查房中第一次拍板

求实 · 发表于 2012-9-1 20:00:25

感恩医生对我的信任，特别是在选择用不用抗生素的问题上！平时都是唱配角的，提出的都是供参考的建议，当真让我拍板用与用的时候免不了有些紧张，这份信任中含有一份责任，同时也是对我的一种测试，每个发热的病人对医生而言都是头疼的事，都是一种综合分析判断力的测试！
审题开始：65岁男性，8.25入院。
主诉：腹痛呕吐1天
现病史：1天前在家中无明显诱因出现上腹部胀痛，位置固定呈持续性，阵发性加重，无他处放射痛，伴恶心呕吐1次，呕吐物为淡黄色液体，  无血液及胃内容物，量约200毫升，后解黄色烂便约200克，无粘液脓血，余无殊。高血压病5年，服用“吲哒帕胺'治疗，血压未监测；三年前出现”脑出血“，经治疗好转，目前无头痛，左侧肢体活动不便。
8.26  06：00 T38度。
8.27查房: 查体;肝区叩痛， B超示：胆囊多发结石。血常规：WBC12*10～9  中粒 8.9 N：74% 血钾;2.4 总胆红素21.1  直接胆红素：5.9
            目前体温：37——38度间波动。CRP 41.3
医生问：上不上抗生素？
分析:
1.血钾低的原因与吲哒帕胺有关，吲哒帕胺有致低血钾的不良反应，医生已更换降压药：氨氯地平。非常及时！
2.病人肝区叩痛，胆囊多发结石且T38度，WBC高，中粒高，CRP41.3  有感染的可能。
3.目前病人T37.4度，N74%，CRP41.3  WBC12*10～9  中粒 8.9 与胆结石有关（炎症物质所致），体温37——38度间波动符合胆道疾病特点
  胆红素不高，肝区无压痛，无放射性痛，应激可能性
结论：暂不用，观察再定
建议：检测一下PCT，若升高胆源性感染可能性大，可选择：轻度：哌拉西林，头孢哌酮，头孢曲松，喹诺酮类皆可；重度：哌拉西林他唑巴坦，头孢哌酮舒巴坦。
医生采纳。
关注病人的体温变化：８－２８：Ｔ３７度，８－２９：T３７度，８－３０：T３６.４度，８－３１：T３６.４度。
我松了口气！
小结：第一次拍案，有压力，也担心病人体温继续升高（渐近３８度）。一连几日关注病人的体温变化。
　　　感恩对上一份病例的分析，此份病例的分析夯实了今天的结论。