药物相互作用专栏

药物相互作用专栏--药物吸收环节之相互作用（1）(中国医学论坛报)
首都医科大学附属北京天坛医院     任夏洋 赵志刚

    编者按：当两种或两种以上的药物作用于人体时，可在药剂学、药代动力学和药效学等方面发生相互作用，从而使药效加强或减弱，或（和）不良反应减弱或增强。在临床工作中，一位患者同时接受多种药物治疗十分常见。因此，我们呼吁临床医师和药师关注药物相互作用，开办“药物相互作用专栏”，就药物相互作用机制、常见药物配伍、临床用药案例等方面，邀请专家撰稿，并欢迎临床医师和药师积极投稿。

    药物相互作用是指患者同时或在一定时间内先后使用（相同或不同途径）两种或两种以上药物所出现的复合效应。

    药物相互作用机制

    ① 药剂学即药物在体外相互作用，指在患者用药之前，药物相互间发生作用，使药性发生变化，包括药物配伍禁忌，注射液的配伍变化和生物利用度的影响。② 药物在药代动力学方面相互作用，即在药物的吸收、分布、代谢、排泄这4个环节上均有可能发生药物相互作用。③ 药物在药效学方面的相互作用，表现为相加作用、协同作用及拮抗作用。药效学的相互作用只改变药物的药理效应，对血药浓度无影响。

    药物吸收中的相互作用机制

    ① 受胃肠道的酸碱度影响：药物一般多呈弱酸性或弱碱性，弱酸性药物在胃内酸性环境中吸收较好，不宜与弱碱性药物同服。② 改变胃肠道运动机能：在胃内能被迅速吸收的药物，若与可减慢胃的排空速率的药物同服，则延长在胃内的滞留时间而增加吸收。③ 改变肠道的吸收功能：对氨基水杨酸钠可引起肠道吸收障碍，与利福平合用可减少其吸收，血药浓度降低。④ 络合与吸附：四环素、氟喹诺酮类遇钙、镁、铁、铝、铋离子可发生络合，影响其吸收。⑤ 改变肠道菌群：地高辛在肠道可经正常菌群代谢成双氢地高辛，若合用红霉素，则抑制了正常菌群，可使地高辛血药浓度升高。

    个案分析——阿卡波糖与地高辛的相互作用

    病例

    患者，男，50岁，患2型糖尿病并发高血压、心房纤颤，每日接受胰岛素治疗控制血糖，接受地高辛治疗控制心功能。

    因单独胰岛素治疗对餐后高血糖、尿糖难以控制，增服阿卡波糖50 mg/次，3次/日。3个月后，患者突发严重心房纤颤，急送医院就诊。经查，患者血浆中地高辛浓度仅为0.23 ng/ml，低于有效浓度（0.8～2.0 ng/ml）。后停用阿卡波糖，地高辛浓升至1.6 ng/ml。当再次服用阿卡波糖后，血浆中地高辛浓度又再次下降。最后确认为阿卡波糖干扰了地高辛的作用，停止服用阿卡波糖。

    机制分析

    阿卡波糖为口服降血糖药，其降糖机制是抑制小肠壁细胞活性及其与α-葡萄糖苷酶的可逆性结合，从而延缓碳水化合物的降解，造成肠道葡萄糖的吸收缓慢，降低餐后血糖水平。

    小肠壁细胞活性被抑制，则地高辛吸收亦减少。同时，阿卡波糖可吸附地高辛，阿卡波糖口服后很少被吸收，主要在肠道降解或以原形方式随粪便排泄，这也必然影响人体对地高辛吸收。

    药师建议

     ● α-糖苷酶抑制剂大部分不被吸收，与其他药物合用时在消化道内不仅存在药效学相互作用，也存在药代动力学相互作用，影响其他药物的吸收。

     ● 在停止服用阿卡波糖之后，地高辛血药浓度将会上升，有时甚至会出现地高辛中毒症状。此时，应尽可能监测地高辛血药浓度和心电图，必要时及时调整地高辛的用量。

     ● 鉴于可能出现的严重危害，药师和医师应告知患者不要自行随意停用阿卡波糖。

     ● 若地高辛与阿卡波糖必须同时应用，阿卡波糖应在每餐第一口饭时服用，而地高辛定于每晚9时后服用，同时通过监测地高辛血药浓度来设计和调整给药方案。

药物相互作用专栏--药物吸收环节之相互作用（2）
首都医科大学附属北京天坛医院药剂科     任夏洋 赵志刚


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    在上一期中，药物吸收相互作用机制的第4点为“络合与吸附”。含金属阳离子制酸药减少喹诺酮类药物吸收的机制主要就是形成金属螯合物及物理吸附。

    个案分析

    氟喹诺酮类与含金属阳离子制酸药的相互作用

    病例1：诺氟沙星与氧化镁合用

    患者，女，54岁，患原发性间质性肺炎。接受盐酸头孢替安、盐酸米诺环素治疗过程中，因检出铜绿假单胞菌，药物换为诺氟沙星（600 mg/d）。患者同时在服用氧化镁（600 mg/d）。

    在服用诺氟沙星前，患者痰中的铜绿假单胞菌为“1+”，服用开始3天后，咳痰中的铜绿假单胞菌为“2+”，8天后仍为“2+”，临床症状未见改善，判断没有治疗效果，停止服药。

    此后，静脉注射头孢磺啶钠1 g，临床症状改善，白血球数、血沉、体温均恢复正常。

    病例2：氧氟沙星、诺氟沙星与“复合健胃散（KM散）”合用

    患者，男，72岁，患慢性支气管炎，且持续服用KM散。因发烧、咳痰中检出嗜血杆菌，该菌对氧氟沙星、诺氟沙星都比较敏感，患者接受氧氟沙星（400 mg/d）治疗。患者退热，但痰中细菌仍为“3+”，停止服用氧氟沙星4天后，又开始发热，再次给予诺氟沙星（400 mg/d）后，未退热。

    此后给予庆大霉素（160 mg/d），和盐酸米诺环素（200 mg/d）合用。5天后，咳痰中细菌消失。

    病例3： 诺氟沙星和氢氧化镁/铝混悬液合用

     患者，女，75岁，疑为格林巴利综合征收入院，接受尿道插管、鼻管留置治疗。入院第4天，发热37.7℃，尿中检出铜绿假单胞菌。

     入院后第5天，出现反流性食管炎，每2小时经鼻管注入30 ml氢氧化镁/铝混悬液。入院第7天，因尿中检出铜绿假单胞菌，给予诺氟沙星（800 mg/d），经鼻管给予。但发热仍然持续，尿中仍可检出铜绿假单胞菌。

     后将诺氟沙星换为庆大霉素和哌拉西林，患者症状得到改善。

    药师建议

    为了避免含有金属阳离子的制酸药抑制喹诺酮类的吸收，应注意以下事项：

     ● 使用不含金属阳离子的制酸药；

     ● 当两者不得不合并使用时，应使用受金属阳离子影响较小的喹诺酮类药物；

     ● 当两者必须合并使用时，应调节服药时间，在喹诺酮类药物服用前3~6小时或服用2小时后，再服用含有金属阳离子的制酸药。

    应告知患者:非处方制酸药多含有金属阳离子，在同时服用喹诺酮类药物前一定要咨询药师。

    （未完待续）

药物吸收环节之相互作用（3）
首都医科大学附属北京天坛医院药剂科     任夏洋 赵志刚

    抗生素抑制地高辛在消化道内失活：口服地高辛主要在消化道被吸收，约10%患者服用的地高辛部分通过肠道细菌作用转变为无活性的还原体。当合并用红霉素和四环素时，肠内细菌数减少，通过肠道细菌作用使地高辛失活这一机制受到抑制，无活性还原体的排出量明显减少，导致地高辛的吸收增加，血中地高辛浓度升高。

    药物改变地高辛的肾排泄：地高辛可通过肾小球滤过和肾小管分泌，从尿中排泄。肾小管的近曲小管管腔内刷状缘膜存在的P-糖蛋白与肾小管分泌有关。克拉霉素因抑制P-糖蛋白参与的地高辛肾小管分泌，减少其在尿中的排泄量，使血药浓度增加；利福平则可使P-糖蛋白增加4.5倍，使地高辛从尿中排泄量增多，其血药浓度减少约1/2。

    个案分析

    地高辛与抗生素的相互作用

    病例1：地高辛与克拉霉素联合应用

    患者，女，81岁，心律不齐，高血压。治疗心房早搏服用地高辛0.25 mg/d，5年以上，后治疗高血压又口服阿替洛尔25 mg/d。为了治疗支气管炎，服用克拉霉素500 mg/次，2次/日。服用克拉霉素第4天，患者出现呕吐和精神不正常而住院。服用克拉霉素前的地高辛血药浓度为1.0 ng/ml，在正常值范围内，入院时升高到3.7 ng/ml。血清肌酐浓度为0.7 mg/dl，心电图显示QTc间隔延长（0.44秒）。

    停止服用地高辛和克拉霉素2日，症状改善。入院后第3天地高辛的血药浓度下降为1.0 ng/ml，心电图恢复正常。

    病例2：地高辛与克拉霉素联合应用

    患者，男，91岁，房颤。治疗房颤服用地高辛0.25 mg/d，5年以上，地高辛血药浓度保持在1.2 ng/ml左右，平时联合用药只有阿司匹林。

    为了治疗肺结核，患者服用克拉霉素1000 mg/d，利福布汀300 mg/d和乙胺丁醇1400 mg/d。从开始抗结核治疗第9天起，患者出现腹部痉挛、腹痛、恶心、呕吐和食欲不振。地高辛血药浓度升高到3.5 ng/ml，心电图显示窦性心动过缓。

    停止服用地高辛和克拉霉素，症状在36小时内改善，地高辛的血药浓度也逐渐下降至2.0 ng/ml。

    药师建议

    ● 地高辛的治疗浓度范围是0.8~2.0 ng/ml，一般应在1 ng/ml左右，如超出2.0 ng/ml，会出现呕吐、心动过缓等中毒症状，应停止用药直至浓度下降到治疗范围以内。如有必要持续服用，应减少地高辛用量或延长给药间隔。

    ● 地高辛和红霉素、克拉霉素等合并用药时，应特别注意对地高辛血药浓度、心电图和血清钾浓度进行监测。

    ● 与地高辛有相互作用的药物还有：螺内酯、维拉帕米、地尔硫[艹][卓]、胺碘酮、奎尼丁、抗心律失常药、β阻滞剂、制酸药、卡托普利、依酚氯胺、吲哚美辛、肝素、硫酸镁、甲氧氯普胺、红霉素、阿奇霉素、两性霉素B、皮质激素、布美他尼等。

好材料，谢谢楼主分享

好东东，谢谢楼主分享。

非常好的学习资料，谢谢版主！

呵呵，好像都是个例

学习了