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西京医院重拳出击 整治“抗生素滥用”
第四军医大学西京医院药剂科 赵培西 文爱东
编者按
今年是开展全国抗菌药物专项整治工作的第二年，2012 年3 月，卫生部下发了《2012 年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，对此项工作提出了更高的要求。如何继续巩固去年整治工作的成果？如何完善抗菌药物临床应用管理的长效工作制？如何达到 I 类切口手术抗菌药物使用率低于卫生部 30.0% 的标准，甚至只有17.0% ？本版专题介绍第四军医大学西京医院的具体做法与管理经验，与读者分享。
专家介绍
文爱东 教授，第四军医大学第一附属医院药剂科主任、教授、主任药师、博士生导师。任中国药学会医院药学专业委员会副主任委员，中国药学会军事药学专业委员会副主任委员，陕西省临床用药质控中心主任，国家和军队新药评审和科技成果评审专家。
经验分享
I 类切口预防用药是全国医院管理的普遍“难题”，我院是如何将之降到 17.0% ？
骨科经验
其实西京医院的情况和全国并无二致，来自医生的抵抗很强烈。医生们几十年来就这么用的，没有问题 ；不用发生了感染，医教部主任能负责？还是药剂科主任能负责？别说国外的指南怎么样？国外无菌环境好，人免疫力强，医疗纠纷少等等。手术不用抗菌药物，无论如何就是不放心，在这一点上，专家和老百姓意见一致。
针对这种情况，起初我院在重点科室比如骨科开展对照试验： 20 例 I 类切口患者不用抗生素与用抗生素对比，但推进很困难。试验期间，恰逢汶川地震，灾区送来 180 例骨折病人（在我院免费治疗），其中有约80例需做清洁手术。这样好的机会何不试验一下？骨科医生们大约也抱着看医务科笑话的心理。但结果以铁的事实证明，80 例未接受预防用抗菌药的患者无一例发生术后切口感染。自此 I 类切口预防用药的推行不再有异议。
心内科经验
在此次抗菌药物专项整治过程中，心血管介入手术预防用药也是钉子户，试想切开静脉，一根导丝穿行体内血管，直到心脏，不用抗菌药放心吗？敢吗？介入专家是国内顶级专家，几十年都如此用药，现在不用，谁敢承担责任？对此，我院仍然是采取实施对照试验，结果心血管介入的预防用抗菌药物比例也降下来了。当然，并不是机械强制全部不用抗菌药，这其中需要排除那些有高危感染因素的患者，比如高龄或免疫缺陷者等人群；手术范围大、时间长、创面大等情况下，国际医学界也有争议，这种情况不必限制用药。
西京医院在巩固去年专项整治成果的基础上，加大领导力，推进执行力，结合医院实际工作，针对抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，严格规范使用抗菌药物，落实在医生的医疗行为，体现在每位患者的治疗结果。同时完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高合理应用水平，实现为部队官兵和广大人民群众提供安全、有效、价廉质优医疗服务的目标，取得显著成果，在全国全军引起良好反响。
加强领导力，抗菌药物“大事大抓”
院领导高度重视，多次召开专题会议部署相关工作。制定下发了《2011年西京医院抗菌药物临床应用专项整治活动方案》，按照卫生部《2011年全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案》要求，医院药事管理与治疗学委员会对医院抗菌药物目录中的95种抗菌药品进行了全面梳理，优先保留疗效好、质量稳定、基本药物目录收录的品种、新农合能报销的品种，对安全隐患大、疗效不确定、对主要目标细菌耐药率超过75%、性价比差和违规促销的抗菌药物品种予以剔除，全院仅保留抗菌药物42种63个品规。熊利泽院长与各临床科室主任签订了抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标：住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。通过签署责任状，进一步提高了临床科室对加强抗菌药物管理重要性和必要性的认识。
阳光遴选，保障药品质量
为贯彻执行卫生部“2011年抗菌药物专项整治活动方案”以及《抗菌药物临床应用管理办法》要求，本着“阳光采购”的宗旨，公开、公平、公正的原则，我院药事管理与药物治疗委员会与2011年7月5日对我院现有92种139个品规的抗菌药物进行了遴选，所有厂家代表与商业公司代表在转播会议室旁听。遴选目录由二部分组成：《建议临床必备抗菌药物品种目录》按照临床药物治疗学及大型三甲医院临床基本药物治疗需要、危重患者救治必需、兼顾药物经济学的原则制定；《抗菌药物遴选目录》对其余多余品种进行遴选，会议要求所有药事会成员及科室主任参加，充分听取抗菌药物使用科室的意见，最终遴选出47种61个品规抗菌药物，遴选结果当场公布，所有与会代表均无异议，同时上报总后卫生部备案执行。执行两个多月以来，未接到一起投诉、举报，商业公司及企业代表均表示这是一次阳光公正的遴选，完全符合国家卫生部的要求。
强效推进执行力，确保规章制度落实
为贯彻落实抗菌药物专项整治的要求，西京医院药剂科主任文爱东教授制定了“事先有想法，事中有办法，事后有总结”的策略，首先选出标准明确、争议少的15种I类切口和4种II类切口术式并制定了详细的计划，进行全院培训，将具体问题进行总结；事中下科室和医生进行面对面专项病案点评；事后对不规范用药医师采取处罚的措施。
具体执行过程中，由医疗科牵头，药剂科组织实施对全院临床医师，分科分片进行抗菌药物临床应用培训，培训内容主要包括抗菌药物临床应用知识和规范化管理的知识，培训方式以自学与集中授课相结合，培训结束后，由医教部统一组织全院临床医师进行考试。
依托我院电子信息化医疗工作平台，信息科牵头、药剂科协助建立信息化处方及病案电子点评系统，使抗菌药物临床应用监管覆盖到全院每一位医生、每一张抗菌药物处方（医嘱）。同时药师将信息化处方点评及病案点评系统监测的不合理用药行为，加大处罚力度，并对不合理用药前10名的医师进行公示。由医院业务副院长或医教部主任带着职能部门深入到一个个科室做启动工作，将点评和处罚结果面对面的和临床科室专家/教授进行沟通，取得良好的效果。
同时，将医务人员的医疗职称晋职晋级、任期考核应与医疗（用药）行为挂钩，有不合理用药行为3次以上的医生，不得参加年度晋职晋级，同时任期考核不合格，抗生素使用不当的医生将被警告、降级甚至取消处方权。
为规范抗生素的临床使用，西京医院实行抗菌类药物的分级管理，对医生使用抗菌类药物的处方权进行限制。根据医生权限划分，所有经考核合格的医生可开一线抗菌药物（对应医师给予圆形处方签章），主治医师以上职称才能开二线抗菌类药物（对应医师给予椭圆形处方签章），副主任医师（对应医师给予长方形处方签章）以上职称才能开具三线抗菌药物，也就是特殊使用抗菌药物。同时，门诊急诊病人限制使用一线或二线抗菌药物，对于门诊需要使用三线抗菌药物的患者，需要抗菌药物管理小组的专家进行会诊才可以使用。《西京医院抗菌药物分级表》也张贴于每一个医生办公室，方便医师按照对应权限开具抗菌药物。
“任何医生，只要使用抗生素，如果发生越级或其他不合理使用抗生素，我院自主研发的‘临床安全合理用药决策支持系统’就会弹出提醒，医师可以采纳修改处方，或者继续使用，但是这一行为会被记录到后台管理系统，并发送到药事管理小组。”由职能部门按照《西京医院医护质量考核标准》给予相应处理。”文爱东教授表示，西京医院要建“中华名院”就要真正建立医学药学的“灵魂”，即按照国家卫生部的规范、指南诊疗，严格控制，规范使用，将中华名院的医疗行为真正体现在“内涵质量”。真正体现“患者至上，质量第一”的西京精神；践行“忠于使命，精于术业，甘于奉献，敢于超越”的西京院训。
药剂科定期深入临床科室开展抗菌药物合理应用主题宣讲，充分发挥临床药师的作用，对门诊处方和住院病历进行抽查把关。一是临床药师每月随机抽查各临床科室的门诊处方，按照卫生部下发的《处方点评表》，根据诊断，对药物适应症、禁忌症、用药种类、用法、用量、相互作用、注意事项等内容进行全面审查。对有问题的处方，分别按不规范处方、用药不适宜处方、超常处方分类统计并进行点评，并将点评结果予以通报。二是临床药师每月下临床抽查科室住院病历以及相关科室Ⅰ类切口手术病历，发现不合理用药情况，当面指出问题所在，加以纠正。三是临床药师每月对抗菌药物使用情况进行动态监测，对抗菌药物使用金额前十位品种和前十名医师进行全院通报，对科室和医师进行警示谈话。
开展万古霉素专项点评，把好抗菌药物最后防线
万古霉素和利奈唑胺是医院感染“超级病菌”耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)和“特
超级细菌”耐万古霉素肠球菌（VRE）的最后一道防线，为把好这道防线，文爱东教授表示，
西京医院开展万古霉素、利奈唑胺临床应用专项点评，确保在西京医院每一支使用出的万古霉素、利奈唑胺都有明确的适应症。开展专项点评以来，我院临床无适应症应用万古霉素和利奈唑胺的现象几近杜绝，有明确适应症的万古霉素和利奈唑胺给药疗程基本规范，有效达到彻底根除致病菌感染，通过这一措施，有效地把好了抗菌药物使用的最后一道防线。
措施得力，效果显著
通过不懈的努力，西京医院抗菌药物合理用药水平明显提高，特别是抗菌药物合理使用意识明显增强，管理更加规范，各项使用指标有了较大的改进，住院病人抗菌药物使用率由72.8%下降到目前的48.1%，门诊处方抗菌药物使用比例由14.1%下降到10.9%，I类切口抗菌药物使用率由88.5%下降到目前的17.0%，其中心内科冠状动脉造影术从100%使用抗菌药物变成100%不使用抗菌药物。
合理用药工作是关乎全军全民的大事，需要医务人员人人参与。我们的这些做法和体会仅仅是合理用药工作中的点滴，还存在很多不足。在今后工作中还需要不断努力，不遗余力的长抓合理用药工作，为医院药物治疗学水平的进步做出应有的贡献。
来源：医学参考报2012年7月12日
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