爆发痛和痛感觉异常的治疗中，应更注重后一方面。很显然，快速起效、快速达到镇痛峰值并且血浆浓度快速下降的阿片类药物更适合于治疗爆发痛和痛感觉异常。目前较常用的治疗爆发痛的是吗啡类即释剂型，如吗啡即释片或吗啡注射液；而治疗持续痛多选择缓释剂型，如吗啡缓释片或透皮贴剂。

　　伤害感受性痛，选用抗炎药

　　非类固醇类抗炎药——环氧化酶（COX）抑制剂，此类药物的代表药有布洛芬、双氯芬酸等。COX分为两类：COX-1主要参与生理功能的调节，如胃黏膜的分泌；COX-2主要参与炎症反应。癌痛患者中，以伤害感受性痛为主的，多为机体炎症反应产生，选择COX抑制剂有良好效果。非选择性的COX抑制剂同时抑制COX-1和COX-2，因此会对胃黏膜造成损伤，禁用于胃溃疡患者。COX-2特异性抑制剂如塞来昔布，具有抗肿瘤和抗血管生成作用。
　　该类药物应用于骨癌痛患者，短期可缓解持续的进行性的疼痛和爆发痛，长期还可减少肿瘤组织和破骨细胞的破坏作用。而且由于其高特异性，选择性抑制COX-2，基本不影响COX-1，故对胃黏膜损伤较少，适用于消化性溃疡患者。

　　骨癌痛，对抗骨质破坏

　　双膦酸盐类药物如唑来膦酸，最初用于治疗恶性肿瘤导致的高钙血症，后来发现其在降低癌症相关的骨并发症中也有效。此类药物可直接抑制破骨细胞活性并升高肿瘤骨局部微环境的pH值，从而避免酸敏感性离子通道的活化，对骨质重构有重要作用。因此，在镇痛药物和放射疗法不能有效止痛时，可考虑应用双膦酸盐类药物来对抗因骨转移引起的骨痛。
　　骨保护素(OPG) 属可溶性肿瘤坏死因子（TNF）受体家族成员，可结合和封闭前体细胞表面受体（RANK）。成骨细胞是最主要的来源，正常情况下RANK与集落刺激因子-1（CSF-1）结合，刺激了破骨细胞的生成和成熟破骨细胞的活化。OPG通过抑制RANK对破骨细胞的激活，从而发挥抑制骨质破坏的作用。OPG可很好地阻断肿瘤引起的骨质破坏，去除肿瘤部位的破骨细胞，减轻肿瘤溶骨作用带来的疼痛和神经化学改变，但尚不能完全消除。
　　谷氨酸释放拮抗剂和N-甲基-D-天门冬氨酸(NMDA)受体阻断剂：骨癌痛具有痛觉过敏和痛觉异常的成分，而谷氨酸和NMDA受体在其中起重要作用。目前已用于临床的药物如加巴喷丁，可增加γ-氨基丁酸（GABA）介导通路的抑制性输入发挥中枢效应，阻断NMDA受体；以及阻断中枢神经系统的钙离子通道和抑制周围神经的传导，减少兴奋性氨基酸的释放。加巴喷丁还可以逆转骨癌痛相关的脊髓背角的病理生理变化，并且缓解爆发痛。另外，临床上发现NMDA受体的一种特异性拮抗剂对癌症痛也有很好的镇痛作用，且不会产生与氯胺酮相似的不良反应。

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