就药论药——一张出院带药处方

笔者未查看病历。住院医嘱单除了住院号、床号、姓名外没有其他可供参考信息。
一张出院带药医嘱单如下：
Rp盐酸贝那普利片 10mg qd*7 口服
氢氯噻嗪片 25mg qd*7 口服
硫酸氢氯吡格雷片 50mg qd*7 口服
蚓激酶肠溶胶囊 60万U tid*7 饭前服用
格列齐特缓释片 60mg qd*7 餐中服用
阿卡波糖片（卡博平）100mg qd*7 餐中服用
雷贝拉唑钠肠溶片 10mg qd*7 口服
乳酸司帕沙星片 0.2g qd*7 口服

1、格列齐特+氯吡格雷
【临床指导】合用时应慎重。【说明】药理学研究显示氯吡格雷可能与磺酰脲类发生相互作用。氯吡格雷抑制细胞色素P450（2C9）。故其可能干扰苯妥英，甲苯磺丁脲（口服降糖药），他莫息芬，氟伐他汀的代谢。但没有数据能预知这种相互作用强弱，所以如这些药物有必要一起使用时，要特别小心。

2、降糖药+蚓激酶
【临床指导】合用时可增加发生低血糖的危险，用药量宜减少。给接受降糖药治疗的患者服用抗凝血药时，应密切注意观察可能出现的低血糖。若从接受降糖药治疗的患者撤去抗凝血药时，则需要密切观察血糖可能失去控制。

3、氯吡格雷+雷贝拉唑
氯吡格雷与质子泵抑制剂同服可能导致心脏病复发
一项发表在《加拿大医疗协会学报》（CMAJ）上的新研究发现，心脏病发作后，服用抗心脏病药物clopidogrel（氯吡格雷）的患者若同时服用抑酸药（质子泵抑制剂），将会有更高的复发率。
这项研究进行了6年，包括数千名年龄66岁以上心脏病患者。如果患者服用omeprazole（奥美拉唑），lansoprazole（兰索拉唑），或rabeprazole（雷贝拉唑）等其中一种质子泵抑制剂，则会显著增加心脏病的复发率。但研究者没有发现质子泵抑制剂pantoprazole（泮托拉唑）或H2受体拮抗剂等抑酸药有如此副作用。以往的研究表明，除泮托拉唑以外的质子泵抑制剂具有阻止肝脏转化氯吡格雷成活性形式的作用，这是氯吡格雷发挥抗血小板作用的关键步骤。
根据美国心脏协会，美国胃肠病学学院和美国心脏病学院的建议，所有心脏病发作后接受阿司匹林治疗的60岁以上的病人都应服用质子泵抑制剂，以防止胃出血。由于心脏病发作后，氯吡格雷和阿司匹林往往一起使用，因此全世界数百万患者都同时服用质子泵抑制剂与氯吡格雷。研究者们估计，考虑到心脏病发作后接触的各种药物，约有5%～15%的服用氯吡格雷的早期住院的心梗患者，可能遇到这种因药物相互作用导致的不良后果。由于质子泵抑制剂的普遍使用，每年导致成千上万例的额外的心梗复发。研究者们表示，其实，服用氯吡格雷的患者需要接受质子泵抑制剂治疗时，只需选择性服用泮托拉唑，所有这一切是可以避免的。载于《中国处方药》第82期 ——目前有学者认为，氯吡格雷在肝脏经P450 2C19酶的作用转化为活性状态，质子泵抑制剂（PPI）可以抑制P450 2C19酶活性，与氯吡格雷联用时不仅影响氯吡格雷疗效，还可能增加心血管不良事件的发生。可用泮托拉唑的原因是其并不抑制P450 2C19酶，因此与氯吡格雷联用并不增加心肌再梗死的风险。

4、糖尿病+司帕沙星
2006年2月16日，FDA官方网站消息：在加替沙星TEQUIN（Gatifloxacin）的药品说明书中增添一项新的禁忌证：该药对糖尿病患者可能产生副作用，有增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，可能因此导致未老先衰、肾功能退化等，糖尿病患者禁用。2006年5月初，美国百时美施贵宝公司宣布准备停止生产和销售加替沙星（Gatifloxacin，商品名：Tequin）。
与此类药物相似的还有四种氟喹诺酮类药物，它们或已退出市场或被严格限制使用，分别是替马沙星，格帕沙星、司帕沙星和曲氟沙星。
2006下半年，国家药品不良反应监测中心发布第11期药品不良反应通报指出，加替沙星可致血糖异常。
2007年1月，国家食品药品监管局发出通知，要求对加替沙星说明书进行修订。修订后的说明书应当增加警示语：:糖尿病患者禁用。口服制剂说明书和注射剂说明书中【注意事项】应标明血糖异常、喹诺酮类药物可引起中枢神经系统异常、喹诺酮类药物有时可引起严重的甚至致命的过敏反应等内容。

感觉3、4的联用不妥，应更换他药为宜

这位患者是有高血压、糖尿病、合并胃肠系统疾病吗？

临床药师的工作任重而道远啊！

格列齐特片与阿卡波糖片，两药合用可能会导致低血糖。在个别病例有低血糖昏迷发生。   
格列齐特片与盐酸贝那普利片：有报道血管紧张素转化酶抑制剂在与糖尿病药联用时，可能会增强胰岛素敏感性并引起低血糖症，所以两药联用时，可能会引起低血糖症。故血管紧张素转化酶抑制药与格列齐特联用时，应进行密切的临床和实验室监测。
氢氯噻嗪片与格列齐特片，前者降糖作用减弱。相关药物：其他磺酰脲类降糖药（如醋磺已脲、格列本脲、妥拉磺脲等）均可发生类似相互作用[1]。所有噻嗪类利尿剂（如环噻嗪、甲氯噻嗪、伯利噻嗪等）均可导致低血钾症[7]，这可能是发生这一相互作用的原因。已经证实，氯塞嗪[1]、三氯塞嗪[1]、苄氟噻嗪[6]、苄噻嗪[2]及双氢氟噻嗪[8]可与口服降糖药发生类似相互作用。氯噻酮[6,9]及其他与塞嗪类相关的利尿剂（如美托拉宗、奎乙宗、吲达帕胺）均可引起低血钾症。许多研究表明，呋塞米对糖尿病人或非糖尿病人的糖耐量轻微影响[3,4,10,11]，依他尼酸也轻微影响糖耐量[3,4]。其他袢利尿剂（布美他尼）也可能有类似相互影响。尚无塞嗪类利尿剂影响胰岛素降糖作用的证据。
机制：这一相互作用的机制尚不十分明确。有人认为，噻嗪类利尿剂抑制胰腺分泌胰岛素[10,11]，但应用大白鼠胰腺组织进行的体外研究则未见这一作用[12,13]。相信低血钾症是发生这一相互影响的有关因素[5,14]。
建议：不论是饮食控制、口服降糖药，还是使用胰岛素治疗的糖尿病人，开始使用塞嗪类或塞嗪类相关利尿剂前后，均应当密切监测是否有高血糖出现。同样，当停用利尿剂时，也应当注意是否有低血糖发生。由于低血钾症是这一相互作用的发生机制，故治疗应当避免不正常的钾丢失。此外，增加口服降糖药的剂量或使用胰岛素控制血糖。
参考文献：1、Kansel, P.C., and others: Thiazide diuretics and control of diabetes mellitus, South. Med. J. 62:1374, 1969.
2、Runyan, J.W., Jr.: Influence of thiazide diuretics on carbohydrate metabolism in patients with mild diabetes, N. Engl. J. Med. 267:541, 1962.
3、Kohner, E.M., and others: Effect of diuretic therapy on glucose tolerance in hypertensive patients, Lancet. 1:1986, 1971.
4、Breckenridge, A.: Glucose tolerance in hypertensive patients on long-term diuretic therapy, Lancet 1:61, 1967.
5、Amery, A., and others: Glucose tolerance during diuretic therapy, Lancet 1:681, 1978.
6、Lewis, P.J., and others: Deterioration of glucose tolerance in hypertensive patients on prolonged diuretic treatment, Lancet 1:564, 1976.
7、Mudge, G.H.: Diuretics and other agents employed in the mobilization of edema fluid. In Gilman, A.G., Goodman, L.S., and Gilman, A., editors: The pharmacologic basis of therapeutics, New York 1980, MacMillan Publishing.
8、Goldner, M.G., and others: Hyperglycemia and glycosuria due to thiazide derivatives administered in diabetes mellitus, N. Engl. J. Med. 262:403, 1960.
9、Caliner, N.H., and others: Thiazide- and phthalimidine-induced hyperglycemia in hypertensive patients, JAMA 191:535, 1965.
10、...........

谢谢楼主，辛苦了

临床诊断高血压、糖尿病、合并胃肠系统疾病吗？

是同一个病人的药吗？要是的话，老病还没好，又添新病

其实该诊断无关紧要，从用药看得出来

原帖由 mycylzd 于 2009-3-30  12:38 发表
其实该诊断无关紧要，从用药看得出来

为什么处方管理办法 还要有诊断 从用药猜患者的疾病是不科学的
处方管理办法  处方包括医疗机构病区用药医嘱单。 用药医嘱单应该有诊断