细菌分类记忆方法

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抗菌药要选对，更要用好（上）

文 张永信（上海复旦大学附属华山医院感染科、抗生素研究所教授）
　     有了针对致病菌良好的抗菌方案，不等于在临床上就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案，其中包括准确的给药剂量、合适的给药途径、规范的给药次数、足够适当的疗程，以及必要时的联合用药。本期先介绍准确的给药剂量与合适的给药途径。
　　准确的给药剂量
　　给药剂量必须强调科学性、个体化，不可粗线条估算，通常按药品说明书介绍决定。有的需按实际体重计算，有的需依据权威的表格、公式计算决定，不清楚时应查询资料，或请教临床专家或临床药学部门。临床医生应养成郑重认真地决定用药剂量的习惯，熟悉常用抗菌药物的剂量，目的是为患者用药的安全有效着想。遇到不同资料介绍的剂量有明显不同时，应偏重依据具法律价值的权威资料如药品说明书等介绍决定。
　　通常重症感染或药物不易达到的部位感染，其剂量宜大，采用治疗剂量上限；轻症感染的剂量如治疗单纯性下尿路感染可用较小剂量，即治疗剂量下限。老人、小儿、肝、肾功能不全者等的药物剂量必须严格调整，有条件的还须做血药浓度监测，实行个体化给药。某些新品种在药品说明书中缺乏新生儿、孕妇等特殊人群的剂量介绍，此时务必慎重。仔细核查是否己有批准使用的规定，决不擅自决定剂量或轻率参照类似品种的剂量用药，宁可改用其他剂量有据可查的品种。
　　合适的给药途径
　　轻症感染可口服，不必注射给药，因为口服给药最安全、最方便。但口服给药应选择口服生物利用度高的品种，如阿莫西林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢羟氨苄、头孢克罗、头孢丙烯、克林霉素、多西环素、氯霉素、利福平、甲硝唑、左氧氟沙星、氧氟沙星、异烟肼、氟胞嘧啶等。
　　而像头孢呋辛酯、氨基糖苷类、红霉素碱、吡哌酸、诺氟沙星、磷霉素钙、伊曲康唑等品种的口服剂型生物利用度低，血药浓度低，主要用于敏感菌肠道感染、尿路感染，而治疗呼吸道感染和皮肤软组织感染的疗效受限。
　　较重的感染可注射给药,重症感染及全身性感染先予静脉给药，病情好转后减量或及时改为注射或口服给药即序贯治疗、转换治疗。有的品种受剂型限制，可改用其他合适品种，如静滴头孢呋新后病情明显好转可适当减量，或改用头孢克罗等第二代口服头孢维持。
　　原则上任何抗菌药均应单独静脉滴注，不允许与其他抗菌药或其他药物混合给药，以免肉眼不能发现、至今尚未了解的药物间的理化反应或相互作用产生严重的反应。
　　对于儿童，轻症感染可口服；而较重感染应静脉给药，避免肌肉注射给药。其原因是儿童的肌肉等组织娇嫩，而抗菌药物有的偏酸(如青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类)、有的偏碱(如氨基糖苷类、喹诺酮类等),会对局部产生化学刺激，若反复在同一部位注射会引起疤痕形成，从而影响外观与肢体活动。
　　为了减缓细菌耐药和避免致敏,应严格限制局部用药的用药指征及其用药品种。常用的供局部外涂、湿敷的外用抗菌药主要包括新霉素、呋喃西林、金霉素、氯霉素、克霉唑、咪康唑、莫匹罗星等，用于眼耳鼻滴药的可增加卡那霉素、庆大霉素、林可霉素、环丙沙星、左氧氟沙星等少数品种。
　　主要供全身用药、或局部用药易致敏的品种如β-内酰胺类、庆大霉素、阿米卡星等均不应随意局部使用。除规范的鞘内给药、厚壁脓腔内给药、胸膜明显增厚粘连的胸膜腔积液中给药外，凡是全身给药后在感染局部可达有效血药浓度的疾病均不应局部给药。


基层医院 2012年10月29日 D11版

                                                                             抗菌药要选对，更要用好（中）


临床上有了针对性强的抗菌方案，不等于就可取得满意的疗效，为确保抗菌治疗的有效性与安全性，还必须注重科学的给药方案。本期为您介绍规范的给药次数和足够适当的疗程。
　　

　　规范的给药次数
　　青霉素类、头孢菌素类等β-内酰胺类、红霉素、克林霉素等属于“时间依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度超过细菌最低抑菌浓度（MIC）的时间（T>MIC），故一日剂量应分次给药，严重感染时可持续静脉滴注，使血药浓度持续保持超过致病菌MIC的水平以确保疗效。
　　有报道称，当T>MIC相当于给药间期的40%～50％时，其临床有效率超过85％；当T>MIC长达给药间期的60%～70％时，其细菌杀灭率更高。但也有例外，β-内酰胺类抗生素头孢曲松的每日剂量不必分次给药，原因是其消除半衰期长达8h，故通常每日一次给药即可。某些头孢菌素、红霉素的口服缓释制剂的T>MIC比普通制剂延长，可减少给药次数，增加了给药的依从性。
　　氟喹诺酮类、氨基糖苷类等属于“浓度依赖性”抗菌药，其杀菌效能主要取决于血药浓度，故可一日剂量单次静脉滴注，其疗效提高，而不良反应并未增多，除非严重感染时才分2次给药。

　　足够的治疗疗程
　　对于轻度感染，大多数抗菌药通常在使用24～48h后，方可从患者的体温、感染相关的症状、体征和血象等变化观察抗菌药是否开始奏效，感染是否被控制。对于中、重度感染，大多数抗菌药通常在用药后48～72 h才可判断有效与否；而万古霉素类、多粘菌素类和抗深部真菌药可能须用药4、5天才看得出明显疗效；至于抗结核药，约用药2周后方显效。因此，大多数抗菌方案执行后，若疗效不显著，须在用药48～72 h后才可考虑更换抗菌方案，在这之前不得轻率判断疗效和换药。
　　用药疗程主要决取于感染的种类、致病菌种类、严重程度及其患者抗菌方案的合理性及其实际疗效、患者的体质与免疫基础等。疗程过短，致病原未能彻底清除，感染难以根治。疗程过长则浪费药品，增加药物毒副作用和不良反应发生，还助长细菌耐药性产生，故国外有不少专家主张尽量缩短疗程。
　　通常较重的感染在抗菌治疗后待症状减轻，体温恢复正常或接近正常，还须继续用药3～4d。各种感染具体用药疗程不一，严重感染、深部真菌感染、结核病的疗程更长。如细菌性脑膜炎，不同的致病菌所致的脑膜炎其疗程差异明显：流行性脑膜炎（脑膜炎球菌感染）通常的疗程5～7d；而革兰阴性菌脑膜炎疗程则须>4周；真菌性脑膜炎疗程为3个月（常须同时鞘内注射两性霉素B）；结核性脑膜炎疗程为1.5～2年。临床上除了参照常规掌握疗程外，必须根据实际情况判定。当然，判断疗程主要以有效抗菌方案起止计。
　　联合用药时，一般在取得确定疗效后，先考虑减量或停用毒副作用明显的品种，主要起效的品种尽量保留，并维持全疗程。


　　知多点<<<
　　抗菌药的“浓度”和“时间”依赖性
　　分清抗菌药物的浓度依赖性和时间依赖性，对临床合理使用抗菌药物具有指导意义。
　　抗菌药物作用的时间依赖性是指抗菌药物的杀菌活性与抗菌药物同细菌接触的持续时间成正比，即药物的抗菌疗效取决于药物在组织中浓度维持在最小抑菌浓度(MIC，是指能抑制细菌生长所需的最小药物浓度)以上的持续时间。
　　抗菌药物作用的浓度依赖性是指抗菌药物的杀菌活性与其药物浓度(或给药剂量)成正比，即药物的抗菌疗效取决于其在组织中的分布浓度。
　　应用浓度依赖型杀菌剂，提高药物的血药浓度对杀菌率和杀菌程度有很大作用。因此，这类药物的作用效果与总剂量有关，给药方案重点在提高血药浓度，当它们血峰浓度高达8～10倍MIC时，其耐药菌株形成受破坏，1天1次给药可能效果更佳；时间依赖型杀菌剂其剂量不须很大，只要达到有效浓度即可。对此类药物力图通过增大剂量来增强杀菌作用不但不能达到用药目的，反而使毒副作用加重。

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