咳嗽：不仅限于呼吸系统

咳嗽：不仅限于呼吸系统

文 赖克方（广州呼吸疾病研究所教授）

咳嗽是呼吸系统最常见的症状之一，是人体的一种保护性措施。根据咳嗽的性质，可分为干咳和痰咳，按发病时间则可分为急性（＜3周）、亚急性（3~8周）和慢性（≥8周）。然而，引起咳嗽的原因有很多，不仅涉及呼吸系统，还可能与消化系统疾病等有关。 　　急性咳嗽多与呼吸系统疾病有关 　　急性咳嗽的主要病因是普通感冒和急性支气管炎。 　　对于普通感冒，治疗多以对症为主。首选第一代抗组胺药+缩血管药（如扑尔敏+伪麻黄碱），可有效缓解打喷嚏、鼻塞、流涕等症状。而中枢性镇咳药，如右美沙芬或可待因等，对感冒引起的咳嗽常快速有效。对于普通感冒引起的咳嗽，也常选用上述药物的复方制剂，如美敏伪麻溶液。解热镇痛药则用于缓解感冒引起的发热、头痛、肌肉酸痛等症状。而抗菌药物一般无须使用。 　　亚急性咳嗽多为感冒后咳嗽 　　亚急性咳嗽的主要病因是感冒后咳嗽。感冒后咳嗽指的是感冒症状（发热、头痛、鼻塞、流涕、咽痛等）消失后，咳嗽迁延不愈，排除肺炎、哮喘、慢性支气管炎等其他原因引起的咳嗽。感冒后咳嗽通常持续3~8周，体内已无病毒、细菌感染存在，是一种非特异性气道炎症，X线胸片检查无异常。 　　感冒后咳嗽为自限性疾病，治疗该病无须使用抗病毒药物以及抗菌药。咳嗽严重者可以选用抗组胺（扑尔敏）、缩血管（伪麻黄碱）和中枢性镇咳药物（如右美沙芬）治疗。临床经验表明，上述药物的复方制剂美敏伪麻溶液对感冒后咳嗽有较好的疗效。 　　慢性咳嗽常见五大病因 　　慢性咳嗽患者的发病时间通常≥8周，咳嗽是患者惟一或主要症状，也可伴随发热、咳血、胸痛、呼吸困难等症状，但胸部X线片检查无明显异常。常见慢性咳嗽的病因主要有以下5种：鼻后滴漏综合征（常见病因为鼻炎/鼻窦炎）、嗜酸细胞性支气管炎、咳嗽变异型哮喘、胃食管反流性咳嗽、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发的咳嗽。 　　鼻后滴漏综合征 鼻后滴漏综合征是慢性咳嗽最常见却又容易被忽视的病因。该病是由于鼻、鼻咽及鼻窦病变出现的分泌物后流到咽后壁、会厌甚至气管内，从而导致咳嗽。鼻后滴漏综合征的治疗可采用第一代抗组胺剂+减充血剂（如美敏伪麻溶液），以及异丙托溴胺。其中，过敏性鼻炎首选鼻腔吸入糖皮质激素，如布地奈德鼻喷雾剂；第二代抗组胺药物，如氯雷他定、氮卓斯汀。 　　嗜酸细胞性支气管炎 嗜酸细胞性支气管炎的临床表现为慢性咳嗽，多为刺激性干咳，或伴少量粘痰，无气喘和呼吸困难，抗菌药物治疗无效。患者的X线胸片检查通常正常，肺通气功能正常，且无气道高反应性，痰细胞学检查嗜酸细胞比例≥3%。诊断嗜酸细胞性支气管炎的关键方法是诱导痰检查。口服或吸入糖皮质激素对该病的治疗有效，如短期口服激素（如强的松）10~20mg/d，持续3~7日；吸入糖皮质激素（500~1000μg/d），持续应用4~8周。 　　咳嗽变异型哮喘 咳嗽变异型哮喘是以慢性咳嗽为惟一表现的支气管哮喘。咳嗽变异型哮喘的诊断标准为：慢性刺激性咳嗽，无气喘和呼吸困难的症状和体征；X线胸片和基础肺功能正常；支气管激发试验阳性或峰值呼气流速（PEF）变异率≥20%。治疗首选吸入糖皮质激素+吸入β2激动剂（支气管扩张剂），以及茶碱类支气管扩张剂，必要时短期口服激素。 　　胃食管反流性咳嗽 胃食管反流性咳嗽是以咳嗽为呼吸系统的惟一症状或主要症状。24小时食道pH值监测是诊断胃食管反流性食管炎最敏感、最特异的方法，正常状态食管腔内pH＞4，胃酸反流食管腔内pH＜4，其敏感性达89%，特异性达100%。该检查能证实胃酸反流事件，同时能够明确反流与咳嗽的关系。 　　胃食管反流性咳嗽的诊断线索是患者有明显的进食相关的咳嗽，如餐后咳嗽、进食咳嗽等；患者伴有胃食管反流症状，如反酸、嗳气、胸骨后烧灼感等。治疗胃食管反流性咳嗽，须调整饮食和生活习惯，可采用制酸剂（质子泵抑制剂或H2受体阻断剂，如奥美拉唑、法莫替丁）、胃动力药物（多潘立酮）治疗，治疗疗程在3个月以上。 　　血管紧张素转换酶抑制剂诱发的咳嗽 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）诱发咳嗽的常用降压药物如依那普利、赖诺普利等。咳嗽是服用ACEI类降压药物的一个常见不良反应，发生率约在10%~30%，停用ACEI后咳嗽即可缓解。 　　总结 　　总体来讲，普通感冒和感冒后咳嗽以对症治疗为主，可选美敏伪麻溶液等药。咳嗽变异型哮喘和嗜酸细胞性支气管炎首选吸入型糖皮质激素治疗。鼻后滴漏综合征随基础疾病而定，非过敏性鼻炎者可选用美敏伪麻溶液等药。胃食管反流性咳嗽应进行抗反流和促胃动力药治疗。 　　咳嗽药物分为周围性镇咳药（抑制周围如气管、支气管和肺组织等咳嗽感受器）和中枢性镇咳药（抑制中枢如延脑咳嗽感受器）。中枢性镇咳药根据其是否具有成瘾性和麻醉最用分为依赖性镇咳药和非依赖性镇咳药。依赖性镇咳药为吗啡类生物碱及其衍生物，如可待因等，具有十分明显的镇咳作用，由于具有成瘾性，仅在其他治疗无效时短暂使用。非依赖性镇咳药多为人工合成的镇咳药，如右美沙芬等。 　　值得强调的是，慢性咳嗽患者应及早查明病因，正确的病因诊断是治疗成功的基础。剧烈干咳患者，可用镇咳药物缓解症状，常选用非成瘾性中枢性镇咳药，如右美沙芬等。对痰液较多不易咳出的患者采用祛痰治疗。 　　 　　（本文根据幻灯片整理）

看来及早查明咳嗽病因很重要

学习了，谢谢