控制医疗费用 落实“基药”制度 合理用药是不可忽视的环节

2012年12月18日 中国医药报

控制医疗费用 落实“基药”制度
合理用药是不可忽视的环节 　

　□ 本报记者  陈  铮

　　目前，国家正在大力落实基本药物制度，并把降低医疗费用作为医改的重点工作之一。以北京为例，15%药品加成的取消，基层医疗机构及部分二级医院实施基本药物制度等工作都在紧锣密鼓地进行。在这一系列工作中，有一个现象值得注意，那就是人们关注较多的是药品价格、基本药物品种遴选、报销比例、药品招标采购等问题，却少有人关注合理使用药物对医疗费用控制及落实基本药物制度的影响。

　　就此，记者走访了部分专家、学者和临床医生，他们认为，从控制大处方、降低抗生素使用比例、减少注射剂使用、增加基本药物的使用比例等开展合理用药工作，是落实基本药物制度以及控制医疗费用的基础和关键。

　　控制医疗费用应从合理用药入手

　　记者走访了北京市正在进行医改试点的北京友谊医院、北京朝阳医院等多家医院，这些医院都已经取消了15%的药品价格加成，设立医事服务费，以期做到“医药分开”，降低患者的医疗费用。据北京市卫生局公布的统计数据显示，北京朝阳医院医保患者次均药费下降26.32%；北京友谊医院医保患者门诊次均费用从上半年的449.97元下降到380.18元，下降了69.79元。但记者在采访中接触到的20位门诊患者中，有16位认为总体医疗费用与未实施医改试点之前持平，2位认为略有上升，2位认为有所下降。医改试点过程中是否遗漏了某些关键点，从而使医疗费用整体水平并未得到良好控制呢？

　　试点医院一位不愿透露姓名的消化科主任这样为记者分析：取消15%的药品加成只减少了医院整体层面上从药品中获得的利益，实际上对医生的处方行为并未产生影响。他举了央视曾经进行的报道，调查发现克林霉素磷酸酯注射液在北京市的中标价是每支11元，加15%后是12.65元，而其出厂价只有6毛钱左右。而这其中的差价，开药医生的回扣所占的比例是最高的，一般都要占到药品中标价的40%左右。那么可以算一算，即使是在北京医改试点之后，11元和6毛之间仍有10元多的差价，这其中医生仍能拿到非常丰厚的回扣，取消掉的15%加成对于医生的处方行为不会产生太大的影响。他还告诉记者，“现实是，医生的福利、进修费用，甚至绩效奖金都来自于药品生产企业。只要开更多的药，就有更多的收入。在这种激励机制下，医生就是药品生产企业的一线销售员，而且是有着强制消费权力的销售员。这种情况不改变，医生会有很大的动力过度用药，从而使控制医疗费用成为空谈。”

　　北大纵横管理咨询集团医药合伙人王宏志说，过去医改的主题基本上是价格，通过药品的招标、药品的降价等控制药品本身的价格，但医药费用仍然高速增长，是因为关键控制点仍处于失控状态。王宏志打比方说，汽车保险理赔，保险公司控制费用最核心的环节是在定损环节，从来都不是汽车修理厂的零部件采购环节，从来没有保险公司去控制汽车修理厂采购零部件的价格。在医疗过程中，药品采购只相当于汽车零部件的采购环节，控制费用的核心环节在于控制医生的处方环节，也就相当于定损环节。所以，医生能否做到合理用药，不重复、越级、过度用药才是控制医疗费用的关键。

　　记者发现，可喜的是，目前北京市正在进行医改试点的多家医院也开始关注实行“医药分开”后的合理用药问题，他们采取的措施是“处方点评”。以北京朝阳医院为例，每天都有由临床医师、临床药师组成的合理用药工作小组对前一天临床中随机抽取的20%处方进行点评，将疑似不合理用药的处方挑选出来，经医院合理用药专家组界定后，会对责任医生进行包括警告、扣罚处方所得、取消处方权、降低绩效工资等处罚。

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　　基本药物制度落实依赖合理用药

　　曾就我国基本药物在基层医疗机构合理使用情况进行过专题调研的北京大学药学院韩晟博士对记者说，医疗机构是基本药物的主要使用单位，基本药物制度想要得到切实的贯彻实行，必须有合理用药作为保障，必须要对医生的处方行为进行严格约束。

　　韩晟介绍说，从国内6个主流基层医疗市场的样本单位来看，城市样本单位的基药配备为269种，乡村配备为280种，仅占基本药物全部307个品种的87.6%和91.2%，这样的配备明显不足。而且从调研数据分析，注射用头孢呋辛钠、氯化钠注射液、注射用血栓通、复方丹参滴丸、阿莫西林5种药品均进入各地用药的前10位。总体来看，样本单位处方中，抗菌药平均使用比例接近20%，注射剂型平均使用比例接近50%。基本药物使用比例较低、抗菌药使用比例过高、注射剂型使用比例过高已经成为我国基层医疗机构基本药物合理使用存在的主要问题。


　　韩晟还介绍说，目前实施基本药物制度的样本单位中，配备基本药物品种、增补品种、非基本药物品种的比例大致为30∶40∶30，增补品种是大头。值得关注的是，增补品种已表现出了抑制基药使用的态势。目前来看，各地增补的品种数量都较大，而重合的不过十多种，这说明医生的用药趋向极大影响着增补品种的选择。

　　“实施基本药物制度的关键，还是在于临床医生的使用环节，在药品与医生之间的利益链条尚未斩断之前，如何保证医生合理地尽量多选择基本药物，如何保证医生不重复、越级、过度用药，成为落实基本药物制度的关键和基础。”

　　韩晟指出，在这方面，除出台各种规章制度，以及对医生群体进行医德教育以期医生能够严格自律外，还需要一支与医生队伍基本对等的专业型监督队伍来对医生的合理用药进行他律。例如，在中西药结合治疗方面，无充足的药物流行病学、临床药学及药理学的依据，无谓地使用中西药结合治疗，将会导致医药费用的增高和不合理用药问题的增加。当这样的不合理用药行为无法被发现并制止，就会形成一种鼓励效应，从而出现越来越多的类似不合理用药行为，更会进一步形成一种潜规则，但凡有患者来就诊，则一律套用中西药结合用药方式，从而造成不合理用药的泛滥。

　　不但要有这样一支专业监督队伍，韩晟认为，这支专业队伍还应是相对独立的，并且具备可以与医生处方权相制衡的权力。这种权力被韩晟称为“亚处方权”。韩晟说，拥有亚处方权的可以是临床药师，也可以是临床医师，亚处方权赋予他们审查处方、退回不合理处方的权力，更重要的是，亚处方权应赋予他们选择发什么样的药给患者的权力。简单来说，医生所开出的处方中应仅有药品通用名，这是医生行使处方权；而选择是否使用基本药物、使用哪个公司产品的决定权，应归属于拥有亚处方权的另一方。这样才能真正切断药品与医生的利益关系。

　　王宏志补充道，医药分开首先强调的就是医药分业，医师和药师处方权分离，突出药师的独立性和参与程度。同一个通用名情况下可以有不同品牌，选择权应在药师而非医生，药师可以否决医生处方，可以改变处方，目的主要是为了提高用药合理性。在这方面，随着支付方式的改革，医疗保险应成为药师薪金的主要支付方。如医院只支付药师调剂工作的工资，而审方报酬则由医疗保险支付，甚至可以由医疗保险雇佣专职审方人员，完全脱离医院独立工作，按照审方数量及发现不合理处方情况考核付酬。  

这个事情提了很久了，还需要诸多摸索。。。

"医院只支付药师调剂工作的工资，而审方报酬则由医疗保险支付，甚至可以由医疗保险雇佣专职审方人员，完全脱离医院独立工作，按照审方数量及发现不合理处方情况考核付酬。"这种说法我赞同。  

药师可以监督医师的处方行为，这没错，但医生只能开医院有的药品，而医院进什么药是由院长定的，这是药师无能为力监督的，目前决定采购那种药品的权力基本没有什么约束，还有就是回款环节，这些都是最易腐败的环节，当院长与药物采购金额呈正相关的时候，药品的采购金额只能是越来越大。

呵呵，看看再说。药的事很难说。

调查发现克林霉素磷酸酯注射液在北京市的中标价是每支11元，加15%后是12.65元，而其出厂价只有6毛钱左右。6毛钱的药为何能招标成11元，那才是问题的根源！取消15%只是取消了药师的劳动价值体现，对药师的职业积极性有些损伤吧。