高血压、房颤用地高辛+胺碘酮+倍他乐克

患者，女，58岁，科别：门诊内科，临床诊断：高血压
Rp:
地高辛片 0.125mg qd*14
单硝酸异山梨酯片 10mg bid*14
阿司匹林肠溶片 0.1g qd*14
胺碘酮片 0.2g qd*14
美托洛尔片 25mg bid*14，空腹服用
辛伐他汀分散片 10mg qn*14
贝那普利片 10mg qd*14

电话联系医生，问怎么高血压用地高辛+胺碘酮+倍他乐克，言病人有“房颤”，诊断忘写全了。又问地高辛+胺碘酮+倍他乐克是否应注意，言已阅读药品说明书，用没关系。
占用篇幅太长影响阅读，地高辛、胺碘酮说明书附后，设为回复后可见（没有其他内容）

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胺碘酮抗心律失常治疗应用指南
胺碘酮控制房颤心室率
房颤不能转复为窦律或无需复律时，应该将心室率控制到合理范围，安静时60次/分左右，一般活动时70～80次/分。首选的药物是β-阻断剂或钙拮抗剂。有心功能降低时，洋地黄制剂最为合适。胺碘酮口服或静脉给药，虽然也可以降低快速房颤的心室率，但长期应用可能有一定副作用，而且与华法令等药物有相互作用，因此在欧美及我国处理房颤的建议中，实际推荐类别仅为Ⅱb。
胺碘酮治疗房颤的进展
临床研究表明，胺碘酮与β-阻断剂合用，心脏死亡、心律失常及猝死死亡相对危险均较单用其一明显降低，用药后心率减慢程度不因合用β-阻断剂而明显降低。已使用β-阻断剂的患者，发生房颤需要加用胺碘酮，无需停用β-阻断剂。

盐酸胺碘酮片与辛伐他汀分散片：某些HMG-CoA还原酶抑制剂的血药浓度可能增加，并增加其发生毒性反应的危险（如横纹肌溶解、肌炎）。
建议如两药联用不可避免，建议患者一旦发生任何无法解释的肌肉疼痛、触痛或虚弱应立即报告医生。普伐他汀不通过CYP3A4途径代谢，所以选用该药可能比较安全。
参考文献：Roten L，et al.Ann Pharmacother.2004；38：978.

地高辛片与盐酸胺碘酮片
地高辛与胺碘酮合用，前者血浓度升高，可能导致地高辛中毒。
有人认为，胺碘酮减少地高辛的肾脏清除及非肾脏清除，可能与以下因素有关。地高辛肾小管分泌的减少[4,6,7]，胺碘酮置换已与组织蛋白结合的地高辛[3,4,10]。这一作用可能是胺碘酮的直接作用或通过甲状腺素介导，长期胺碘酮治疗可导致其代谢发生变化[6]。胺碘酮也可导致甲状腺功能低下，而甲状腺功能低下时，地高辛血浓度则可升高[1]。但也有研究认为，甲状腺功能的变化与地高辛药动学的改变并无数量上的相关性[2]，且另有研究则认为，并不通过直接竞争与钠-钾ATP酶的结合而置换地高辛[5,14]。
建议：地高辛与胺碘酮合用期间，应当密切监测地高辛的血浓度，并注意观察有无地高辛中毒的症状和体征出现。地高辛的剂量可能需要调整[4~6,9,10]。
参考文献：1、Ben-chetrit, E., and others: Case report: amiodarone-associated hypothyroidism—a possible cause of digoxin intoxication, Am. J. Med. Sci. 289, 114, 1985.
2、Fenster, P. E., and others: Pharmacokinetic evaluation of the digoxin-amiodarone interaction, J. Am. Coll. Cardiol. 5: 108, 1985.
3、Mingardi, G.: Amiodarone and plasma digoxin levels (letter), Lancet 1: 1238, 1984.
4、Koren, G., and others: Digoxin toxicity associated with amiodarone therapy in children, J. Pediatr. 104: 467, 1984.
5、Oetgen, W. J., and others: Amiodarone-digoxin interaction-clinical and experimental observations, Chest 86: 75, 1984.
6、Nademanee, K., and others: Amiodarone-digoxin interaction: clinical significance, time course of development, potential pharmacokinetic mechanisms and therapeutic implications, J. Am. Coll. Cardiol. 4: 111, 1984.
7、Douste-Blazy P. H., and others: Influence of amiodarone on plasma and urine digoxin concentrations (letter), Lancet 1: 905, 1984.
8、Maragno, I., and others: Influence of amiodarone on oral digoxin bioavailability in healthy volunteers, Int. J. Clin. Pharmacol. Res. 4: 149, 1984.
9、Nager, G. and Nager, F.: Interaction zwischen amiodaron und digoxin, Schweiz. Med. Wochenschr. 113: 1727, 1983.
10、Moysey, J. O., and others: Amiodarone increases plasma digoxin concentrations, Br. Med. J. 282:272, 1981.
11、Klein, H. O., and others: Asystole produced by the combination of amiodarone and digoxin, Am. Heart J. 113: 399, 1987.
12、Achilli, A. and Serra, N.: Amiodarone increases plasma digoxin concentrations (letter), Br. Med. J. 282, 1630, 1981.
13、Nicholls, D. P., and others: Use of amiodarone and digoxin specific FAB antibodies in digoxin overdosager, Br. Heart J 53: 462, 1985.
14、Maheswaren, R., and others: Massive digoxin overdoses:successful treatment with intravenous amiodarone, Br. Med. J 287: 392, 1983.
15、Wilkins. M. R., and others: Amiodarone and plasma digoxin levels (letter), Lancet 1: 1180, 1984.
16、Marcus, F. I.: Commentary: digoxin-amiodarone-hypothyroidism interaction, Am. J. Med. Sci. 289, 117, 1985.

地高辛片与酒石酸美托洛尔片
两药合用时可能导致房室传导阻滞而致心率过慢！
国家食品药品监督管理局发布的地高辛标准说明书中说明：β受体阻滞剂与地高辛同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，应重视。但并不排除β阻滞剂用于洋地黄不能控制心室率的室上性快速心律失常。

盐酸胺碘酮片与酒石酸美托洛尔片
同时使用美托洛尔与胺碘酮，可导致严重的心动过缓及低血压。
在相同的报道中，病人此前同时接受阿替洛尔与胺碘酮治疗5天，并未发生任何不良反应[1]。另一报道则称，两名使用普萘洛尔与胺碘酮的病人则发生相互作用。1名维持使用胺碘酮的病人口服单剂量普萘洛尔后，发生心脏停博；一名病人接受静脉胺碘酮治疗后，口服两次普萘洛尔后，出现严重的心动过缓及心室纤颤[2]。由于研究结果不一致，尚难判断胺碘酮是否与其他β受体阻断剂（如醋丁洛尔、阿普洛尔、艾司洛尔等）是否发生相互影响。
机制：这一相互作用尚未确立。有研究发现，与胺碘酮发生相互作用的β受体阻断剂（美托洛尔、普萘洛尔）主要经肝代谢清除；而主要经肾脏清除的阿替洛尔则不发生这一相互作用[1]。这一结果提示，胺碘酮可能抑制某些β受体阻断剂的肝代谢。但此相互作用的反应进程则不支持这一解释。此外，可能的药效学相互作用为，某些确定的β受体阻断剂（如普萘洛尔或美托洛尔）可对细胞膜产生奎尼丁样作用（局部麻醉），具有影响心脏作用的潜力；而阿替洛尔则不具有膜稳定作用，对心肌的直接抑制作用甚微[3]。
建议：两药合用期间，应当对病人进行严密监测，谨防诸如严重心动过缓等不良反应发生。如已发生，则需停用美托洛尔，并可能需要使用拟交感药。可以考虑选用阿替洛尔代谢美托洛尔。
参考文献：1、Leor, J., and others: Amiodarone and B-adrenergic blockers: an interaction with metoprolol but not with atenolol, Am. Heart J. 116: 206, 1988.
2、Derrida, J.P., and others: Amiodarone et propranolol: une association dangereuse? Nouv. Presse Med. 8: 1429, 1979.
3、Gilman, A. G., and others: Drugs that inhibit adrenergic nerves and block adrenergic receptors. In Goodman and Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics, New York, 1995, Macmillan Publishing Company.

地高辛片与盐酸贝那普利片
两药合用，地高辛的血浓度可能升高。

相关药物：关于其他洋地黄类强心苷（洋地黄、洋地黄毒苷、去乙酰毛花苷）与卡托普利是否发生相互作用，尚无报道。但如果作用机制为减少肾脏清除的话，则去乙酰毛花苷与地高辛代谢途径相似，可能发生类似相互影响。洋地黄和洋地黄毒苷经肝脏代谢，不太可能与卡托普利发生相互作用。
根据作用机制推测，其他血管紧张素转换酶抑制剂（如依那普利）也可能与地高辛发生类似相互影响，但有待进一步证实。
机制：卡托普利可减少血管紧张素Ⅱ的形成，从而导致肾小球滤过率降低，并减少肾小管分泌；而地高辛也通过肾小球滤过及肾小管分泌而清除。因此，卡托普利导致地高辛血浓度升高是减少其肾脏清除的结果。卡托普利所致的血钾浓度及总钾含量的升高，可妨碍地高辛中毒症状的出现。
建议：两药合用期间，应当监测地高辛的血浓度，当开始卡托普利治疗时，并不需要常规减少地高辛的剂量。但当地高辛血浓度升高时，则需要减少其剂量。
参考文献：1、Cleland, J. G. F., and others: The effects of captopril on serum digoxin and urinary urea and digoxin clearances in patients with congestive heart failure, Am. Heart J. 112: 130, 1986.

酒石酸美托洛尔片与盐酸贝那普利片
两药合用时降压作用增强！贝那普利与其他降压药合用，降压作用加强。其中与引起肾素释出或影响交感活性的药物呈较大的相加作用，与β受体阻滞剂合用呈小于相加的作用。

地高辛片与酒石酸美托洛尔片
两药合用时可能导致房室传导阻滞而致心率过慢！
国家食品药品监督管理局发布的地高辛标准说明书中说明：β受体阻滞剂与地高辛同用，有导致房室传导阻滞发生严重心动过缓的可能，应重视。但并不排除β阻滞剂用于洋地黄不能控制心室率的室上性快速心律失常。

原帖由 反冲力 于 2009-3-18  14:10 发表
盐酸胺碘酮片与辛伐他汀分散片：某些HMG-CoA还原酶抑制剂的血药浓度可能增加，并增加其发生毒性反应的危险（如横纹肌溶解、肌炎）。
建议如两药联用不可避免，建议患者一旦发生任何无法解释的肌肉疼痛、触痛或虚弱应 ...

谢谢，受教了！

地高辛片与盐酸贝那普利片
两药合用，地高辛的血浓度可能升高。

患者应当是房颤伴快速心室率。如果是的话，这样的用药还是合理的.....

以地高辛控制静息期快速心室率，效果不佳或活动时心室率仍快，可加用美托洛尔。

地高辛每日半片，鲜有引起中毒者；美托洛尔25mg，bid，可能患者已经有美托洛尔用药史了。

门诊处方反映信息有限，但是这样的患者仅在门诊观察治疗，医师的胆子似乎大了些....

这么多药物一起用想看分析