社区获得性肺炎用药点评

    患者女性，73岁，1周前因“咳嗽、咳痰5天，发热3天”就诊，PE：体温39.6℃，双侧肺底闻及湿罗音。辅助检查：血常规WBC 13.5× 109/L，N 90%；胸片示“两下肺炎”。门诊先后予以头孢唑林5g  Vgtt  qd×3天、克林霉素1.2g vgtt bid ×2天和头孢他啶2g  Vgtt bid×3天治疗，因症状、体征无明显改善而入院治疗。
问题：⑴请明确诊断； ⑵可能的病原体有哪些？⑶既往治疗为何无效？ ⑷提出合理抗感染治疗方案

点评
诊断：社区获得性肺炎
社区获得性肺炎病原体：肺炎链球菌（30%～50%）；流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌；肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌；肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、金葡菌少见；
医院获得性肺炎主要病原体：肺炎克雷伯菌、阴沟肠杆菌等肠杆菌科细菌；铜绿假单胞菌、不动杆菌属、嗜麦芽等糖非发酵G-菌；金葡菌（MRSA为主）；  
区分医院与社区获得性感染至关重要：不仅病原体构成迥异，且耐药程度迥异；
国内CAP病原检出率低，最高约40%～50%，国内尤低，且培养出大量寄殖菌如表皮葡萄球菌、念珠菌等，误导临床；
治疗前用过抗菌药；基于习惯和费用的原因临床医生不送检；苛养菌，培养基特殊；血清学检测昂贵，较少开展；微生物人员对某些细菌不能识别（卡他莫拉菌）；提高检出率有待临床与实验室共同努力；
头孢唑啉给药方案错误：一天一次给药，β内酰胺类药物为时间依赖性抗菌药；临床疗效取决于T>MIC时间（至少>40%）；半衰期短，多数在1h左右甚至更短；除头孢曲松（半衰期7～8h）外均因多次给药；
剂量过大：头孢唑啉有肾毒性；患者为老年女性，每日剂量应为4g；
不推荐将克林霉素单独治疗呼吸道感染：肺炎链球菌对其耐药率>50%，且均为高度耐药；对溶血链球菌、葡萄球菌作用差；对流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肠杆菌科等G-菌无抗菌活性；对不典型病原体无抗菌活性；仅可作为抗厌氧菌药物与其他药物合用于呼吸道感染；但实际工作中被大量应用，亟待纠正这一错误！！！
克林霉素剂量错误：成人静脉给药剂量应为0.6～1.2g/日；大剂量快速滴注可导致神经肌接头阻滞（血压下降、呼吸麻痹）；易导致伪膜性肠炎;
同类抗菌药抗菌谱、代谢亦有差异，CLSI推荐：不同部位、标本不同细菌药敏抗菌药品种对此有充分考虑；
头孢他啶对肺炎链球菌等链球菌科细菌作用较差，一般不用于社区肺炎经验治疗：
治疗考虑：充分兼顾肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和不典型病原体（ 肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌）；对前三者有效：二代头孢，头孢噻肟or头孢曲松，阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦；
对不典型病原体有效：大环内酯、氟喹诺酮、多西环素；呼吸道氟喹诺酮类：左氧氟沙星、 加替沙星、莫西沙星（有别于对肺炎链球菌作用差的环丙沙星、氧氟沙星）；
备选方案：
头孢噻肟or头孢曲松+大环内酯类；
头孢噻肟or头孢曲松+氟喹诺酮类；
单用呼吸道氟喹诺酮类；

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分析得很细致 量少才能精啊

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