高血压和并糖尿病的诊治

高血压和糖尿病均是目前的常见病和多发病。它俩都是动脉粥样硬化性疾病的危险因素，最终损害靶器官，引起冠心病、心肌梗死、脑卒中、肾功能衰竭。因此高血压和糖尿病被称为是姐妹病。一个高血压病人若是合并了糖尿病，其心血管病的危险成倍增加，因此降压的目标，药物的选择均有所不同和顾忌，有必要系统复习一下。

一、高血压的流行病学

近年来，由于社会变革和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势。据 2002 年卫生部组织的全国居民 27

万人营养与健康状况调查资料显示，我国居民膳食质量明显提高，但城市居民膳食结构不尽合理。畜肉类及油脂类消费过多，慢性非传染性疾病患病率上升迅速。我国 18岁及以上居民高血压患病率为 18.8% ，估计全国患病人数 1.6 亿多。与 1991 年比较，患病率上升 31% 。我国人群高血压知晓率为 30.2%，治疗率为 24.7% ，控制率为 6.1% ，与 1991 年比有所提高，但仍处于较差水平。我国 18 岁及以上居民糖尿病患病率为 2.6% ，空腹血糖受损率为 1.9% 。估计全国糖尿病现患人数 2000 多万，另有近 2000 万人空腹血糖受损。与 1996 年比较，大城市 20岁以上糖尿病患病率由 4.6% 上升到 6.4% ，增加 39% 。我国成人血脂异常患病率为 18.6% ，估计全国血脂异常现患人数 1.6亿，其中高胆固醇血症 2.9% ，高甘油三酯血症 11.9% ，低高密度脂蛋白血症 7.4% 。我国成人超重率为 22.8% ，肥胖率为 7.1%，估计全国超重人数 2.0 亿，肥胖人数 6000 多万。儿童肥胖率已达 8% ，应予以重视。与 1992 年比较，成人超重率上升 39% ，肥胖率上升 97%。调查表明，膳食高能量、高脂肪和少体力活动与超重、肥胖、糖尿病和血脂异常的发生密切相关，高盐饮食与高血压患病密切相关，饮酒与高血压和血脂异常的患病密切相关，脂肪摄入多且体力活动少的人，患上述慢性疾病的机会多。

二.糖尿病的流行病学

据世界卫生组织有关资料研究表明，糖尿病的年平均增长率在10%左右。在二十世纪八十年代中期，糖尿病患者总量在3000万人左右，至九十年代中期十年间，增长4倍，达到1.2亿人，预计到2005年全球糖尿病患者总量将再翻一番，达到2.4亿人。

中国居民的糖尿病患病率已达2.4%，总量已达3100万人。我国改革开放刚刚开始的1978年我国居民糖尿病患病率仅为0.6%左右，之后十年时间，患病率一直处于缓慢增长阶段，至1990年已达到1.2%，即每百人中有一名糖尿病患者，全国糖尿病患者总量已达1440万人；自二十世纪九十年代以来，我国经济发展进入快速增长时期，居民糖尿病患病率也处于激剧上升阶段，1995年达到1.5%，至2000年总患病率已达到2.4%，全国糖尿病患者总量已达近3100万人。其中20岁至74岁居民的糖尿病患病率已达到3.21%，比1990年翻了一番还要高，年增长率高10%以上，平均每年净增加150万人以上。近十年来的调查统计，女性死亡率明显高于男性，2000年，我国城市居民糖尿病死亡率男女性别比为1：1.6，农村居民糖尿病死亡率男女性别比为1：1.7。

1999年广东地区一项调查表明，70%的糖尿病是在专项调查中首次发现。即我国糖尿病患者只有30%的人得到诊断，3000万例糖尿病患者中，只有不足1000万人进行了确诊，而另有2000万实际已经被糖尿病缠身的人却不自知或没有被发现，而且据专家估计，在确诊的糖尿病患者中只有40%左右的人，即400万人在坚持服药治疗。每年住院总人数却不足30万人，即只有1%的住院率。近十年来，我国城市医院糖尿病总病例数在逐渐上升，特别是最近两年，增长最快，1998年住院病例数13万人，2000年达到23万人，表明人们越来越重视糖尿病的正规治疗。城市糖尿病人每年住院总费用在5000元左右，农村患者住院费用在3000元左右。

  

                                  高血压的定义

高血压危险分层

从中可以看出，高血压患者，不管血压水平如何，只要是合并了糖尿病，

其危险程度就属高危或很高危，等同于三个以上的心血管危险因素。




高血压治疗目标
主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。 要求医生在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、血脂异常或糖尿病），并适当处理患者同时存在的各种临床情况。
血压降至140/90 mm Hg以下，中国指南中对老年患者的收缩压降至150 mm Hg以下即可，有糖尿病或肾病的高血压患者，降压目标是130/80 mm Hg以下。要达到此目标水平，常须联合用药。噻嗪类利尿剂、β受体阻滞剂、ACEI、ARB和钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对防止2型糖尿病肾损害有益。
                                                                          

三 高血压合并糖尿病的药物选择

基础研究和临床实践表明，有些降压药对糖代谢与脂肪代谢有干扰，会对糖尿病的治疗产生不利影响。所以，这类病人在选择降压药物时必须格外慎重。

常用的双氢克尿噻、速尿等利尿剂，就可干扰糖代谢。据研究，长期应用双氢克尿噻类利尿剂的患者，可有 20 %发生糖耐量异常，空腹及进食后血糖均会升高。原来通过饮食和口服降糖药便能控制糖尿病症状的患者，现在必须改用胰岛素治疗才能获得理想效果。此外，双氢克尿噻类利尿剂还可使血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白及尿酸升高，这样便增加了患冠心病的危险性。所以，糖尿病合并高血压的患者，不宜选用双氢克尿噻类利尿剂，也应尽量避免使用含有双氢克尿噻成分的复方制剂，如复方降压片、复方罗布麻片、珍菊降压片等。

β 受体阻滞剂心得安也可引起糖耐量异常，这种作用在停药后可维持 6 个月以上。此外，心得安还可掩盖胰岛素引起低血糖时所产生的出汗、心动过速等反应。所以，糖尿病合并高血压的患者也不宜选用心得安。

α 受体阻滞剂哌唑嗪对糖耐量无不良影响，还可增强胰岛素对葡萄糖的反应，具有轻度降血糖作用。该药不影响脑、肾血流，可明显降低血总胆固醇、甘油三脂、低密度脂蛋白，减少发生冠心病的危险性，是治疗糖尿病合并高血压的理想药物。但该药可引起体位性低血压，倘若小剂量于睡前服用，可明显减少这种不良反应。

血管紧张素转换酶抑制剂和受体阻滞剂，是治疗糖尿病合并高血压的安全有效的首选药物。这类药物有轻度降血糖作用，可以增加肾血流量，减少蛋白尿，特别适用于高血压合并有糖尿病肾病的患者。

大部分钙离子拮抗剂以常规剂量使用时，对糖代谢也无不良影响，且可降低血总胆固醇、甘油三酯，增加高密度脂蛋白，具有保护心肌与抗动脉粥样硬化作用。因此，糖尿病合并高血压的患者也可选用。

《中国高血压防治指南（2005年修订版）》

6.6高血压合并糖尿病
糖尿病常合并高血压，我国高血压在糖尿病人群中的患病率大约是40%-55%（1994年全国22万人群调查为55%，首钢3万人调查为38%）；与发达国家（40%-60%）相似。高血压患者常有““代谢综合征””表现：胰岛素抵抗，中心性肥胖及血脂异常。这些对象更容易发展成为糖尿病。高血压发生糖尿病的风险也高于非高血压人群，据多个大型高血压干预试验的资料统计，高血压人群的糖尿病患病率为4%-36%，加权平均为18%。1型糖尿病发生高血压预示出现糖尿病肾病，属于肾性高血压。2型糖尿病高血压常发生于糖尿病诊断之前，与血糖异常一起成为”代谢综合征”的一部分；也可发病于糖尿病诊断之时或之后。与高血糖一样，高血压也是糖尿病心血管和微血管并发症的重要危险因素。糖尿病合并高血压的心血管风险是非糖尿病人高血压的2倍。血压≥120/70mmHg与糖尿病心血管事件和死亡持续相关。英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）显示，收缩压每下降10mmHg，糖尿病相关的任何并发症、死亡、心肌梗塞、微血管并发症均可以下降10%以上；降血压治疗对微血管的益处好于对大血管并发症。有研究表明降压治疗可以减少糖尿病的心血管风险达74%；多组大型研究还证实糖尿病人的降血压治疗效果优于非糖尿病。
6..6.1糖尿病的检查与诊断
糖尿病筛查和门诊须常规检查血压，确诊的糖尿病患者应每3个月检查血压一次，以及时发现二病并发；如果发现血压≥130/80mmHg，应该日复查以核实血压升高，同时要注意神经病变导致的体位性低血压。对已诊断高血压的患者，应每周检查血压一次，以确保达标。在诊断高血压的同时尚需进行大血管和微血管并发症的评估。微血管并发症检查包括眼底、尿白蛋白排泄率、下肢神经病变。
糖尿病的诊断
糖尿病是一组以血糖水平升高为特征的代谢性疾病群。糖尿病的诊断标准如下：空腹血糖水平≥7.0mmol/L(126mg/dl);或任意时间血糖水平≥11.1mmol/L(200mg/dl)。
6..6.2糖尿病的血压目标
糖尿病合并高血压患者的心血管风险大于一般的高血压患者，因而推荐血压的控制目标<130/80mmHg。如其尿蛋白排泄量达到1g/24小时，血压控制则应低于125/75mmHg。
6.6.3糖尿病治疗

要点14 糖尿病病人的降压治疗

● 应鼓励所有2 型糖尿病病人（无论其血压处于什么水平）进行非药物治疗（尤其是减轻体重和减少盐的摄入量）。这些措施足以使正常高值或1 级高血压病人的血压降至正常水平，并使药物治疗更易达到血压控制的要求。 ● 行为和药物治疗的目标血压是130/80mmHg以下。 ● 为达到以上目标，大部分需要联合用药治疗。 ● 建议应用所有有效且耐受性良好的降压药，通常采用联合用药的方式。 ● 现有证据显示，1 型糖尿病病人常规联合应用ACE 抑制剂、2 型糖尿病病人常规联合应用血管紧张素受体拮抗剂均具有肾脏保护作用。 ● 对血压处于正常高值的糖尿病病人，有时单药治疗就可以达到目标血压。 ● 无论血压值是多少，1 型和2 型糖尿病病人只要出现微量白蛋白尿就应进行降压治疗，特别是应该及早使用肾素—血管紧张素系统阻断剂

收缩压处于130-139mmHg或者舒张压处于80-89mmHg的糖尿病人，可以进行不超过3个月的非药物治疗。非药物治疗包括饮食管理、减肥、限制钠盐摄入、中等强度的规律运动，这些措施对糖尿病人同样有效。合理的非药物治疗可以使收缩压下降10-15mmHg左右。如果不能达标，则应当采用药物治疗。在血压≥140/90mmHg的患者，应在非药物治疗的基础上直接加用药物治疗，对于已经出现微量白蛋白尿的患者，也应该直接使用药物治疗。理论上，糖尿病人的血压应当控制在病人能够耐受的尽可能较低的血压水平。
药物治疗首先考虑使用ACEI或ARB，二者为治疗糖尿病高血压的一线药物。当单一药有效时，可优先选用ACEI或ARB，当需要联合用药时，也应当以其中一种为基础。如果病人不能耐受，二者可以互换。ACEI和ARB对肾脏有独特保护作用，且有代谢上的好处，一但出现微量白蛋白尿，即应使用ACEI或者ARB。在1型糖尿病，ACEI被证明能延缓肾脏并发症的进展，ARB和ACEI均能延缓2型糖尿病发生大量白蛋白尿。合并大量白蛋白尿、或肾功能不全的2型糖尿病患者，推荐ARB作为降血压首选。使用ARB或ACEI的患者，应当定期检查血钾和肾功能。有证据表明利尿剂和β阻滞剂能够延缓1型糖尿病人的肾病进展，故也可作为这类患者的治疗药物，但一般不作为单药治疗首选。ALLHAT试验虽然发现利尿剂和ACEI预防心血管事件效果相仿，但终点时利尿剂组的糖尿病发病率略多。因此利尿剂、b阻滞剂、CCB可作为二级药物，或者联合用药。利尿剂和β阻滞剂宜小剂量使用，比如氢氯噻嗪每日剂量不超过12.5-25mg，以避免对血脂和血糖的不利影响；对糖尿病合并高尿酸血症或痛风的患者，慎用利尿剂；对于反复低血糖发作的1型糖尿病人，慎用β阻滞剂，以免其掩盖低血糖症状。除非血压控制不佳，或有前列腺肥大，一般不使用α阻滞剂。糖尿病高血压患者其血压控制达标后，可在严密观察下和病人耐受的范围内尽可能地持续平稳降低血压（以获得最佳的预防大血管和微血管并发症的效果）。血压达标通常需要2个或2个以上的药物联合治疗。如上所述，联合治疗的方案中应当包括ACEI或ARB。老年糖尿病患者降压治疗应循序渐进、逐步达标，血压控制标准可适当放宽，如以140/90mmHg为治疗目标，以避免血压骤降引起脏器供血不足。
ADVANCE为降压与降糖治疗伴心血管危险因素的2型糖尿病患者以预防血管疾病的研究，预期2007年完成、届时将可能提供糖尿病预防血管事件的更多证据。

下载学习了，谢谢！

不断学习，才能进步。下载学习了，谢谢

谢谢分享，刚好需要这方面的资料

真是好资料，谢谢楼主

真是好资料