美国成人社区获得性肺炎管理指南

美国成人社区获得性肺炎管理指南
美国传染病协会与美国胸科学会联合签发（2007年）

1 引 言
成人社区获得性肺炎（CAP）与流感一直是美国的第七大死亡原因。据估计，美国≥65岁的成人中每年有915,900人发生CAP。肺炎的死亡率并没有随着抗生素的发展、青霉素成为常规治疗而下降。因此，如何CAP患者的医疗已经成为众多组织机构的关注焦点。
目前已有相当多的CAP管理指南，但部分指南观点不一致，体现在卫生保健系统、诊断工具、治疗药物、常见病原微生物及其敏感抗生素等方面。在美国，最常使用的是美国胸科学会(ATS)和美国传染病协会(IDSA)签发的指南。 ATS与IDSA指南间的差别导致了医生间及组织机构间的分岐。因此，IDSA与ATS联合签发出版了本指南。
1．1  目的与适用范围
本指南的目的是更新补充临床医生关于CAP患者管理的重要进展和分岐。但不包括CAP患者中的免疫抑制患者（包括实体器官、骨髓或干细胞移植受体）、癌症化疗者、长期（＞30天）接受大剂量皮质激素治疗者、CD4细胞计数＜350个/mm3的HIV感染者以及儿童（≤18岁），尽管这些患者也常发生相同的病原菌感染。
本指南讨论的患者与近来出版的卫生保健相关性肺炎（HCAP）指南基本相同，且有两点完全一致：(1)常见CAP病原的耐药菌株（如肺炎链球菌）的感染风险增加；(2)不常见病原菌[通常是医院相关性病菌，如假单胞菌、不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）]的感染风险增加。护理之家中不能行动的肺炎患者、其他长期照顾机构的肺炎患者与医院获得性肺炎的流行病学特点相同，可根据HCAP指南进行治疗。然而，某些符合HCAP定义的患者可根据CAP指南中有关特异性病原菌的建议得到更好的管理。例如，长期透析是MRSA感染的独立危险因素，但是不一定易感染其他HCAP病原菌（如假单胞菌或不动杆菌）。另一方面，慢性阻塞性肺病（COPD）患者是假单胞菌而非MRSA的高危人群。
本指南编委的初衷是降低CAP的死亡率，因此，指南重点阐述了与降低死亡率有关的内容，如CAP的管理。而对其病理生理学、发病学、抗生素耐药机制及病因少有讨论。
由于大部分CAP患者求诊于初级医护人员、住院医师、急诊医学执业医师，因此，本指南主要面向此类人群。编委会成员由传染科、肺科、擅长于肺感染重症监护等的三类医师组成。虽然本指南总的来说适用于全世界的任何地区，但由于抗生素耐药模式、可用药物及卫生保健系统的差异，在美国和加拿大外的地区使用本指南应谨慎。

1．2  方法学
指南编写前，先由IDSA和ATS的会长、并参考各协会的其他领导人的意见选出编委会主席，编委会主席负责其余编委的选举。所选IDSA成员为参加过以前IDSA的CAP指南编写的专家，ATS成员则参考结核和肺感染联合会主席的意见选举产生。临床呼吸与危急护理协会的主席亦参与了ATS和IDSA参编成员的选举过程。编委由不同领域和持不同观点的专家组成，但无基础护理人员、住院医师、急诊医学执业医师。
编委会主席拟出指南的总纲，然后由编委会成员编审。一个专用会议电话被用于总结观点和讨论证据分级。编委会主席在开始时的面晤会议上，根据提出某主题及参与该主题草案编写的情况指配编撰人员。有争议的内容由2个分别来自ATS和IDSA的编委成员编撰。绝大多数编委参加了第一次面晤会议，讨论了最有争议的主题(包括入院决定、诊断策略和抗生素治疗)。必要时延长讨论时间直至在主要问题上达到共识，才讨论下一个主题。在其他委员的参与下，主题提出者和争议相对较小的主题的责任编委准备各自负责内容的初始草稿，包括证据分级。对声明内容则反复拟稿，并通过电子邮件广泛征求批评意见，然后由原作者多次修订。第二次面晤会议讨论争议相对较小的领域，并进一步修订第一次的草稿。一旦各个主题达到总体一致，由编委会主席汇总，并编辑成一个体例一致、内容连贯的文件资料，然后发给各个编委会成员评议并根据2006年6月前的文献更新相应信息。被建议修改的内容通过电子邮件和/或电话会议经所有编委评议后，由编委会主席编撰成文，然后提交协会申请批准。每个协会独立选择评论者。编委会再讨论被建议修改的部分，并整理成最后的指南文件，最后提交IDSA管理委员会和ATS主任委员会签发。

1．3  指南推荐分级
开始时，编委会决定只对证据的强度采用三级量表（表1，为两协会新指南所采用）进行分级 。根据评论者的建议和该领域指南的成熟度，在最后的定稿里对推荐的强度进行了单独的分级。
表1 证据分级
证据级别  定义
Ⅰ级（高）  证据来自实施良好的随机、对照试验
Ⅱ级（中）  证据来自设计良好、对照、非随机试验（包括对列、病系列、病例对照研究），也包括详细记载了对疾病模式和/或微生物病原的系统分析的大样本病例系列研究，以及报道新疗法的非随机研究。
Ⅲ级（低）  证据来自病例研究和专家观点。某些情况下，治疗建议来自未经临床观察的抗生素敏感性数据。
推荐的强度分为“强”、“中”、“弱”。每个编委成员根据证据特点、专家观点及临床适用性独立对推荐进行分级。综合每个编委成员的意见，再对推荐最后定级。“强”须12位成员中至少有6位认为是强，其他多数认为是“中”。 强推荐意指多数患者应接受该干预处理。中到弱强度的推荐即是许多执业者可能不依从，虽然大部分愿意执行所推荐的管理措施。本指南中只有少数几个推荐有一级证据技持，大多数尚待进一步研究证实。今后如有采用与本指南不同的治疗方法的结局更好的研究报道，再进行指南的修订。当然，这种修订须得到IDSA和ATS领导人的认可与同意。

2 指南推荐实施
推荐1. 应因地制宜地使用CAP指南，以改善医疗和相关临床结局。（强烈推荐，Ⅰ级证据。）
随着指南所介绍方案的推广应用，有数个研究表明CAP的死亡率下降了。一项为期5年的研究中，纳入28,700例在指南推广期间住院的肺炎患者。结果发现，依从指南治疗者的死亡率与不依从者相比，下降了3.2%（校正OR，0.69；95%CI，0.49～0.97）。在一家西班牙医院实施管理指南后，30天存活率高于基线和其他4家没使用指南治疗方案的存活率（校正OR ，2.14；95% CI，1.23～3.72）。还有一些研究也证实了这种结果，虽然差异不具有统计学意义。多变量回顾分析结果表明，报道死亡率下降了的研究最重要的特点是依从指南推荐的抗生素治疗的患者人数多。
一项采用住院决策支持的前瞻性研究中，19家医院的1，700例急诊（ED）患者随机接受“常规”或路径管理。结果发现，路径管理的低危患者住院率显著下降（49%～31%患者的肺炎严重指数（PSI）为1～3级，P＜0.01），而患者满意度和再入院率无差别。PSI评分、危险分级、口服克拉霉素、家庭护理明显降低低死亡风险患者的入院率（P=0.01）。然而，门诊患者满意度在使用指南后下降 ，尽管调查显示多数患者更倾向于门诊治疗。9%的从ED离院的患者30天内需要住院，但另一项研究显示用指南后的住院率低。1993年ATS指南推荐的入院决策支持与门诊抗生素治疗共同使CAP住院率从13.6%降至6.4%，其他疾病的住院率无改变[17]。相应地，总体医疗花费因此减少近一半（P=0.01）。
指南所推荐的方案可成功缩短住院时间。31家康涅狄格医院使用指南后，平均住院时间（LOS）由7天下降到5天（P＜0.001）。急诊治疗方案使LOS从9.7天降至6.4天（P＜0.0001）。此外，距首次抗生素剂量时间也随指南的应用而有效减少。
推荐2. 在医疗过程中应综合分析、灵活使用CAP指南。（强烈推荐，Ⅲ级证据。）
上述所有研究均综合运用了CAP指南推荐的治疗方案，而不是仅考虑CAP管理的某一方面。没有一项研究表明，某单一指标（如距首次抗生素剂量时间）与死亡率下降有关。CAP指南的重要元素见表2，其中快速、合理的经验性抗生素治疗与结局改善恒相关。
表2 地方性社区获得性肺炎指南的重要元素
所有患者
住院患者在诊断的地方即开始抗生素治疗
抗生素选择
经验性
特异性
入院决策支持
氧合作用评估
进入ICU决策支持
戒烟
接种流感与肺炎球菌疫苗
随访评估
住院患者
诊断性研究
时限
类型
预防血栓栓塞性疾病
早期活动
对有显著的并发于肺炎的胸腔积液者进行胸穿
出院决策支持
患者教育
推荐3.地方CAP指南应旨在改善特异的临床相关结局。（中度推荐，Ⅲ级证据）
CAP的临床相关结局参数（见表3）可用于评估CAP指南的实施效果。与不能集中于治疗的某一方面一样，也不能只研究结局的某一点，因为一个领域的改善可能伴随另一相关领域的恶化，例如，降低低危病人住院率，可能增加再次急诊或再住院的人数。
表3 社区获得性肺炎的临床相关结局参数
死亡率
住院率
进入ICU率
延迟转入ICU
治疗失败
药物毒性与不良反应
常见病原菌的抗生素耐药性
住院时长
30天再住院率
急诊或基层诊所的不定期再访情况
重返工作岗位/学校/日常活动
患者满意度
医疗费用

3 治疗地点决策
几乎所有CAP管理相关的决定，包括诊断与治疗，都由对病情的最初评估决定。
3.1住院治疗
诊断之后的治疗决策，首先是治疗的地点—门诊、住院、抑或是进入ICU。 住院治疗是CAP管理中费用最高的方法，因为大多数肺炎住院治疗费用每年大约8.4～10亿美元，为门诊的25倍，占CAP治疗费用的绝大部分。此外，门诊治疗死亡风险低，可比住院更快恢复正常活动，80%患者希望门诊治疗，住院可能增加血栓事件、二次感染、耐药发生的风险。
推荐4. 疾病严重程度评分[如CURB-65标准（意识模糊、呼吸频率、低血压、≥65岁）]，或预后模型(如PSI)可用于确定哪些CAP患者可进行门诊治疗。（强烈推荐，Ⅰ级证据。）
据报道，医院与个体执业医师间的住院率有显著差别,个体执业医师常常过高地估计疾病的严重性，把相当数量的低死亡风险的患者收住院。因此，许多团体与组织制定了医疗地点决策标准，并认真评估了各标准的优缺点。其中最令人感兴趣的是PSI标准和英国胸科学会（BTS）标准。
PSI标准依据死亡风险将患者分为5个等级，其预测死亡率的能力已被多个研究所证实。根据PSI标准，Ⅰ、Ⅱ级死亡风险的患者应在门诊治疗，Ⅲ级风险者应留观或短期住院治疗，Ⅳ、Ⅴ级风险者则应住院治疗[36]。
BTS标准最早成于1987年，后经多次修定。最新修订的BTS标准包括5个易测因素：意识模糊（经一种特定的精神检测证实，或患者对人物、地点、时间的定向障碍）、BUN＞ 7 mmol/L (20 mg/dL)、呼吸频率≥30次/min、低血压（收缩压＜90 mmHg,或舒张压≤60 mmHg,年龄≥65岁，取其首字母缩写即为CURB-65。CURB-65评分0～1分的患者应门诊治疗，2分者应住院治疗，≥3分者则需进入ICU。其简化版（CRB-65）无需检测BUN，适于基层个体执业者。
PSI和CURB-65孰次孰优尚不明确。PSI包括20个变量，这限制了它在繁忙的ED中的应用。相比之下，CURB-65容易记忆，但尚未像PSI一样得到广泛应用，尤其是在贫穷的内陆城市。在有充足的决策支持资源（人力或计算机）的ED，PSI评分较为优越，因之可较好地确定哪些患者可进行门诊治疗。使用客观标准可显著降低CAP患者的住院率。
推荐5. 客观标准评分应与医生根据主观因素(患者安全、可靠地进行口服治疗的能力，及有无可利用的门诊支持资源等)所作的决定相结合。（强烈推荐，Ⅱ级证据。）
虽然评分有助于住院决策，但仅靠评分就作出决定是不安全的。动态地长时间观察比某一个时间点的评分有助于更准确地作出决择。
使用PSI标准时，应综合考虑各种主观和客观因素。将低死亡风险的患者收入院治疗的原因有：(1)肺炎本身的并发症，(2)患者的潜在疾病恶化，(3)患者不能口服药物或无法进行门诊管理，(4)多个因素评分恰在界值之上或稍下。当肺炎并发动脉血氧饱和度＜90%或动脉血氧分压（PaO2）＜60 mmHg时，被认为是Ⅰ～Ⅲ级死亡风险患者住院治疗的独立指征。此外，PSI标准低死亡风险（Ⅰ～Ⅲ级）的患者发生休克、共病失代偿、渗出性胸膜炎、持续不能口服治疗、社会问题（患者生活不能自理、无人照顾）、对经验性抗生素治疗无反应等，也应住院治疗。其他需要住院的医学或心理社会因素包括：顽固性呕吐、注射药物滥用、严重的心理疾病、无家可归、整体功能状态差、认知功能障碍。
PSI标准评分是基于有无增加死亡风险的病史，而CURB-65标准则是直接针对现存疾病。肺炎可能恶化现存疾病，如阻塞性肺病、缺血性心衰、糖尿病，而这些疾病本身可能需要住院治疗。此外，若存在罕见疾病，如神经肌肉或镰状红细胞病，可能需要住院，但并不影响PSI评分。
推荐6. 对CURB-65评分≥2的患者，应采取更密切的监护治疗，即住院或家庭卫生保健监护服务（如果适合且可能的话）。（中等推荐，三级证据。）
PSI与CURB-65S标准不仅有助于避免将低死亡风险的患者收入院 ，还可帮助确定那些住院治疗有益的高危患者。
编委会更青睐CURB-65标准，因为该标准使用方便，且可评估疾病的严重程度，而不仅仅是死亡的可能性。CURB-65评分≥2的患者不仅死亡风险高，而且可能有重要的生理功能紊乱需要动态干预治疗。这类患者应住院治疗，或有条件的话进行有创性家庭护理。在一项纳入3，000例患者的队列研究中，CURB-65评分为0的死亡率仅1.2%，而评分3～4的患者的死亡率却高达31%。
由于PSI评分不是和CURB-65标准一样直接针对疾病的严重程度，需要住院治疗或门诊监护的阈值很难界定。评分越高者，越需要住院治疗。然而，即使一个完全符合Ⅳ级死亡风险标准、有多种慢性基础疾病的高龄患者，也可能在门诊获得成功治疗。
3.2 进入ICU
推荐7. 有感染性休克需用血管升压类药物、或急性呼吸功能衰竭须插管进行机械通气的患者应直接收入ICU。（强烈推荐，Ⅱ级证据。）
推荐8. 有表4中严重CAP次要标准中3项的患者应直接收入ICU或高水平监测单元。（中等推荐，Ⅱ级证据。）
表4 严重社区获得性肺炎的标准
次要标准a
呼吸频率≥30次/min
PaO2/FiO2 b ≤250
多个肺叶浸润
意识模糊/定向障碍
尿毒血症（BUN≥20 mg/dL）
白细胞减少c（白细胞计数＜4000个/mm3）
血小板减少（血小板计数＜100 000个/mm3）
低体温（深部体温＜36℃）
低血压，须进行积极的液体复苏
主要标准
有创性机械通气
感染性休克，须使用血管升压类药物
注：BUN为尿素氮 ；PaO2/FiO2为动脉氧分压与吸入氧浓度之比；WBC为白细胞
a其他应考虑的标准有：低血糖（非糖尿病患者）、急性酒精中毒或酒精戒断综合征、低钠血症、不明原因的低谢性酸中毒或乳酸水平升高、肝硬化、无脾症
b需进行无创性通气可替代呼吸频率≥30次/min或 PaO2/FiO2 ≤250
c感染是其唯一原因
近10%的CAP住院患者需进入ICU治疗。但进入ICU的指征在患者、医师、医院及卫生保健系统间千差万别，其中机构间的差异部分乃由有无并发症高危患者所需要的高水平监测单元或过渡监护治疗病房所导致。慢性共病是决定是否需要进行ICU监护的最重要的因素，但近1/3的严重CAP患者既往健康。
明确严重CAP定义的理由有四：（1）可合理安排病人，优化使用有限的ICU资源；（2）虽然收入ICU决策的准确性较低，但由普通病房转入ICU（发生率高达45%）的情况往往更危险；（3）严重CAP的病原体谱与普通CAP不同，因而诊断性检验和经验性抗生素选择亦有所区别；（4）必须明确适宜免疫调节剂治疗的CAP患者，因用于普通败血病试验的全身炎症反应标准并不完全适用于严重CAP，例如，单侧肺叶肺炎患者发生严重低氧血症，完全符合急性肺损伤的标准，却可能没有全身反应。
表4中的2个主要标准和4个次要标准是否同样重要、及本套标准的预测价值尚待进一步研究。

4 诊断性检验
推荐9. 除了临床表现外，不管有无微生物学依据，胸片或其他影像学证据对肺炎的诊断都是必要的。（中等推荐，Ⅲ级证据。）
4.1 影像学诊断
根据临床症状（如咳嗽、发热、有痰、胸痛）和肺影像学依据（通常是胸片），可作出CAP的诊断。体格检查有啰音或支气管呼吸音是评估的重要指标，但其敏感性和特异性不如胸片。老年患者的临床特征和体征可能不典型或发生变化。所有患者均应进行脉搏氧饱和度筛查，因其不仅可发现无明显肺炎体征的患者，还可发现确诊患者隐藏的低氧血症。
疑有肺炎者应常规进行胸片检查，并与其他咳嗽、发热的常见疾病（如急性支气管炎）相鉴别。胸片有时可提示病原、预后、其他的可能诊断及相关疾病。CT扫描可能更敏感，但当胸片为阴性时，CT结果的临床意义不能肯定。对于怀疑有肺炎的住院患者，如果其胸片结果为阴性，应进行经验性抗生素治疗，并在24～48h内再次摄片检查。
微生物学研究可能有助于病原诊断，但常规检测常呈假阴性，且特异性不高。最近到过疫区或有流行病接触史，可帮助确定其特异性病原（见下期《指南•续》之表8），但这些病原不被认为是CAP的常见病因。
4．2 病原学诊断
推荐10.当根据临床和流行病学线索怀疑存在某种病原体时，应找到特异性病原，因之将改变标准（经验性）的管理决定。（强烈推荐，二级证据。）
既往指南中推荐的广谱经验性治疗可能并不能对某种感染（如鹦鹉热或兔热病）提供最好的治疗。死亡率与临床失败风险升高因不恰当的抗生素治疗而更为普遍。入院时的病原学诊断可极大方便对初始抗生素失败的管理。根据诊断性检验减少或缩窄抗生素治疗虽然少有可能降低个体患者的死亡风险，但可能减少费用、药物不良反应及抗生素耐药的威胁。
一些病原学诊断可提供重要的流行病学线索，如严重急性呼吸窘迫综合征（SARS）、流感、军团病或微生物恐怖病原。这些感染的诊断性检验可能不仅影响个体患者，也可能影响其他千千万万大众。虽然各州要求报告的肺炎病原菌不同，但总的来说，大多数州立卫生法规要求报告军团病、SARS、鹦鹉热、禽流感（H1N5）及生物恐怖（鼠疫、炭疽、兔热病）的可能病原体。此外，对非当地流行的病原引起的肺炎病例，特异性诊断检测和报告亦相当重要的。
诊断性检验亦有其社会意义。现有指南推荐的抗生素是根据培养结果和病原诊断阳性患者的敏感谱制定的，尚无关于培养结果的累积信息，抗生素耐药的趋势更加难以逆转，经验性抗生素建议更少有可能准确恰当。
然而，对所有CAP患者进行诊断性检验可能增加医疗费用，且大多痰标本质量较差、阳性率低。因此，美国国立卫生研究院已意识到迫切需要改善CAP的诊断性检验，并认为最可行的途径是采用分子方法学而不是培养，
此外，在临床实践中，缩窄抗生素治疗并不常见。多重病原性CAP的可能性及联合治疗菌血症性肺炎球菌肺炎的潜在益处使得缩窄抗生素治疗的决定变得复杂起来。因需获得标本而延迟抗生素治疗、有创性诊断手术的并发症、无必要的抗生素改变及对假阳性结果的附加试验也是进行诊断性检验时应考虑的重要问题。
总的来说，不管结果是否会改变个体患者的抗生素治疗，本指南强烈支持进行诊断性检验，尤其对那些可能产生阳性结果的患者。对需常规进行诊断性检验的推荐见表5。考虑到临床实用性，一些诊断性试验可能很精确，但其结果在一个时间窗内无法获得，对临床决定无帮助，故本指南既没推荐也未对其进行讨论。
表5. 广泛诊断性检验的适应证
适应证  血培养  痰培养  军团菌UAT  肺炎球菌UAT  其他
进入ICU  X  X  X  X  Xa
门诊抗生素治疗失败    X  X  X  
空洞浸润  X  X      Xb
白细胞减少  X      X  
严重酗酒  X  X  X  X  
慢性严重肝病  X      X  
严重阻塞性/结构性肺病    X      
无脾症（解剖性/功能性）  X      X  
过去2周有旅游经历      X    Xc
军团菌UAT(+)    Xd  NA   
肺炎球菌UAT（+）  X  X    NA  
胸腔积液  X  X  X  X  Xe
注：NA表示不适用；UAT为尿抗原试验
a如果插管则气管内吸引，可能支气管镜下或非支气管镜下支气管肺泡灌洗
b真菌和结核杆菌培养
c详见表8
d军团菌的特异性媒介
e胸穿和胸水培养
推荐11. 对门诊CAP患者，确定病原的诊断性检验为或选。（中等推荐，Ⅲ级证据。）
大多数门诊CAP患者对经验性抗生素治疗有反应，故不常规进行旨在确定病原的诊断性检验。但当病原对确定流行病因或管理决定非常重要时除外，如流感病原检测。快速床边检验（译者注：point-of-care diagnostic tests，一种新的检验模式，“在靠近病人的地方在极短的时间内以混合型实验室的形式获得准确测量结果”。目前在我国尚无规范的中文名词，大多译为“床边体外诊断实验”，简称“床边检验”。）、特殊治疗与化学预防、流行病学意义使得流感检测是最符合逻辑的检验。流感通常根据易发季节的典型症状、并有流行存在时被疑诊。但呼吸道合胞病毒（RSV）可引起相似的综合征，且通常临床特点相同。因此，流感快速诊断性试验的适应证是：诊断不确定、鉴别流感A与流感B对治疗决定非常重要。
此外，SARS、H5N1、生物恐怖、军团病、社区获得性MRSA(CA-MRSA)感染、结核分枝杆菌感染或流行性真菌感染，因其流行病学意义或独特的干预措施，令病原学检验意义重大。当某些病例与暴发、特殊危险因素相关或症状不典型时，有必要建立病原学诊断。
推荐12.对有诊断性检验适应证（见表5）的住院患者，应预处理血标本以进行培养，咳嗽排痰者应采集痰标本进行染色和培养；对无适应证者则为或选。（中等推荐，I级证据。）
推荐13. 痰标本质量好，且在标本采集、运送及处理过程中完全符合质量控制标准，才可进行革兰染色预处理和培养。（中等推荐，Ⅱ级证据。）
推荐14. 符合上述严重CAP定义的患者至少应进行血培养、军团菌和肺炎球菌的尿抗原试验、痰培养。插管患者经气管吸引采集标本。（中等推荐，Ⅱ级证据。）
4．2．1血培养
一项非选择性CAP住院患者的大型病例系列研究表明，预处理血培养的阳性率为5%～14%，可见血培养阳性率低。加之血培养分离的常见菌株是肺炎链球菌，而肺炎链球菌已被公认是CAP的最常见病原体，故血培养对临床决定的影响微乎其微。所以，除有适应证（表5） 者外，并非所有CAP住院患者均进行血培养。此外，应在抗生素治疗前采集血标本，因抗生素治疗可使血培养阳性结果的产率减半；但存在菌血病的多重危险因素时，应用抗生素后血培养阳性率高达15%，故血培养对此类患者仍有意义。
严重CAP是血培养的最强指征。许多血培养结果阳性的预测因素与严重CAP的危险因素相同，故严重CAP患者的血培养产率高，且能发现经验性抗生素治疗未能涵盖的病原菌，从而对抗生素管理的潜在影响更大。血培养结果表明，除了肺炎链球菌，严重CAP的病原多为金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌。
宿主缺陷（如无脾症、补体缺陷）、慢性肝病、白细胞减少亦是血培养的适应证。
血培养的假阳性与住院时间延长有关，也可能由于初始检测认为是革兰阳性球菌后又证实为凝固酶阴性葡萄球菌而改变治疗策略所引起。此外，假阳性导致了万古霉素过多使用。

4．2．2呼吸道标本革兰染色与培养
痰菌培养的产率不稳定，受整个过程（包括标本采集、运送、快速处理、满意使用细胞学标准与否、是否曾进行抗生素治疗，及解读技巧）的影响较大。
虽然有数篇文献报道认为革兰染色使用方便，但一项荟萃分析表明其产率低，可能与获得合格痰液标本和确定结果的患者量有关。最近一项研究中，1669例CAP住院患者中仅16%获得合格标本。PSI评分高并不预示着产率也高，但痰标本的革兰染色阳性高度提示其培养亦为阳性。痰液革兰染色意义有二：（1）扩大经验性治疗对非常见病原菌（如：金黄色葡萄球菌、革兰阴性菌）的覆盖范围；（2）验证痰培养结果。
40% CAP患者无痰或不能在需要时排痰，故气管吸引术、支气管镜下取样、胸穿抽吸痰培养的产率要比咳痰标本高得多，但使用抗生素后的培养结果不可靠，须仔细解读，定量或半定量培养可改善结果解读。
与血培养相同的是：标本采集应在使用抗生素之前；严重CAP是痰培养的最佳适应证。插管患者经气管吸引所获标本的染色和培养结果与非ICU患者的结果不一致，因为：（1）严重CAP病原菌更广，不似肺炎链球菌可受单剂量抗生素影响；（2）气管吸引术无需患者合作，且所采集为下呼吸道标本，较少可能受口咽部菌落污染；（3）如在插管后不久即行标本采集，则不用考虑医院内气管菌落。故推荐严重CAP患者采取气管吸引术采集痰标本。对军团病流行区域或最近有旅行史的严重CAP患者，除了常规痰培养，还应在缓冲炭酵母浸膏琼脂上进行培养，以分离军团菌株。
痰培养阴性并不意味着没有价值。在好质量标本中没有检测到金黄葡萄球菌或革兰阴性杆菌强烈提示没有此类病原菌感染。坏死性或空洞性肺炎是CA-MRSA感染的危险因素，这类患者均应进行痰培养，但革兰染色和培养结果阴性则应停止对CA-MRSA感染的治疗。同样，严重COPD和酗酒是铜绿假单胞菌及其他革兰阴性菌感染的主要危险因素，但如痰培养和染色阴性，则可排除此类病菌的感染。
对疑有军团病的患者应进行痰培养，这对处于同一环境中的其他人群相当重要。如有2个以上的军团病确诊患者就诊于同一家医院，当地医生和卫生部门就会认为有军团病的局部爆发。与旅馆或巡航舰有关的军团病暴发很少能被个体医生发现，因为旅行者的出现症状前已散离感染源。因此应详细询问CAP患者在出现症状前2周内是否有旅行经历，如有则应进行军团菌检测。尿抗原试验可用于个体检测，但为流行病学研究目的则应进行痰培养。二种检测方法相接合，可使产率提高到43%～57%。
同样，尿抗原试验阳性的咳嗽有痰者，其痰培养阳性率高达40%～80%。故肺炎球菌尿抗原阳性试验患者应进行痰培养，这样不仅有助于正确选择抗生素，还可获得当地社区抗生素耐药率数据。

4．2．3其他培养
直立侧位胸片发现胸腔积液高度＞5 cm时，应进行胸穿，以采集标本进行需氧菌和厌氧菌的革兰染色和培养。胸水培养的产率虽低，但对治疗决策（抗生素选择、需引流与否）的影响不可小觑。
一项关于CAP插管患者的小型随机试验中，研究了在急诊进行非支气管镜下支气管肺泡灌洗（BAL）。结果发现，无论患者是否曾接受过抗生素治疗，非支气管镜下BAL培养结果的阳性率高达87%，但遗憾的是对照组中仅1/3患者经气管吸引获得标本，其结果均为阳性。因此，尚不能肯定气管吸引术优于非支气管镜下BAL。目前还没有支气管镜下BAL、保护性毛刷、经胸腔肺穿刺用于CAP患者的初始管理的相关研究报道。非支气管镜下BAL的最佳适应证为存在免疫妥协、或治疗失败的CAP患者。
4．2．4抗原试验
尿抗原试验试剂盒已可购买，并被美国FDA批准用于检测肺炎链球菌和血清1型嗜肺军团菌。病情较为严重的患者尿抗原试验阳性率可能更高。
对于肺炎球菌性肺炎，尿抗原试验的主要优点是：快速（＜15 min）、简便、成人特异性高、即使开始了抗生素治疗仍可检测到肺炎球菌。研究表明，尿抗原试验在成人中的敏感性为50%～80%，特异性＞90%。当不能及时获得培养标本或已经开始抗生素治疗时，尿抗原试验是个非常不错的选择，因为肺炎球菌菌血症患者治疗3天后，其系列标本的阳性率仍为83%。Binax肺炎球菌尿抗原阳性的患者中可被传统方法诊断者不足50%。其缺点是费用昂贵（每个标本$30）；伴有慢性呼吸系统疾病的儿童因有肺炎链球菌定植可见假阳性，前3个月内有CAP短暂病史的患者亦可发生假阳性，但COPD患者假阳性发生率不高。
对军团菌，目前只能检测血清1型嗜肺军团菌。既往研究表明，该试验对血清1型嗜肺军团菌的敏感性为70%～90%，特异性为99%。尿抗原试验在军团病的第一天即为阳性，并持续数周。
但尿菌抗原试验能否将抗生素治疗缩窄为单一的特异性药物治疗尚不得而知。一项小型临床观察发现，血清1型嗜肺军团菌尿抗原阳性者用一种大环内酯类抗生素即可，但尚需进一步研究。
相反，医生根据流感的快速抗原试验（15～30 min内获得病原学诊断）结果即可考虑是否进行抗病毒治疗。该试验的检测效果随试验方法、标本类型、病程长短、患者年龄而异，大多数成人敏感性50%～70%、特异性接近100%。其优点是：特异性高、能鉴别A型和B型流感、可迅速获得结果、可能减少抗生素使用、方便建立流行病学诊断（这对需采取感染防控措施的住院患者意义尤其重大）；缺点是：费用较昂贵（每个标本$30）、假阴性率高、腺病毒感染者出现假阳性、不如临床医生根据流感流行期间的典型症状作出的判断敏感。
直接荧光抗体试验可用于流感和RSV检测，但需要2 h。对于流感病毒，其敏感性优于床边试验（85%～95%），并可检测动物亚型（如H5N1），故在住院患者为首选。对于RSV，其成人的敏感性差（20%～30%），故罕有临床价值。
4．2．5急性期血清学检测
非典型病原（包括肺炎衣原体、肺炎支原体、除嗜肺军团菌外的其他军团菌）的诊断标准有赖于急性期和恢复期的血清学检测。大多数研究采用了微生物免疫荧光血清学试验，但这种方法可重复性差。仅仅根据急性期的滴定度来管理患者并不可靠，抗生素治疗在检测恢复期标本前已经结束。
4．2．6 PCR
一种新的PCR检测(BD ProbeTec ET Legionella pneumophila， Becton Dickinson)可用于所有血清型的嗜肺军团菌，并已获FDA批准，但目前尚无大量的临床应用文献。美国CDC关于肺炎衣原体诊断性分析的2001年综述评论指出，18种PCR反应物中，仅4种符合全国临床实验标准委员会（NCCLS） 标准，可用于有效检测。该文中确定的PCR检测的诊断标准，对CAP的前瞻性研究非常重要，因为既往CAP研究所用诊断标准五花八门，有夸大准确率之嫌疑。现已有数个PCR分析可用于SARS诊断，但在感染早期其假阴性率低。

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