新华进修医师用错药 患儿9天后才找到不止1个

大家能否把各自医院发生的用错药行为，拿出来晒一晒。晒不是出丑，是为了借鉴。
我错了，你也可能错。你错了，我也可能错。
建议版主开设一个“用错药借鉴台”。


用药差错见：http://www.clinphar.cn/forum.php ... ypeid&typeid=78

惯性思维，未审方

近日某院药房发生一起严重处方调配差错，药师误将处方上的“利托君”看为“利可君”发出，所幸在患者服药前发现，未造成伤害。差错发生的经过是这样的：
     一日上午，药师王某在调剂一名先兆早产患者的处方(盐酸利托君10毫克×10片/盒×1盒，用法：10毫克/次，每4小时1次；孕康颗粒8克×6袋/盒×3盒，用法：8克/次，3次/日)时，将利托君误发为利可君，当班核对药师也未发现。直至患者回家准备服药时，因核对发现药品与处方不符，随即返回药房反映，才得以避免药害事件发生。经了解，该调配药师是因为给患者发药时正好有熟人打扰，导致发药错误。
     通过总结这一事件，笔者对预防此类差错的再次发生有一些建议。
     1.对于未发生严重后果的差错事故，希望在医院内部建立一套可行性的“非惩罚报告制度”，以鼓励医务人员主动报告，避免因隐瞒而导致更大错误的发生。医院收集不良事件信息不是为了惩罚个人，而是通过发现错误根源，进一步完善细节，从而阻止因人为错误引发的严重后果。医疗本身就是高危险性行业，也应该向其他高危险性行业学习，集中精力于发现并弥补管理方面的各种漏洞，最大限度减少管理体系中错误发生的可能性。
     2.利托君与利可君名称相似，为易混淆药品，应在药品字典中添加二者的商品名称以示区分。医院药剂科应对名称相似、包装相似等易混淆药品予以明显标识并分开存放，同时组织大家业务学习注意区分。如对类似药品0.4毫克的叶酸片(主要为妊娠期妇女预防用药，可预防胎儿先天性神经管畸形)与5毫克的叶酸片(主要为叶酸缺乏治疗用药，只有特殊疾病状态下才用于妊娠期妇女)亦应增加商品名予以区分。
     3.一份来自澳大利亚的研究数据表明，发药时被打断，会导致出错风险增加。调查显示，发药中被打断1次，出错风险即增加12%~13%；如果在一次药物处理中被打断3次，出现临床错误(如给药错误、用药剂量错误等)的可能性达40%，而导致操作失误(如没有核对患者身份、不看药物标签等)的可能性则高达85%。因此，提醒调配与核对药师注意：调剂处方时应尽可能避免被打断，包括来自院内熟人与窗口患者的干扰，也包括同事之间不闲聊，免致影响他人与自身；若被打断，则应提醒自己加倍细心，避免失误，最好自行再重新核对一遍。
     4.根据工作量，门诊取药窗口宜安排2名药师，住院取药窗口安排1名药师从事核对，核对药师应专职专用。核对药师要尽快把已调配处方发给患者，一方面减少患者等候时间，另一方面窗口患者少了，相应干扰就会减少。因此强调，核对药师首要工作是核对，只有在空闲时间才能兼做调配!若核对药师因身体不适等各种原因导致注意力不能集中时，需及时提出，药剂科应更换核对人员。
本篇文章来自<A href='http://www.100md.com'>百拇医药网</a> 原文链接：http://www.100md.com/html/201204/1121/3772.htm

工作中差错难免，但需善于分析总结，杜绝差错重复，推行非惩罚报告制度，重视不良事件上报是提升管理切实有效的方法。

也不能说药房药师有责任吧，有些医院只是关注医师，药师在医院就快和后勤人员差不多了