安全有效应用华法林

安全有效应用华法林

作者：北京大学人民医院心内科 许俊堂 来源：中国医学论坛报 日期：2012-07-23

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　　《中国医学论坛报》医事法学栏目（7月12日C6-C7版）的话题是围绕一例胃大部切除术后多次出血合并房颤患者抗血小板与抗凝治疗之过失认定的讨论，最终审判意见是尽管不构成医疗事故，但医方在给患者抗血小板及抗凝药治疗期间存在过错，是导致患者死亡的次要因素。该案同时也警示医生在给予此类患者抗血栓治疗时，病情评估、用药适应证及风险评估应全面、深入。本期特邀北京大学人民医院许俊堂教授就此对华法林的合理临床使用发表见解。
　　本例患者74岁，既往曾发生急性肾功能不全，入院前3年曾被诊断为“快速房颤”， 2年前因“消化性溃疡”行胃大部切除术，术后出血数次，因病态窦房结综合征安装永久起搏器，发现高血压1年。本次住院为窦性心律，期间发作房颤，遂停用阿司匹林，使用小剂量华法林抗凝，第三日起发现上消化道出血，随后出血加重，并可疑颅内出血，治疗无效死亡。
　　本例治疗可能存在以下不足：患者使用华法林的适应证有些勉强，给药有些仓促，应详细了解病情后再行定夺；对于患者的用药禁忌和可能风险估计不足/了解不清；未予减少消化道出血的措施；与患者及家属的沟通和交代不充分。
　　全面深入评估是否应用
　　华法林作为唯一口服抗凝药物应用的历史有60余年，其效果和安全性得到了广泛验证，用好了严重出血发生率并不高于阿司匹林，甚至在大型临床试验中并不显著高于安慰剂。其主要适应证是瓣膜病、换瓣术后或中高危非瓣膜病性房颤患者预防发生血栓栓塞，静脉血栓栓塞的初始和长期治疗或二级预防，高危且危险因素长期存在患者预防发生静脉血栓栓塞。在非瓣膜病性房颤患者，口服华法林维持国际标准化比率（INR）在2.0～3.0可减少卒中68%、死亡23%。现有指南已将华法林等抗栓治疗作为房颤患者治疗最重要措施，是改变患者命运的治疗手段。
　　华法林是维生素K拮抗剂，其效果直接受维生素K摄入量影响，其吸收、代谢、转化等受遗传和环境多种因素影响，因此不同种族、个体甚至同一个体维持相同抗栓水平的华法林剂量不同/需要调整，且监测指标INR也受多种因素影响。由于上述原因，华法林不好用，许多医生不敢用、不会用，许多患者应该用却没有用，即便应用了，也存在用不好/不当的情况——效果不好/严重出血；另外，在患者遇有外伤、手术、患重病或应用其他相关药物时，如果处理不当，都可能造成严重后果。
　　医生给予患者华法林，首先应参考相关指南确定是否存在适应证，如非瓣膜病性房颤患者，往往根据CHADS2积分确定应用华法林还是阿司匹林；接着考虑安全性，即是否存在应用华法林的禁忌证、禁忌证多少及权重，可以参考HAS-BLED积分。除此之外，医生还要考虑患者用药的依从性，是否能够按要求定期随访和监测，患者回常住地是否有条件继续应用华法林，患者及监护人的认知能力，患者未来是否有手术、妊娠等可能性或者计划等。同时，临床医生还应仔细权衡自己的能力，如果没有把握应用好华法林，应该让患者找相关专家诊治。华法林确实是一个好药，但必须用好，用不好就如同毒药，同一患者遇到不同的接诊医生，结局可能是不一样的。
　　谨慎细致决策具体应用
　　血栓和出血是一对矛盾，血栓高危患者通常也是出血风险较大患者，医生需要综合权衡应用抗凝药的获益和风险及患者意愿，谨慎决定是否应用。在治疗决策之前，除了专家会诊和集体讨论以外，还应向患者及直系亲属交代病情，尤其在用药风险方面，在取得患者及亲属理解和共识后，还应在病例中签字后方可用药。用药前还应讨论和交代有关防范措施及出现问题后的处理预案。对高危患者用药，应严密观察病情变化和加强监测，并且根据患者具体情况随时调整治疗方案，定期评估获益和风险。用药过程中还应采取减少出血风险的其他有效措施，如控制好血压、停用非类固醇类抗炎药物、避免与抗血小板药物同时应用、去除可能导致出血的疾病病灶、有消化道出血风险患者给予质子泵抑制剂或者胃黏膜保护药物等。

讲得好呀，华法林。

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