【原创】医改“毛坯房”，“装修”待思量

wsplaojiu · 发表于 2009-4-28 19:19:50

医改“毛坯房”，“装修”待思量——对医改方案中涉药问题的思考

   举国瞩目的医改方案——《关于深化医药卫生体制改革的意见》（以下简称《意见》）公布已经20余天了，正面的评论如潮，不过来自医疗一线的声音似乎不多。但凡一个新的东西出台，尤其是涉及到改革的大政方针，中国知识分子大抵都是保持观望、慎言。因此医务人员不聊医改也算正常。从宏观上看，《意见》为国家基本医疗卫生制度建立了一个框架性的“毛坯房”，确定了新时期医疗卫生体制改革的目标。接下来就是“毛坯房”如何“装修”了，如何按照《意见》确定的目标前进了。我是一名基层的医院药学工作者，处的位置低，接触工作面窄，对国家的大政方针，不敢妄言评论。但是阅读《意见》后，对医改方案中涉药的问题还是有一些思考，当讲不该讲，一直有些犹豫。许多天了，还是忍不住说出来，供大家讨论。
1、关于医药分开：首先，医药分开具体怎么分？是彻底分开？还是分开管理？如果彻底分开，医院不办药房。大夫诊断以后，患者或其家属到外面药房去买药，再回来治疗，这样不是将医疗链条切成了几段？如果在此过程中，没有治疗所需药品怎么办（现在许多廉价药、救命药都十分短缺）？由此延误治疗谁的责任？发生药疗纠纷后，是医师责任？还是药品质量问题？患者该找谁？如果是部分分开（撤掉门诊药房，保留住院药房），是否可能推动过度医疗（可能住院病人激增）？另外，在大医院住院部的用药量是相当大的。如此一来，想依赖医药分开，切断医院与药品销售利益链条的愿望不是大部分不能实现么？还有一种情况：一些大型医药集团本身下设有药厂、医院、连锁药店，这种医药分开对他们来说也是形同虚设。其次，医药分开是否意味着要实行“药房托管”，将医院药房剥离，交给社会资本来办？现在还没有一个准确定义。医药分开后出现医药购销腐败怎么办？医药分开后如果还有医生与药店老板或药品销售公司配合，通过开“大处方”、高价药拿回扣更容易，从技术上说这不是一件难事，因为这种情况在有些地方已经存在了。且药品经销商并不因为医药分开而取消营销的费用，通过药品集中招标采购、挂网采购等形式后，虽然理论上可以不用给医生回扣，但患者还是没有感觉到药品价格便宜。因为，价格低的药品药厂可以不生产、药店可以不经营、医师可以不选用。医药分开的“隔断”如何设计和装修还是要动些脑筋的。

2 开征药事服务费  《意见》中：“通过实行药品购销差别加价，设立药事服务费等多种方式逐步改革或取消药品加成政策”。这句话起码有三重意思，一是近期内还会存在药品购销加成；二是将现有的药品加成15％改为差别加价；三是通过收取药事服务费逐步取消药品加成。说明开征药事服务费和取消药品加成还有一个过程，那么这个过程有多长？对于是否收取药事费，在《意见》出台以前就有争论。我认为实际上收取“药事服务费”，与原来医院药品销售加成收入是异曲同工。首先，收取“药事费”后，实际上医院和药店同样存在同药不同价的问题，只不过将多收的部分换了一种说法而已，医院“药品收入”与医院经济利益的链条非但没有斩断，联系的更紧密。绕了一个圈子又回到了问题的原点。显而易见“药事服务费”并不能解决“以药补医”的问题。“药事服务费”如何征收？也需要思量。

3 关于执业药师：《意见》中：“规范药品临床使用，发挥执业药师指导合理用药与药品质量管理方面的作用”。1995年10月国家实行首次执业药师资格考试到现在，执业药师资格认定工作已经走过十几年了，但是广大药学工作者盼望已久的药师执业立法迟迟没有出台。1994年当时的ＦＤＡ（国家药品监督管理局）就制订了《执业药师岗位设置和职责规范》，在这个规范中将药师执业的范围仅仅界定在药品生产和经营部门，而占药学队伍70％药品使用单位的药学人员被排除在外。1999年改为《执业药师资格制度暂行规定》，才将执业范围涵盖到药品使用单位。但是，《执业药师资格制度暂行规定》毕竟只是一个部门规章，受制度层次的限制，药师执业的范围与职责、权利与义务缺乏有效的监督和保障，同时药师执业管理方面也缺乏有力和有效的法律支持与保障。且从药人员遍布在药品监督管理、研发、检验、生产、经营、使用等部门，规范药品临床使用应该是医院药师（现在卫生部提出的是建立临床药师制）的首要职责，然而，这些医院药师与执业药师根本就不搭边。为配合医改，药师执业立法应该是当务之急

   4 关于基本药物制度《意见》明确：建立国家基本药物制度。“城市社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗卫生机构应全部使用基本药物，其他各类医疗机构也要将基本药物作为首选药物并确定使用比例”。“完善药品储备制度。支持使用量小的特殊用药、急救用药生产”。然而，问题在于：现在“基本药物”在中国更多只是一个概念，而不是一种有效的公共政策。每一种基本药物在我国都有几十家企业可以生产，并且会有不同的剂型。同样是基本药物，不同的商品，价格自然不一样，但疗效的差别也许不大。导致的结果是，药物不断“翻新”，价格不断上涨；廉价药、救命药和用量少的药品不断消失。因此，如何解决确保廉价药、救命药和用量少的药品供应和同一药物，不同剂型、不同规格、不同价格的问题，将是这次医改落实“国家基本药物制度”的关键。

   当然，建立一个完善、合理、公平的医疗卫生制度是一个世界性难题，且中国还处在社会主义初级阶段，可以说目前还没有一个国家有成功的经验和模式我们可以借鉴。所以，我们不能企求新医改一蹴而就，立杆见影，需要一个逐步推进的过程，更需要信心和耐心。

黑骏马 · 发表于 2009-4-29 16:21:52

搭着王药师的车，我也来嘀咕几句：
3 关于执业药师：执业药师目前对于医疗机构的药师来说基本属于尴尬的地位，通过执业药师在医院实际工作中没什么意义，对专业上也没有什么帮助，在这点上还不如临床药师；在零售药店也没办法合法执业。我觉得理想的状态是在医院属于临床药师，定期定点的到零售药店为患者咨询，相当于临床医生的出诊，这样可以扬长避短。
4 关于基本药物制度：基本药品我觉得最关心的是价格和配备率，价格的高低决定着是否会合理使用，配备率的高低决定着药剂科在医院的“份量”，随着基本药物的普及，药剂科经手的利润更低，在没有医保保护政策的支持下，药剂科的地位估计会直线下降。理想状态是药剂科成为医院争取医保付费的协作部门，既可以监督合理用药，又可以争取最大利润。