尿路感染处方用药

门诊处方．患者，女性，60岁，临床诊断：尿路感染．
用药：
盐酸美他环素片　0.2 × 6片 × 2盒
    Sig: 0.2  bid
盐酸左氧氟沙星分散片  0.1×1 2片 ×2盒
     Sig: 0.1 tid
碳酸氢钠片 0.3 × 40片
     Sig: 0.6 tid

请分析用药是否合理？

1.碳酸氢钠片与盐酸左氟沙星分散片，两药合用应谨慎。国家食品药品监督管理局发布的左旋氧氟沙星标准说明书中说明：尿碱化剂可减低左氧氟沙星在尿中的溶解度，导致结晶尿和肾毒性。另外，碳酸氢钠作为碱性药物，可降低胃液酸度，与喹诺酮类药物合用时，可使后者的吸收减少，影响疗效，应避免同服[陈新谦,等.新编药物学.第15版.北京:人民卫生出版社,2003.104，425.]                                                         
  2.碳酸氢钠片与盐酸美他环素片，四环素类药物与碱化尿液的药物联用可能导致前者排泄增加，血浓度减少，从而疗效降低。可能由于尿液碱化导致四环素类药物在肾小管的重吸收改变，升高胃内pH值也可减少四环素类药物的吸收，这可能仅仅在药物的生物利用度很低的情况下才有意义。
建议：分开3到4小时服用，如果碱化尿液的药物已经升高了尿液pH值，可能分开服用对于减少相互作用效果不大，必要时可以增加四环素类药物的剂量[Barr WH， et al.Clin Pharmacol Ther 1971；12：779、Elliott GR，et al.Clin Pharmacol Ther 1972；13：459、Jaffe JM，et al.J Pharmacokinet Biopharm 1973；1：267、Jaffe JM，et al.J Pharm Sci 1974；63：1256、Kramer PA，et al.Clin Pharmacol Ther 1978；23：467、Garty M，et al.Clin Pharmacol Ther 1980；28：203.]

喹诺酮类药物在中性或弱碱性环境中杀菌力最强，且不易产生抗药性，因此左氧+碳酸氢钠是有一定道理的。这类处方个人不退，如我院常见司帕沙星+碳酸氢钠。吸收减少的问题是这样认为：治疗目的是第一位的，杀菌力的增加效果可能远大于吸收减少对药效的影响，交代病人适当间隔时间分开服用即可。结晶尿问题：考虑治疗效果优先，嘱病人多饮水。当然不能说反老师引用的文献不对，该文献是医师用药的重要参考依据。
常嘱病人司帕沙星+铝碳酸镁（硫糖铝、铁剂）分服，依据是司帕沙星说明书“本品与含有铝、镁、铁的抗酸药和硫糖铝合用时，可降低本品的吸收，从而降低疗效”，有文献认为由于阳离子与喹诺酮类药的4-酮氧基-3-羧基发生络合反应，合用后AUC可减少98%。
药房有人看我常与医生联系这样处方，断章取义，把“含有铝、镁、铁的”给省略了，说是***说的，抗酸药不能与司帕沙星合用（冤枉哪，可没说过这话，临床把我说的话当能否合用药的依据了 ），把司帕沙星+碳酸氢钠给不合格了，并且找到文献依据。——也对，就不说什么了。
然后，医师开具处方：司帕沙星+维生素C，这次，轮到我把该处方给不合格了，因为喹诺酮类在偏酸性时抗菌作用最弱，因此不宜与酸性药物合用；且一般是认为喹诺酮类既不能和酸性药物，也不能和碱性药物合用，均可导致结晶尿，原因是喹诺酮类是一个两性物质不仅含有羧基（显酸性），也含有芳胺（弱碱性），烃基胺（碱性，哌嗪环对位），由于羧基的酸性较强，所以它显酸性，就像氨基酸存在等电点一样，喹诺酮类也应该有“等电点”，如果喹诺酮的原有PH值被改变，那么它很有可能就出现所谓的“等电点”造成其溶解度下降，析出微小颗粒，造成结晶尿，因此既不能酸化也不能碱化。终上所述，喹诺酮类不宜与酸性药物配伍；可以单用；也可以与碱性药合用，服用时间适当错开，多饮水。
不妥之处请指正。

原帖由 mycylzd 于 2009-3-21  18:13 发表
喹诺酮类药物在中性或弱碱性环境中杀菌力最强，且不易产生抗药性，因此左氧+碳酸氢钠是有一定道理的。这类处方个人不退，如我院常见司帕沙星+碳酸氢钠。吸收减少的问题是这样认为：治疗目的是第一位的，杀菌力的增加效果可能远大于吸收减少对药效的影响，交代病人适当间隔时间分开服用即可。结晶尿问题：考虑治疗效果优先，嘱病人多饮水。当然不能说反老师引用的文献不对，该文献是医师用药的重要参考依据。
常嘱病人司帕沙星+铝碳酸镁（硫糖铝、铁剂）分服，依据是司帕沙星说明书“本品与含有铝、镁、铁的抗酸药和硫糖铝合用时，可降低本品的吸收，从而降低疗效”，有文献认为由于阳离子与喹诺酮类药的4-酮氧基-3羟基发生络合反应，合用后AUC可减少98%。
药房有人看我常与医生联系这样处方，断章取义，把“含有铝、镁、铁的”给省略了，说是***说的，抗酸药不能与司帕沙星合用（冤枉哪，可没说过这话，临床把我说的话当能否合用药的依据了 ），把司帕沙星+碳酸氢钠给不合格了，并且找到文献依据。——也对，就不说什么了。
然后，医师开具处方：司帕沙星+维生素C，这次，轮到我把该处方给不合格了，因为喹诺酮类在偏酸性时抗菌作用最弱，因此不宜与酸性药物合用；且一般是认为喹诺酮类既不能和酸性药物，也不能和碱性药物合用，均可导致结晶尿，原因是喹诺酮类是一个两性物质不仅含有羧基（显酸性），也含有芳胺（弱碱性），烃基胺（碱性，哌嗪环对位），由于羧基的酸性较强，所以它显酸性，就像氨基酸存在等电点一样，喹诺酮类也应该有“等电点”，如果喹诺酮的原有PH值被改变，那么它很有可能就出现所谓的“等电点”造成其溶解度下降，析出微小颗粒，造成结晶尿，因此既不能酸化也不能碱化。终上所述，喹诺酮类不宜与酸性药物配伍；可以单用；也可以与碱性药合用，服用时间适当错开，多饮水。
不妥之处请指正。

喹诺酮类在偏酸性时抗菌作用最弱，因此不宜与酸性药物合用。
如何理解谷氨酸诺氟沙星注射液的疗效
盐酸左氧氟沙星注射液在不同pH值液体中的稳定性研究 配制一系列不同pH值的葡萄糖注射液、氯化钠注射液,加入盐酸左氧氟沙星,观察溶液的稳定性。结果溶液pH在6.4以下稳定,在6.4～7.6之间部分出现浑浊,在7.6以上容易析出结晶。结论配制含盐酸左氧氟沙星的输液宜选用偏酸性的葡萄糖注射液,不宜选择偏中性的氯化钠注射液,避免和碱性药物配伍。

诺氟沙星葡萄糖注射液：诺氟沙星属喹诺酮类，是两性物质，能够与酸或碱生成盐而溶解于水。但机体对碱性物质耐受性较差，对偏酸性的物质有较好的适应性，所以在溶解诺氟沙星时选择酸性物质盐酸(也可选择其它适当的酸类)，而盐酸对溶液的pH影响很大，如果盐酸的量不足则诺氟沙星不能完全溶解，盐酸的量稍过，易致溶液的pH值过低，当pH值低于3时对机体的刺激性较大。本品pH值最佳是4.3，而且性质稳定。因此，在配制时要通过计算量取盐酸，按投料量的诺氟沙星的分子量(C16H18FN3O3)计算诺氟沙星的摩尔数，再精密量取与诺氟沙星摩尔数等量的盐酸(1mol/L)溶解诺氟沙星(适当加热促使溶解)，如：每100g诺氟沙星为0.313mol，则量取含量为1mol的盐酸313ml，使分子mol数相等成盐溶于水而溶液的pH又符合要求。实验证明本品的pH高于5.5易析出诺氟沙星结晶。提示本品不宜与碱性药物配伍，以免产生诺氟沙星结晶而沉淀，例如：头孢噻肟钠、氨苄青霉素、苯唑青霉素等，不宜与本品配伍，以免引起沉淀。在临床使用本品时遇到的沉淀现象均属于这些由碱性药物配伍所致。

谢谢反老师的指点
能不能这样认为，血液对pH有很强的缓冲作用，因此针剂的pH对药效的影响与口服制剂有所不同。但这种认识不能解释关于结晶尿的观点。我们——如果有兴趣的话——可以试着验证一下，喹诺酮类应该在强酸、强碱环境均能较好溶解，在某个偏弱酸性的溶液环境（因其本身呈弱酸性）溶解度最差，若尿液的pH恰在此“等电点”附近，形成结晶尿的可能就大。此外，机体环境中溶质的存在不是单一的，两性有机物质与其它溶质形成不溶物沉淀的可能性不能排除。
各种观点多有文献的依据，这些依据可能互相矛盾，可能真假难辨，我们选择认为可信、合理的依据，同时不轻忽相左的观点。与公开发表的文献相比，个人只能是弱势的一方，若进一步验证了某种观点的真伪，那就是我们在学术上的成就。

个人不成熟的观点，请指教。

一些酸性或者碱性药物在成盐后体内过程基本上呈现一对相反的物质性质。
如弱碱性的药物通常与强酸成盐，成盐后的物质的性质不再具备原来的弱碱性了，而是强酸弱碱盐了，广义地说就是弱酸性物质了！
所以对这类药物的讨论应当分开来探讨：在讨论其吸收及吸收前配伍变化时间应当探讨其作为盐也就是广义弱酸相关的性质；而探讨其分布和排泄方面的问题时则要将其作为游离物质也就是作为弱碱来探讨相关的性质了。

哇塞！高手讨论呀！我以前有个病人肠炎，我给他开了诺氟沙星胶囊口服，服药后他说胃不舒服，我又给他拿了几片碳酸氢钠片口服，过两天他告诉我有血尿，我以后就再也不敢把这两类药混用了。（顺便说下，我以前做医生）

“有文献认为由于阳离子与喹诺酮类药的4-酮氧基-3羟基发生络合反应”？3羟基？是3位羧基吧？

3位羧基在碱性体液中解离出coo- ，与4-酮羰基一起和金属离子形成螯合物。

真细心，谢谢指出，已经修正。酮氧基、酮羰基、氧代等说法通用，就不改了。