【转帖】【分享】有关超大量“沐舒坦”静注的思考[转自huangwei98.blog.sohu.com]

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原文网址　
感谢黄老师。。。。
赞，赞，赞。。。。。。
ＢＹ　ＳＪ
ＰＳ：最好看原文吧，图片我没链接。。。不忍心。。呵呵
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有关超大量“沐舒坦”静注的思考(一)

这几天一直在关注一个药物——"沐舒坦"，主要是其适应症中有关超大用量治疗ARDS的内容，为此查找了部分资料，说说我个人的考虑。沐舒坦（Mucosolvan）由德国勃林格殷格翰公司出品，其学名为盐酸氨溴索（Ambroxol HCL）,是临床比较常用的祛痰药，近年来该药物实际已成为临床或家庭用户的镇咳祛痰的主导药物。主导到什么地步呢，看“东方医药网”的如下市场分析就知道：

祛痰镇咳药物，对于急、慢性呼吸道疾病，如急慢性支气管炎、支气管哮喘、支气管扩张、肺结核等引起的痰液粘稠、咳痰困难等都具有较好的疗效。近年来，盐酸氨溴索一直是我国城市医院应用镇咳药的主导产品，市场占有率较高且稳固。在药品零售市场中其销售额也在不断上升。今后市场发展前景看好。
    一、疗效独特受到青睐
    盐酸氨溴索最早于20世纪80年代初在德国上市，后来在法国、意大利、日本、西班牙等许多国家陆续上市。现在盐酸氨溴索已成为临床上作用最强的祛痰药，临床对其疗效十分肯定，且其毒副作用也很小，在国内外市场应用广泛。
    二、医院用药名列前茅
    近几年盐酸氨溴索在我国主要城市重点医院用药排名中一直名列前茅。在东一信达《中国呼吸系统用药场分析报告》中，对全国14个城市219家人网医院购进呼吸系统药物数据进行分析。结果显示，1998～2000年的3年中，进入前20位的呼吸系统药品共计22种，其中连续3年进人前20位的有18种。 1998年位居前3位的药品是：(1)盐酸氨溴索，占12·67％的份额。(2)沙丁胺醇，占8．17％的份额。(3)复方甘草合剂，占7．08％的额。 1999年位居前3位的药品是：(1)盐酸氨溴索，占20．15％的份额。(2)强力稀化粘素，占7．9％的份额。(3)沙丁胺醇，占7．4％的份额。 2000年位居前3位的药品是：(1)盐酸氨溴索，占23．2％的份额。(2)强力稀化粘素，占9·77％的份额。(3)沙丁胺醇，占6．87％的份额。盐酸氨溴索连续3年均位居首位，而且以其良好的粘液动力学及祛痰特性，保持了高速稳定的市场扩张。市场份额从12．67％上升到23．21％，呈逐年强劲递增的态势，保持着呼吸系统药物市场份额最大。
    另据有关统计数据显示，在2000～2003年全国16个主要城市重点医院呼吸系统用药金额中，药物的具体排名相对比较稳定。销售金额进入前20位的药品4年内变化不大，只是个别药品相对排列有所不同。前20位药品的销售金额占全部呼吸系统用药总金额80％。2000～2003年的4年中排名前3位的药品次序没有变化，都是：(1)盐酸氨溴索，(2)西替利嗪，(3)氯雷他定。盐酸氨溴索一直稳居首位，独占用药总金额22．5％的份额。
    在我国主要城市重点医院用药金额前100位药品排行榜中，盐酸氨溴索在2002年排名第34位，销售金额为7255．1万元，2003年排名第36位，销售金额达8439．9万元，比上年增长了16．33％。2004年排名列第38位，销售金额为10155．7万元，比上年增长20．3％。在2005年上半年的排名中，盐酸氨溴索列第24位，占0．64％的市场份额。此外，在2003年我国主要城市重点医院进口药品用药金额排序中，盐酸氨溴索列第5位，用药金额为5286万元。近几年，盐酸氨溴索在我国主要城市重点医院用药金额排行榜中均位居止咳祛痰药物的首位。
    在盐酸氨溴索用药市场上，德国勃林格殷格翰公司的进口产品占据60％左右的市场份额，2000年其在中国的销售额达9116．86万元人民币。国产药中上海信谊药业和江苏恒瑞医药的产品分别占据百分之十几的市场份额。
    三、零售市场不断上升
    在我国药品零售市场上，镇咳祛痰类药物占有较大的比例。该类药物品种繁多，剂型多样，不少企业对广告宣传比较重视，知名品牌的产品较多。但从总体来看，我国镇咳祛痰药物零售市场呈现“西不如中”的局面。中成药类的镇咳祛痰药物具有止咳化痰效果好，口感佳，毒副作用较低，大众用药形成习惯，品牌深入人心等特点，因而占据了零售市场大约75％以上的市场份额。其余的市场份额由化学药物和中西结合药物瓜分。这两者的市场份额相差不大，基本上平分秋色。
    近几年我国零售市场上的镇咳祛痰类药物中，排在前几位的基本是品牌知名度较高的中成药，剂型大多为口服液。如太极集团的急支糖浆，广州潘高涛药业公司的蛇胆川贝枇杷膏，山西桂龙药业的桂龙咳喘宁，香港京都念慈巷药厂生产的念慈巷蜜炼川贝枇杷膏，深圳制药厂生产的联邦止咳露等等。
    近年来，盐酸氨溴索在我国零售市场上的销售不断增长，2003年和2004年，勃林格殷格翰大药生产的盐酸氨溴索(淋舒坦片)凭借独特的疗效及较少的副作用已进入我国镇咳祛痰类药物零售市场排名前10位的品种，列第10位，占据1．02％的市场份额，是唯一进入前10位的西药品种。
    四、生产厂家众多竞争激烈
    最近以来，由于看好盐酸氨溴索巨大的市场空间及今后良好的发展潜力，我国许多企业纷纷涉足盐酸氨溴索的生产。现在，全国共有盐酸氨溴索生产批准文号75 个，其中绝大部分是近几年批准的。在这75个生产批文中，盐酸氨溴索原料药有6个生产批准文号，制剂有69个生产批准文号，其中片剂有8个生产批文，胶囊有3
个生产批文，缓释小丸有1个生产批文，口服溶液有9个生产批文，缓释胶囊有4个生产批文，糖浆有1个生产批文，分散片有1个生产批文，注射液有42个生产批文。在注射液中有注射用盐酸氨溴索、盐酸氨溴索葡萄糖注射剂、盐酸氨溴索氯化钠注射液、盐酸氨溴索注射液等不同品种。此外，近来还有单位开发出盐酸氨溴索咀嚼片，正在申请上市。
    现在我国盐酸氨溴索原料药生产厂家有江苏恒瑞医药有限公司、山东罗欣药业公司、北京太洋药业公司、扬州市三药制药公司、陕西汉江药业公司、常州四药制药公司等。其中前5家企业已通过了原料药GMP认证。
    盐酸氨溴索制剂生产企业有40余家，分别为：
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       生产企业                          商品名
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   1    天津赫素制药公司
   2    上海爱的发制药公司                百沫舒
   3    江苏恒瑞医药公司                   贝莱
   4    山东罗欣药业公司                   润津
   5    常州四药制药公司                   兰苏
   6    北京太洋药业公司                   平坦
   7    黑龙江澳利达制药公司             安布雷索
   8    扬州市三药制药公司                 双倡
   9    陕西汉江药业公司                   坦静
   10   上海华氏制药公司
   11   上海勃林格殷格翰药业公司          沐舒坦
   12   北京紫竹药业公司                   百沫
   13   江苏豪森药业股份公司              维可莱
   14   石家庄四药公司                    菲得欣
   15   徐州市古彭药业有限公司             海天欣
   16   江苏亚邦生缘药业公司               耐邦
   17   黑龙江中桂制药公司           瑞田、坦刻、坦刻抒
   18   北京康乃克药业公司
   19   内蒙古康源药业公司                 艾沐
   20   河南帅克药业公司                  帅克坦
   21   浙江平湖莎普爱思制药公司
   22   北京博康健基因科技公司
   23   天津药物研究院药业公司
   24   安徽省新安药业公司
   25   六安华源制药公司
   26   哈尔滨三精艾富西药业公司
   27   安徽双鹤药业公司                  欣得先
   28   沈阳新马药业公司                   开顺
   29   青岛金峰制药公司
   30   吉林康乃尔药业公司
   31   江苏天禾制药公司
   32   哈尔滨三联药业公司
   33   四川大球制药公司
   34   南京长澳制药公司
   35   陕西必康制药公司
   36   安徽华源生物药业公司                给欣
   37   上海信谊金朱药业公司
   38   天大药业(珠海)有限公司
   39   珠海经济特区生物化学制药厂          恩久平
   40   扬州奥赛康药业公司                 奥古丽
   41   汕头金石制药总厂
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    由于盐酸氨溴索制剂生产厂家众多，特别是盐酸氨溴索注射剂有几十家企业生产，加上进口药品的强力推销，市场竞争尤为激烈。盐酸氨溴索制剂产品竞争的主要领域是医院，从我国主要城市重点医院用药情况看，现在德国勃林格殷格翰公司的进口药(商品名沐舒坦)大约占领65％左右的市场份额，在国产药品中，江苏恒瑞医药公司(商品名贝莱)和上海信谊药业公司的产品销售情况较好，所占的市场份额较大。有的企业的产品销售状况不大理想。
    在整个呼吸系统用药中，近几年止咳祛痰类药物的产品大量增加，产品注册数量呈急剧上升的态势。据有关统计数据显示，2003年止咳祛痰药物在我国呼吸系统药品注册产品中占13．13％的比例，2004年上升到26．05％，2005年上半年达到41．67％，上升速度十分明显。产品的大量增加也加剧了市场的竞争。
    五、发展前景持续看好
    据分析，盐酸氨溴索今后市场发展前景将持续看好，销售金额还会有较大增长，原因主要为：
    1．临床应用有特色
    盐酸氨溴索自上市以来，经过多年临床应用，其疗效显著，毒副作用小，受到欢迎。其突出的作用特点有三：(1)祛痰效果良好。(2)可明显提高肺部功能指标。(3)可预防呼吸道感染。目前盐酸氨溴索已是市场上作用最强和最安全有效的祛痰药。
    2．患者消费群体庞大
    呼吸系统疾病是一种常见病、多发病，在世界范围内的发病率与死亡率都较高，近年来，其发病率呈逐年上升的趋势。国家卫生部有关统计数据资料显示，我国呼吸系统疾病的患病率约在6．94％左右，全国每年约有8000多万人患有呼吸系统疾病。从年龄段上看，一老一小正是呼吸系统疾病的高发年龄段。
    近年来，由于经济不断发展，人口在逐渐增多，汽车大量增加，空气污染问题日益突出。另外加之空气干燥，沙尘暴影响，室内装修污染等多种因素的影响，使呼吸系统疾病呈逐步上升的趋势，患者数量庞大。
    呼吸系统常见疾病包括上呼吸道感染，急慢性支气管炎、肺炎、慢性阻塞性肺部疾病、哮喘及肺间质疾病等。据统计，我国50岁以上中老年人的支气管炎发病率为 15％～30％。除了抗感染用药及激素用药外，呼吸系统疾病用药基本都是对症用药。近几年，在我国药品市场上，呼吸系统用药排在心脑血管用药、消化系统用药、血液系统用药、神经系统用药之后，为第5位，占有市场2．5％左右的份额。
    在呼吸系统疾病中，排在前10位能导致咳嗽的呼吸系统疾病就占了4种，可见目前咳嗽在我国有较高的发病率，患者人数众多。目前我国镇咳药市场规模约为50亿元左右，今后还将不断增长。
    3．价格适中有利推广
    目前我国呼吸系统疾病的患者在治疗时一般分为2种情况：一是住院治疗，该类病人常使用注射液输液治疗。二是门诊以及到药店自行购药治疗。该类病人常应用口服制剂。盐酸氨溴索无论是注射液还是口服制剂其市场售价都不高，价位适中，能为广大患者所接受。
    如盐酸氨溴索注射剂，15mg规格的国产品市场价格为每支10元人民币左右，30mg规格的每支价格为19元人民币左右。盐酸氨溴索片剂，30mg×20 片包装，国产药每盒为13元人民币左右，每片约为0．65元人民币。同样规格包装的进口药品每盒为27．80元人民币，每片约为1．39元人民币。按每日三次，每次服1片用药，使用国产盐酸氨溴索片剂每日治疗费用为1．95元人民币，使用进口药每日费用为4．17元人民币。
    再如盐酸氨溴索口服溶液，lOOmI／0．3g规格的每瓶为18元人民币左右。盐酸氨溴索缓释片剂，30mg×10片包装的每盒为14元人民币左右。盐酸氨溴索口服液，15mg／5ml×6支包装的每盒为15元人民币左右。因盐酸氨溴索疗效确切，副作用较小，用药后患者能很快缓解症状。这样的价格对广大普通百姓来说是较为适中的。
    目前盐酸氨溴索片剂和口服溶液做为祛痰药已进入我国医疗保险和工伤保险药品目录中，为乙类药。此外，盐酸氨溴索有3种剂型的药品进人我国非处方药范围中，它们是盐酸氨溴索片剂，规格为30mg。盐酸氨溴索缓释胶囊，规格为75mg。盐酸氨溴索口服溶液，规格为0．6％。都是甲类药品。由于盐酸氨溴索价格适中又是医保用药及OTC药品，今后对其市场扩展十分有利。
    4．复合药物正在开发
    呼吸系统疾病的一般常见症状为咳、痰、喘、炎。这几个症状常常同时存在，互为因果。呼吸系统疾病在临床治疗中常常是祛痰药和抗菌药物合用。现在有人将盐酸氨溴索和抗菌药两药合二为一，研制开发出阿莫西林盐酸氨溴索分散片。该制剂是阿莫西林和盐酸氨溴索的复方制剂，针对呼吸道感染，从控制感染和祛痰着手，能有效治疗呼吸道感染所致的各种病症。
    阿莫西林是目前国内外临床最为推崇的抗药，可有效杀死引起呼吸道疾病的各种致病菌。盐酸氨溴索是目前临床上最为有效安全的镇咳祛痰药，可有效缓解呼吸道疾病的临床症状，避免痰液潴留引起的继发感染，它还可以增加抗生素在呼吸道的分布浓度，从而加强抗生素的抗菌效果。将这二者合二为一，可达到标本兼治的作用。该药国外2000年已上市，国内已有研究机构开发成功，正在和企业联手孽备上市。该药的上市也将有助于盐酸氨溴索市场销售进一步扩大。

有关超大量“沐舒坦”静注的思考（二）

沐舒坦静脉剂型为15mg，常规用量为15-30 mg/次，每日2-3次静推。但此剂量下的血药浓度（0.1-10uM）仅有祛痰作用，只有血药浓度达到50- 100 uM 才具有特殊的抗炎抗氧化作用，相当于:促进肺泡表面活性物质生成,降低肺泡表面张力,防止肺泡萎陷;减少超氧化物阴离子及过氧化氢等的生成,减轻肺氧化性损伤;减少多种炎症细胞及炎症介质的释放,减轻过度炎症反应所引起的肺破坏作用。这也就是大剂量沐舒坦治疗ARDS和新生儿呼吸窘迫综合征（NRDS）的理论基础，一般这种超常规用量为1g/日,相当于正常日用量的10-20倍。尽管近年来该药在产科母亲应用预防NRDS的报道较多（用法是1g+5%葡萄糖500ml 4小时静点，疗程3-5天），但在ARDS中的应用报道很少，我们不妨回顾一下主要的几篇国内外报道：

1.Schillings GJ, et al. Klinikarzt,1992,21(8):2-8. 这是一篇德文文献，用pubmed找不到，我是好不容易在图书馆复印到。题目是《氨溴索用于多发性创伤患者呼吸窘迫综合症治疗的经验报道》，也是沐舒坦用于ARDS临床治疗的最早期研究之一，最引人注目的是本文中氨溴索的用法是 2-3g/日，24小时输液泵（相当于125 mg/h），疗程是10-53天，之所以如此高的剂量，一个主要的原因是患者都同时接受血滤治疗。文章不是病例对照，而是列举了德国Murnau 创伤专科医院10例患者的经验总结，文章开始用大量篇幅说明ARDS患者肺表面活性物质丧失与替代机制，并引出沐舒坦的应用。文章也发现氨溴索治疗 ARDS研究的不多，分别为引文A. Urg Chir Comment 6,1/2(1983)1-6（预防术后ARDS的临床多中心研究）;引文B, Lung 169(1991)69-76（预防上腹部手术肺部并发症的多中心研究）；引文 C. Int J Clin Res VI 2（1986）123-127（预防胸部手术腹部并发症）。除此之外，文章还提到除了静脉用药外，对于分泌物极多的患者还采用氨溴索与盐水按1/10稀释进行气道内静灌洗。以上疗法在之后又应用于100余例患者，但是文章没有提到副作用。

2 就是上面的引文B Lung 169(1991)69-76。这是一项意大利的多中心研究,实际上是对252例实行上腹部手术的COPD患者进行术前连续6 天静滴大剂量沐舒坦(1g/ d)的研究，相对于安慰组,肺不张的发生率明显下降(10. 6 % vs 23. 9 %) ;术后氧分压的下降也较之安慰组减少。除了较多发生恶心等胃肠反应外,患者一般均能耐受大剂量沐舒坦的治疗。引文A和C 没有找到。不过引文C可从Pubmed看到摘要：The results showed that the patients treated with 1g of ambroxol for three days before surgery, on the day of the operation and for five days afterwards had a more rapid turnover of intra-alveolar surface tension and better re-expansion of the pulmonary parenchyma after surgery. They also had better mucociliary clearance of the respiratory tract. These improvements are indispensable for limiting bronchopulmonary complications after chest surgery. 而实际上引文2 和引文C也是截至目前已知的数量极微的大剂量沐舒坦临床应用报告。(这里要插入关于引文C中文译文，可以参看“好医生”网站的一个厂家赞助的频道，其中的 “产品资料”第一篇就是了，并提供了引文C的全部译文，不过是把“氨溴索”改成了厂家自己的产品名。)

3. 国内大剂量沐舒坦的治疗研究不多，最多的报道来自武汉华中科技大学同济医学院附属协和医院。作者用完全一样的病例先后在2003和2004年分别在《华中医学杂志》（2003,27(4):174-176）和《临床麻醉学杂志》（2004 ,20:135-137）发表两篇文章：《大剂量盐酸氨溴索对急性呼吸窘迫综合征患者呼吸功能的影响》和《大剂量沐舒坦对急性呼吸窘迫综合征患者抗氧化能力的影响》，两篇文章最大的区别就是前者有治疗前后呼吸力学比较，后者有血清总SOD 活力测定比较。此外同一作者还在《国外医学麻醉与复苏分册》发表过《沐舒坦治疗ARDS的机制》综述。应该讲是比较系统的从理论到实践验证沐舒坦的临床疗效了。但也就是该作者的研究引起我的置疑。为了明确表述，我们把作者两篇著作的相关结果用柱形图表示如下：

看到这些幻灯片，我觉得很奇怪：为什么仅仅总计42例机械通气的ARDS患者就能让所有的参数在所有的时间段都呈现出完美的梯度变化和显著差异？最大疑点的可从第2和第3张推算两组的平均吸氧浓度看出：两组治疗前血氧分压分别是 63.9和65.5mmHg，氧合指数分别是124.9和126.9，也就是说两组治疗前的吸氧浓度分别为51.2%和51.6%，按照这个标准两组患者连呼吸衰竭都不算，怎么可能是ARDS呢，换句话说，治疗前在这么低的吸氧浓度下达到这么高的血氧分压是ARDS吗（两组的平均年龄都是50 岁左右）？其二，7天治疗后对照组的吸氧浓度下降到32.7%（血氧分压87.9 mmHg）,治疗组27.3%的吸氧浓度下平均血氧96 mmHg，这是绝对不可能的—— 仅仅一味沐舒坦就能让世界性难题迎刃而解—— 用药7天后ARDS患者在呼吸空气的情况下血氧水平比同龄正常人还要好！也因为如此，我对该文存在严重质疑。

从研究时间来看，国外大剂量沐舒坦的临床研究主要集中于1988-1992年，1992年之后很难再找到类似报道，不知何故；国内相关报道以2000年之后居多，与沐舒坦在国内的上市时间有关。从治疗方案来看，国外沐舒坦的治疗实质是以大型手术前后预防肺部并发症（自然包括ARDS了）为主，真正针对ARDS的较少，国内以ARDS作为治疗目的研究可能存在问题。

再来看综述，Gillissen A, Nowak D. Characterization of N-acetylcysteine and ambroxol in anti-oxidant therapy.Respir Med. 1998 Apr;92(4):609-23. Review.是关于沐舒坦抗氧化治疗的权威综述。文中承认尽管理论上或动物实验中沐舒坦有良好的抗氧化作用，是肺表面活性物质替代治疗之外的一种选择，但当前沐舒坦作为抗氧化剂的临床研究不多，实际上文章也根本没有引用出沐舒坦专门针对ARDS的研究报告。国内的相关综述，我认为上海交通大学附属第一人民医院呼吸科张国清、周新老师写得最好（国外医学呼吸系统分册　2003 ,23:76-77）！其引用的文献也就是上面提及的，文章最后的总结非常中肯：“但对已经确诊的AL I/ ARDS 患者使用沐舒坦进行干预的临床试验较少,其在ARDS/ AL I 的临床治疗中的价值也需要进一步的评价”。　

有关超大量“沐舒坦”静注的思考（三）

从有关超大量“沐舒坦静注的思考”的之一和之二，我们可以看出除了大众广为接受的祛痰作用外，沐舒坦还有潜在的治疗ARDS的作用，是表面活性物质替代治疗之外的一种选择，但是现有的临床证据并不支持沐舒坦能够直接用于ALI/ARDS的治疗，尤其缺乏相关的设计严谨，样本广大的临床双盲随机对照研究，从预防角度来看倒有资料证明可行。

那么国内外的用药指南是否提及沐舒坦可用于治疗（注意是治疗，而不是预防）ALI/ARDS呢？先看国内2003年第15版《新编药物学》，第394页为氨溴索介绍，短短200字内根本未提上述用法。国内外的COPD指南以及ARDS治疗指南也未提及此用法。中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组2002年制订的《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》中提到：COPD 气道内可产生大量粘液分泌物,可促使继发感染,并影响气道通畅,应用祛痰药似有利于气道引流通畅,改善通气,但除少数有粘痰患者获效外,总的来说效果并不十分确切。常用药物有盐酸氨溴索(ambroxol) 、乙酰半胱氨酸等。(2) 抗氧化剂:COPD 气道炎症使氧化负荷加重,促使COPD 的病理、生理变化。应用抗氧化剂如N2乙酰半胱氨酸可降低疾病反复加重的频率。但目前尚缺乏长期、多中心临床研究结果,有待今后进行严格的临床研究考证。可见并未对沐舒坦常规治疗之外朝大量使用进行推荐。同样在2006年颁布的《慢性阻塞性肺疾病全球创议慢性阻塞性肺疾病诊断、管理和预防袖珍指南(2006 年修订版)》中对祛痰剂用法的评述也不理想：黏痰溶解剂(黏液促动剂,黏液调节剂) :黏痰溶解剂可能对痰液黏稠的患者有效,但总体而言疗效很小,不推荐使用。

再来看近年来国内外ALI/ARDS指南或进展综述，也没有介绍大剂量沐舒坦的推荐意见：1999年《CHEST》报道的41st Aspen Lung Conference中未提及氨溴索或沐舒坦；2000年《New england journal of medicine》的ARDS综述（NEJM 2000，342：1334-1349）未提及;同样2004年《Annuls of internal medicine 》的综述（Ann Intern Med. 2004;141:460-470.）未提及。国内的治疗方案亦未提及大剂量沐舒坦的应用意见。

在1994年欧美ALI/ARDS联席会议(Part I of meetings of the American-European Consensus Conference )中对该疾病药物治疗的意见是: mechanistic prioritization of pharmaceutical interventions is not possible at this time. 在随后的1998年颁布的欧美ALI/ARDS联席会议第二部分报告中就抗氧化剂的应用内容如下：Antioxidants. Highly reactive free radical metabolites of oxygen, including hydrogen peroxide (H2O2) and the hydroxyl radical (OH), are released by activated inflammatory phagocytes. They are normally held in check in the lung by elaborate defense mechanisms, which include antioxidant enzyme systems (e.g., superoxide dismutase [SOD], catalase, and the glutathione [GSH] redox cycle) and various small-molecular-weight soluble oxidant scavengers (e.g., vitamin E, beta-carotene, vitamin C, and uric acid) (58, 67, 107). It has been proposed that in ARDS these defenses may fail and expose lung and other tissues to oxidant damage. Pharmacologic strategies to enhance pulmonary antioxidant defenses include augmentation of stores of antioxidant enzymes (SOD, catalase), augmentation of glutathione stores (N-acetylcysteine, oxothiazolidine carboxylate, glutathione), and addition of small-molecular-weight free radical scavengers (vitamin E) (67, 109). A phase III clinical trial of oxothiazolidine carboxylate is currently underway。并再次重申了1994年的药物治疗意见，并对未来的药物研究防线提出了意见。不过全文亦未提及氨溴索或沐舒坦。

在2004年《Respiratory care 》刊登的一篇ARDS治疗措施的荟萃分析中（Evidence-based management of acute lung injury and acute respiratory distress syndrome.Respir Care. 2004 Jul;49:793-809）对抗氧化剂治疗亦未提及氨溴索或沐舒坦。2006年《J Intensive Care Med 》刊登的ARDS药物治疗进展也是同上的结果(我已下载全文)。

此外，我还检索了德国临床药典（ROTE LISTE）其中提及氨溴索针剂用法内容如下：Dos.: Sekretolyse: Erw.: 2- bis 3-mal tgl. 1 Amp. i.v.: Kdr.: Tagesrichtdos.: 1,2-1,6 mg/kg KG i.v.; bis 2 J. 2-mal tgl. ½ Amp.; 2-5 J. 3-mal tgl. ½ Amp.; >5 J. 2- bis 3-mal tgl. 1 Amp. Zur Behandl. d. Atemnotsyndroms 30 mg/kg KG/Tag, unterteilt in 4 Einzelgaben bewährt. Die Anw. soll langsam i.v. erfolgen. Dabei wird. d. Anw. d. ED mittels Kurzzeitinf. v. mind. 5 Min. über eine Spritzenpumpe sowie eine Behandl.-dauer v. 5 Tagen empfohlen. （这前面是讲儿科用法，特别是新生儿呼吸窘迫综合症的用法30 mg/Kg/day，分四次缓慢静推或微量泵）Für d. prophylakt. Gabe b. Intensivpat. wird b. Erw. 1 g Ambroxol 1-mal tgl. über mind. 3 Std. infundiert. Die Ther. erfolgt 3 Tage vor, am Tag d. OP u. 2 Tage nach d. OP. Es wird d. Verwend. einer höherkonz. Darreichungsform empfohlen (z. B. Inf.lsgs.konzentrat 1000 mg/Ambroxol pro 50 ml). 后半部分是讲该药用于预防（但预防什么，是ARDS还是其他肺部并发症，并没有详细说明)的剂量，翻译如下：成人中预防剂量为 1g/日，单次静脉给药，给药时间至少3小时。术前3天、术中及术后两天使用。推荐高浓度配伍，例如1 g/50 ml 微量泵用法。可见沐舒坦在它自己的原产地都没有被直接用于ARDS治疗的适应征。

好了，综合以上所有的分析，我们可以看出：
1. 超大剂量沐舒坦在动物实验中确实体现出潜在的抗氧化作用，并在儿童呼吸窘迫综合症的治疗上取得了一定的效果；
2. 现有的资料并没有提供经过设计严密的该药物可直接用于ARDS治疗的证据，仅在部分高危患者，例如COPD患者大型手术的围手术期有部分预防性应用的报道，而且报告时间都在近10-15年之前，且无后续研究继续给予证实，国内研究结论不可靠。
3. 国内外COPD相关诊治指南均未推荐该药物的大剂量应用，而ALI/ARDS的国际指南与共识更是只字未提。
由此可见，大剂量沐舒坦在ARDS中的应用证据不足，有超适应征使用的嫌疑。尽管该药物常常被冠以大剂量使用很少副作用的说法，但是在危重病患者中，尤其是意识不清者，该药物的副作用（过敏，恶心、呕吐、血压下降...）常常会被基础疾病的症状和体征所掩盖，尤其是在如此超常规剂量使用的前提下，因此应格外慎重。

我们只能继续期待此方面探索性循征研究的到来...

后续：这篇文章酝酿在脑子里很长时间了，今天终于有一个契机把它完成了，尽管感觉说服力还是不够，但是这已经是我非常努力的一次尝试了。而且这种随意的写法要比写正式发表用的稿件轻松些。希望无论是同行还是生产商都应该以科学严谨的态度对待每一个产品，毕竟我们是生活在循征的时代，如果医生仅仅是一知半解、人云亦云的采用，如果医药代表仅仅是为了增加处方量，如果患者家属仅仅是为了看见更多的分泌物可以被亲人咳出而获得稍许的慰籍...那情况可就不妙了。也许有人会问我个人对该药大剂量用法的意见，实际上我还是倾向于在各种常规治疗措施预见无效或微效的前提下尽早应用大剂量，但是不要简单的以为这样就可以了，毕竟综合治疗措施更为关键，比如机械通气策略的实施，气道管理的加强...

学习一下,不论从观点还是分析方法都是高人呀

强啊，博客里面好多知识
顶

引经据典，立论有据，有说服力！顶！

我们医院几年前也碰到类似的情况，当时只是查看了一下治疗指南，也有代表提供的一些个资料，认为大剂量使用还是缺乏证据，最后还是没有让医生那样用，版主的认真的态度，非常佩服，象个做学问的样子．

对此方面很感兴趣，学习学习

认真学习，作者态度可嘉，其实，真正的专业技术人员更需要思考，负责任的思考。

太感谢了！楼主认真、严谨的分析真让人敬佩！