参麦注射液临床用药提醒

在临床中发现参麦注射液50ml瓶装仍须葡萄糖稀释，因此将两个问题整理成一个小短文，大家看一下，提个意见。

参麦注射液 （50ml）用药提醒

参麦注射液用于治疗气阴两虚型之休克、冠心病、病毒性心肌炎、慢性肺心病、粒细胞减少症。并能提高肿瘤病人的免疫机能，与化疗药物合用时，有一定的增效作用，并能减少化疗药物所引起的毒副反应。我院参麦注射剂有两种规格：50ml（正大青春宝药业有限公司）和20ml（四川三精升和制药有限公司），其中50ml装药品说明书给予警告：静脉滴注时本品须经稀释后使用！此警告引起医护人员在用药过程中产生系列疑惑，鉴于此，药学部药师将临床医务人员关于该药使用过程中产生的疑惑及释疑整理如下，以供临床参考。
疑惑一：参麦注射液50ml规格存在的必要性？
按照药品说明书中的用药指导，50ml小瓶装参麦注射液同样需要溶媒稀释，医务人员认为该规格未对临床用药造成便利。而按照药剂学理论，大容量参麦注射液与同品种小容量产品相比，大容量参麦注射液产品的生产采用大输液生产线进行，洁净级别高，产品质量稳定，生产中调整了药液的渗透压，使用更加安全、更加方便快捷，基本排除了大用量静脉给药中使用小规格产品可能发生的药液受污染的情况。另一方面，按照药物治疗学理论，本品在用于抢救危急重症时，推荐每日用量不宜低于200ml，剂量太小可能影响疗效。显然，在抢救危重患者时，规格为50ml的参麦注射液就显现出了剂型上的优势。
疑惑二：合并有糖尿病的病人使用该注射液时怎样选择溶媒？
该药药品说明书及中国药典05版（中药卷）均提示选择5%葡萄糖注射液作为该药的溶媒，这是因为中草药针剂大多是中药的浸出液或提取物，成分较为复杂，多含大分子有机物，与氯化钠注射液混配后常可因盐析作用而产生大量不溶性微粒；含离子成份较多的林格注射液等也可因与它药混配而产生较多的不溶性微粒，从而增加输液反应的发生率。另一方面也在于配伍后的pH值得变化，有效成分因溶解度下降而析出。虽然盐水稀释但用肉眼观察澄明度依然很好，看不到有什么沉淀，但药物颗粒显著增大增多，这对人体有一定危害。根据中医观点，参麦注射液成分是红参、麦冬等的提取物，红参、麦冬等有补气阴功效，盐水在中医性味上属咸归肾主润下，有破结之效，而糖水可补中土，性与参麦相类。
也有观点认为，中药注射剂在申报新药时所提供的资料仅包含使用糖水的相关安全性资料，因此也不否认可以使用盐水作为中药注射剂的溶媒。而药品说明书在用药过程中具有法定效力。纵览我院中药注射剂药品说明书，静脉滴注时规定仅使用糖水做溶媒的品种有：丹红、血栓通、血塞通、参附、参麦、冠心宁、红花、丹参，仅使用盐水做溶媒的品种有：血必净、红花黄色素、灯盏细辛，既可以使用糖水又可以使用盐水做溶媒的品种有：喜炎平、醒脑静、痰热清、复方麝香注射液、热毒宁、莲必治、苦碟子、康艾、灯盏花素。
对于糖尿病患者，血糖的有效控制对疾病的好转有至关重要的作用，临床上为糖尿病人选择葡萄糖注射液时多并用胰岛素来抵消外源性葡萄糖对机体的影响。文献表明，体外试验中，胰岛素在10%葡萄糖注射液中随时间延长其效价下降，8h下降超过40%，与胞二磷胆碱联用，8h内下降49%，在复方丹参注射液及5%葡萄糖注射液中则相对稳定，8h内效价变化小于10%。也有观点认为，葡萄糖注射液中加入胰岛素并不能有效保证患者的血糖水平在安全范围，影响因素之一认为输液瓶材质会对胰岛素造成吸附作用，进入人体的胰岛素实际用量会减少；另一方面，即使葡萄糖注射液中加入了胰岛素，葡萄糖进入血液循环被机体的组织利用需要历经一个生化过程，会引起体内血糖的较大波动。特别在胰岛功能差或胰岛素抵抗重的糖尿病患者更是如此。
糖尿病人在一般情况下尽可能不使用糖液，但在一些进食少消耗大等需要补充能量的情况下，可以使用葡萄糖加胰岛素平衡液，但肝肾功异常者胰岛素用量最好偏小，避免引起低血糖。IFG（空腹葡萄糖受损）与IGT（糖耐量异常）患者为避免加重其胰岛负担，也是尽可能避免使用糖液。血糖正常者使用糖液最好也是加入胰岛素来平衡。
中药注射剂的疗效在临床上得到认可的同时，安全性也受到一定的质疑，为此，卫生部发布了关于进一步加强中药注射剂生产和临床使用管理的通知，强调为保证中药注射剂的合理使用，中药注射剂应单独使用，禁忌与其他药品混合配伍使用。谨慎联合用药，如确需联合使用其他药品时，应谨慎考虑与中药注射剂的间隔时间以及药物相互作用等问题。糖尿病病人在选择需用葡萄糖注射液做溶媒的中药注射剂时，除了将上述原则作为参考外，还以病人的实际情况而定，尽量采用其它降血糖的方式，而不是单纯的在输液中加入胰岛素，如不可避免的需要混加胰岛素的话应在确定无配伍禁忌的情况下严密观察，特别是开始用药的30分钟内。

不仅供临床参考，对药学人员也是很好的参考啊。
说明书中规定用氯化钠做溶媒的个人认为基本是厂家、审批者不严谨的结果。不过，不能在我们希望医生遵守说明书用药的同时，自己却对部分说明书嗤之以鼻。要知道，医生的用药也有其文献出处、依据。
糖尿病人中药注射剂的溶媒使用是个两难问题，可以明确的正如LZ所说，说明书外用法无法定效力。其实医师在葡萄糖、氯化钠两种溶媒之外还有一种选择——不用该药。《中药注射剂临床使用基本原则》不是还有这样一句话么：“选用中药注射剂应严格掌握适应症，合理选择给药途径。能口服给药的，不选用注射给药；能肌内注射给药的，不选用静脉注射或滴注给药。必须选用静脉注射或滴注给药的应加强监测。”

对用词提点小建议：“医务人员“认为该规格未对临床用药造成便利——“部分医务人员”？
规格为50ml的参麦注射液就显现出了“剂型”上的优势——“剂型规格”？
此外，厂家质量层次（原研、GMP）可否作为存在合理性的一个考虑？

非常好，很深入！对指导中药注射剂的规范使用很有意义，值得学习和讨论。

规格越大，价格越贵 回扣越多 用量上的优势  包装上的优势

谢谢二楼的建议，真希望临床药学做的关于用药安全的工作能真正地实践于临床。而不是让回扣完全的指挥用药，也希望改革能够有效，让临床药学工作者工作不再尴尬，让药学类学生不再感觉学无所用。

一楼分析从药理上、中医理论上进行分析，非常到位，值得学习和借鉴。二楼上的观点，也是我们努力的方向。

分析得很好,好好学习.

学习了，谢谢！！

对于糖尿病患者，血糖的有效控制对疾病的好转有至关重要的作用，临床上为糖尿病人选择葡萄糖注射液时多并用胰岛素来抵消外源性葡萄糖对机体的影响。
  用法有无法定效力?

是啊,10ML的6.50元,20ML的21.70,真无耻