“看”懂急性血行播散性肺结核

“看”懂急性血行播散性肺结核

作者：北京大学人民医院呼吸与危重症医学科 暴婧 高占成 来源：中国医学论坛报 日期：2012-08-28

此文章来源于 www.cmt.com.cn

　　■ 读懂影像报告
　　病例介绍
　　现病史 患者女性，13岁，主因“咳嗽、气短伴发热21天”入院。患者入院前21天，无明显诱因出现咳嗽、气短，咳少量白痰，自觉发热，未测体温。入院前1周查血常规示，白细胞计数（WBC） 14.0×109 /L，中性粒细胞百分数（NE）86%、淋巴细胞百分数（LY）13.3%。外院予患者吸氧等一般治疗及阿莫西林、阿齐霉素、利巴韦林静脉滴注治疗，病情改善不明显。
　　患者发病后家庭成员相继出现类似临床表现。
　　既往史 既往体健。否认结核、肝炎等传染病史及接触史。否认卡介苗接种史。
　　体格检查 体温 37.5 ℃，脉搏127次/分，呼吸26次/分，血压 100/80 mmHg。经皮血氧饱和度92%。双肺底可闻吸气相捻发音。余未见明显异常。
　　辅助检查 动态红细胞沉降率（ESR）30 mm/第1小时，高敏C反应蛋白（Hs-CRP）10.5 mg/L（正常值＜2.2 mg/L），碱性磷酸酶（ALP） 136 IU/L （正常值20～110 IU/L）。人结核抗体IgG （TB-Ab IgG） 阳性。结核菌素试验（PPD试验）、EB病毒DNA（EBV-DNA）、甲型流感病毒H5N1亚型（H5N1）检测均为阴性。冷凝集试验1:80。两次血培养结果为阴性。
　　影像学检查 胸部X线片（2007-12-29）示双肺弥漫粟粒样结节影（图1）；同日胸部CT示双肺弥漫分布大小一致（1~3 mm）、密度均一、分布均匀的粟粒样结节影（图2）。胸片（2008-1-2）示双肺弥漫粟粒样结节影并局部融合病灶（图3）。胸片（2008-1-13）示双肺散在斑片影并大片实变（图4）。
　　治疗 患者入院后，积极给予其抗细菌、四联抗结核及抗真菌、抗病毒治疗，同时予糖皮质激素抗炎治疗。患者出现持续高热，进行性呼吸困难，病情持续加重，进展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。
　　入院后第8天，予无创机械通气后，患者缺氧情况曾有短暂缓解，但逐渐不能维持。入院后第10天，予有创机械通气治疗，插管后约6小时患者心跳骤停，复苏无效死亡。
　　诊断与治疗
　　临床表现和诊断 急性血行播散性肺结核，又称粟粒性肺结核，多见于未接种卡介苗的青少年和儿童，由原发性肺结核发展而来；亦可发生于免疫力低下的成年人，由其他结核干酪样灶破溃入血引起。
　　该病起病急骤，常伴有严重的全身中毒症状，如高热、盗汗、全身不适等，伴咳嗽，偶有痰中带血。部分患者可出现腹痛、腹泻、便秘、头痛、恶心、呕吐、嗜睡、意识障碍等胃肠道、神经系统症状。婴幼儿及高龄患者症状可不典型，主要表现为一般结核中毒症状如发热、食欲不振、消瘦和倦怠。
　　患者多衰弱，面色苍白，呈急性病容；脉搏细速，心率增快，胸部查体可无异常或于晚期可闻及少量啰音。
　　半数患者PPD试验阴性，尤其是老年及体质差者。实验室检查可见血沉增快，不同程度贫血，少数患者白细胞增多，偶可出现类白血病样反应。痰结核菌检查阳性率低。血清免疫学检查可呈阳性。
　　胸部X线表现 该病早期在胸部X线片上不易显示；发病2周后，病灶发展到一定体积，两肺野呈现分布均匀、密度一致、大小一致的粟粒样结节影，称为“三均匀”X线征，是急性血行播散性肺结核的特异性表现。
　　CT表现 高分辨CT（HRCT）有助于更早发现粟粒样病灶，利于早期诊断。个别患者粟粒样病症仅局限于一侧肺或部分肺野，但仍具有“三均匀”的特征。
　　治疗 应该早期、规律、全程、适量、联合应用抗结核药物治疗，强化期可延长为3个月，疗程共12个月。
　　肾上腺皮质激素不作为常规用药，但对结核中毒症状严重的患者，可在抗结核药物治疗基础上同时使用。

很好，学习了

学习了