临床药学服务评价标准

请教那位老师有《临床药学服务评价标准》，你们医院有相关规定吗？分享一下，谢谢

对临床药学评价方法和评价标准的介绍

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2002年，卫生部和国家中医药管理局制定并颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中明确要求：“医疗机构的药学部门要建立以患者为中心的药学工作管理模式，开展以合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治疗、提供药学技术服务，提高医疗质量”。我国的临床药学开始于20世纪80年代，近年来我国的临床药学有了长足的发展，许多医院建立起临床药师制度，药师下病房，为患者进行用药教育。但临床药学在各级医院的发展很不平衡，大多数发表的文献均以“临床药师下临床的实践与体会”为题，内容只涉及工作当中的一点或几点，并且只列举一个或几个例子加以说明，仅有少数几篇文献对临床药师的工作做了大量数字统计，但并未对统计的数字做详细的说明。目前，国内用于临床药学的评价指标包括药物相关问题的发生率是否下降、患者用药依从性和满意度是否提高、药物疗效是否提高和药品费用是否降低等还没有一套可靠的、切实可行的并且可以广泛应用的临床药学服务的评价方法和评价标准，这样不利于各医疗机构之间临床药学的比较和交流，也不利于临床药学的发展。     本资料综述了美国临床药学评价方法和评价标准的发展过程、验证过程，探讨适合我国临床药学发展的评价方法和评价标准。 1 临床药学的评价方法 20世纪50年代，美国的药师仅仅在药品调剂过程中起作用，不直接参与患者治疗。20世纪60年代中期，美国最早提出了“药学服务”的概念，药师开始参与患者的治疗，为患者提供药学服务。从20世纪70年代，美国开始研究临床药学服务的价值，并进行经济学比较和评价。大量数据表明，药师参与临床能够提高患者治疗效果，减少药物相关问题的发生，并能降低患者的治疗费用。为了确保药学服务实施的结果，保证其质量，制订一系列有效的标准是非常有必要的。临床药学的评价方法应具备以下条件：可操作性、经过验证的、能够描述药师活动的各个方面。 1976年，Sorby DC等第一次提出了临床药学的评价方法，随后Mcghan WF等对上述方法进行了改进，该方法在评价临床药学服务方法学中具有里程碑式的意义。他们提出了一套完整的评价方法一分步评价：第一步是药师自我评价，即临床药师在特定的表格中记录药学服务的内容及对患者医疗服务质量和费用的影响；第二步是随访，药师用特定的随访表记录医师对药学服务的接受程度。随访通常在第一步评价后两个工作日内完成；第三步是同行评价，根据评价标准，同行专家评价小组对药师服务进行评价，对评价结果取众数，如果评价结果不统一，则由小组讨论，共同确定评价等级。评价小组由不同专业背景的外部专家组成，以确保评价的公正和统一。     随后，多种评价临床药学的方法用来描述临床药师的干预，如Overage JM等对1966～1997年的文献进行了检索，发现共有5个不同的方法用来描述临床药师的干预，然而有的方法并不满足上述条件，还有的方法虽然具有可操作性，但很少是被验证过的，只有Folli HL和Hatoum HT的方法得到了广泛的应用。Folli HL等提出了医嘱差错分级的概念，并将差错分成3类：潜在致死性、严重和重大错误，并提供了例子来说明。Hatoum HT等描述了评价药师干预的评价方法，强调了药师干预的服务价值。 2 临床药学的评价标准     临床药学的评价可以从两个方面进行——医嘱差错的严重程度和临床药学的服务价值。医嘱差错的严重程度是用来评价医嘱错误的程度或偏离规范治疗的程度，而临床服务价值是用来评价药师对患者治疗提出的建议或干预对患者的潜在影响。Ovrhage JM等对评价药师临床服务尺度从差错严重程度和服务价值2个方面进行了综合：差错严重程度选用Folli HL等的分类标准(见表1)，服务价值选用Hatoum HT等的方法来评价(见表2)。     采用上述评价标准，先由一个药师对从药剂科的临床药师干预数据库中抽取的300个干预进行评价，随后一个专家组(由2名临床药师和2名医师组成)也采用上述标准对该300个干预进行了评价。采用权重k(kappa)统计对这5名评分者对差错严重程度和服务价值评分进行比较，并用对称检验来检查某一评价者的评分是否总是低于或高于其他评价者。结果表明，专家组对于差错严重程度和服务价值的评价是高度一致的，尽管医师对于两者的评价等级低于药师的评价，差错严重程度和服务价值明显相关，但并不成线性，临床服务价值可以是非常高，而无差错。     上述医嘱差错分级标准和药师干预价值评价标准等已被美国多家医院运用，并根据自己医院的特点加以改进。例如Folli HL等在1987年发表了《两家儿童医院的临床药师对用药差错的预防》的研究，研究目的是评价药师干预在预防住院儿童潜在的用药差错中的作用。研究者在2家儿童医院，进行了为期6个月的研究。在研究中，若药师和医师经过沟通，认为有必要更改某个医嘱，那么该医嘱被认定是错误的，随后对错误医嘱的严重性和类别进行分级评价。研究结果显示，对于错误医嘱的认识上，两家医院的临床药师和医师的意见都是一致的，2家儿童医院的医嘱错误率分别为0.49％和0.55％，最常见的错误是用药剂量过大，其次是药物剂量不足。60％以上的错误医嘱发生在小于2岁的患儿。抗菌药物是两家儿童医院错误医嘱中比例最大的一类药物，分别是28.1％和47％，其次是茶碱、肠外营养类和镇痛类药物等。研究者对上述医嘱差错进行了分级评价(见表3)。研究者认为采用医嘱差错分级评价标准，临床药师可以最大限度地发现医嘱差错并能及时地阻止医嘱差错对患儿的潜在危害，从而提高药物治疗效果，减少药品相关问题的发生，保证了用药的安全、有效和经济。 表1 医嘱差错分级标准 Tab 1 Grading standards for medication errors 分类 描述 潜在致命性 高度潜在的威胁生命的不良反应 用于挽救生命的药物剂量相对于目前疾病状况太低的 治疗指数低的药物剂量过高(≥10倍正常量)的 严重 给药途径会导致严重不良反应的 在严重疾病的急性期内，药物剂量不足的 治疗指数低的药物剂量过高(4～10倍正常量)的 药物剂量会导致药物浓度在潜在的毒性范围之内的 药物能加重患者疾病的(依据药品禁忌或慎用等注意 事项)的 处方书写会造成调剂错误的 记录对某药品过敏而使用该药的 药物剂量过高(≥10倍正常量)的 对药品高敏反应缺少保护措施的 重大   治疗指数低的药物剂量过高(1．5～4倍正常量)的 相对患者状况来说，药物剂量太低的 药物剂量过高(1．5～10倍正常量)的 对于单一病情，有害的重复用药的 给药间隔不正确的 较小 医嘱不完整的 药品剂型不合适 不符合医院相关政策的 不合法的，模糊的或不标准的缩写 无差错 药师要求医师或其他医院人员提供信息或解释的 仅仅节省了费用的 表2临床药学服务价值的评价标准 Tab 2 Standards for evaluating the value of clinical pharmacy 分类 描    述 非常有意义 在生死悠关的情况下或情况非常紧急时，药师提供的 建议或服务的 很有意义 药师服务保护了主要脏器功能的 药师服务避免了严重的药物相互作用或药物禁忌的 药学服务能够使患者治疗更加合理(如标准化治疗)，包括 有意义 患者生活质量，治疗费用，方便等。标准化治疗包括治疗指 南(gLliddine)或经参考文献支持的治疗方案(protocol) 有部分意义 患者从药学服务中获得的利益评价倚赖于专家解释的 (无治疗指南或治疗方案可以依靠) 在医嘱执行前，药师需要从医师，护士或其他医务人员 获得更多的信息或解释的 无意义 仅仅提供信息的 建议不是针对某一特定患者的 不恰当 可能会导致负性结果的药物服务 1988年，Hatoum HT等采用上述临床药学服务评价标准对临床药师报告的1027件药学服务进行了评价(研究时间为5周)。经过同行评议，983件被认为在一个可接受的水平上改善了药物治疗，其中36件干预被认为是非常有意义的，拯救了患者的生命或保护了主要器官的功能(临床药学服务价值标准中的2类)，另外，398件药学服务减少了患者的治疗费用(临床药学服务价值标准中的3类)。在1027件药学服务中，89.8％的得到了医师的认同和接受。上述数据也表明了临床药学服务在医院中的重要作用。 表3 2家儿童医院医嘱差错分级结果 Tab 3 ResuIts of the medication errors in two children’s hospitals 药物 医嘱 潜在致命性（A类） 差错 严重（B类） 分析 重大（C类） 抗菌药物类 6 34 132 茶碱 2 29 23 肠外营养 4 6 38 镇痛药物 1 12 29 体液/电解质 2 6 25 抗癫痫药 2 6 7 地高辛 6 1 0 水合氯醛 1 3 1 泮库溴胺 1 2 1 前列腺素 1 3 0 普萘洛尔 1 0 0 激素类 0 6 12 儿茶酚胺类 0 9 5 酚噻嗪类 0 3 8 阿托品 0 5 1 化疗药物 0 4 0 其他类 0 18 35 3 小结     临床药学评价方法和评价标准非常实用，在不会耗费太长时间的情况下，可以量化临床药师的各项活动，并且已经得到验证，目前在美国多家医院中广泛使用，有利于各医院之间临床药学服务的比较和交流。尽管我国的医疗体制与美国有很大的差别，临床药学的发展程度也不一样，但是该评价方法和评价标准内容明确，可操作性强，适合中国的国情。特别是2007年的医院管理年活动、人民满意医院的评估、临床药师基地的考评都涉及到临床药学服务的考评。结合自己的具体情况和特点，以上述评价方法和评价标准为基础和参考，摸索建立适合自身的临床药学评价方法和评价标准，它有利于临床药学的交流，更能促进我国临床药学发展和规范化。 中国医院药学杂志2008年第28卷第8期

谢谢方老师的分享。