放化疗期间，营养支持按需选用

放化疗期间，营养支持按需选用

文 章真（复旦大学肿瘤医院放疗科教授）

上一期，本版讲述了营养支持的风险与获益。本期将具体结合放疗、化疗期间的不良反应来展开介绍营养支持在改善患者总体情况方面的运用。
　　目前，在大多数肿瘤的各个阶段的标准治疗中，几乎都有放疗、化疗或者放化疗联合治疗。然而这两种治疗方法都存在着不可避免的不良反应，直接或间接地进一步恶化肿瘤患者的营养状况。
　　那么，营养状态与放疗、化疗的疗效之间有何关系？在放疗、化疗过程中应如何进行营养干预？请看本文分解。
　　1 放疗、化疗可加重营养不良
　　放、化疗具有不同的肿瘤杀伤机理，分别从全身及局部两个方面发挥杀灭肿瘤细胞的作用。同时，治疗将难以避免地损伤正常组织甚至累及正常器官，产生急性和慢性毒性反应。部分不良反应与营养的摄取、吸收、利用障碍相关，加重肿瘤患者的营养不良。如头颈部肿瘤患者，无论接受单独放疗、化疗或者两者联合治疗，与之相关的黏膜炎症发生率都很高，很多患者出现重度的黏膜炎，超过半数的患者存在口腔疼痛、吞咽困难，甚至在治疗过程中出现进行性的体重下降。
　　另外，放、化疗可诱导产生口干、味觉丧失，恶心、呕吐，腹泻、疼痛及食欲下降等副作用，使食物摄入量减少，妨碍营养物质的消化吸收。以上这些症状往往在治疗的第3～4周出现，并可持续到放、化疗结束后2周以上。
　　2 营养状态与放疗、化疗疗效正相关
　　营养状态反映了个体的心理状态、免疫力和一般健康状况，在肿瘤治疗过程中患者的营养状态与生活质量和治疗效果息息相关。营养状态不良的患者可能会出现更为严重的放、化疗不良反应和较差的治疗效果，营养风险指标是预测放、化疗效果的重要预测因子。
　　在放疗过程中，由于缺少营养物质的支持，细胞和组织的修复功能下降，机体对放疗的耐受性下降。血浆白蛋白水平的下降常伴随营养不良出现，导致化疗药物代谢、吸收的各个环节产生障碍；影响化疗药物的代谢动力学，降低疗效，甚或增加化疗药物的不良反应。且营养不良者在接受放、化疗治疗时，更易出现粒细胞下降和贫血，治疗结束后，不良反应症状持续，机体恢复更慢。因此，营养不良使治疗耐受性降低，可能导致治疗不足，引起治疗剂量降低、治疗间断甚至中止。
　　3 根据不同需要，采取合适干预方式
　　营养干预的方式主要包括：
　　①饮食咨询，加强日常营养；
　　②口服、鼻饲管喂服或者经皮置管肠内营养，添加蛋白质等营养物质；
　　③肠外营养支持。
　　营养状态容易受放、化疗影响的肿瘤，如头颈部肿瘤、消化道肿瘤，如果患者有营养不良风险，应在治疗过程中进行营养干预。对于一般状况可，能进食，且消化吸收无明显障碍的患者，选择饮食咨询可起到维持营养状态的作用。另外，添加口服营养物质，还能有效减少治疗期间经皮胃造口术的发生率。
　　因放疗、化疗出现严重消化道黏膜炎症或者上消化道梗阻的患者，此时仅行饮食咨询显然是不够的，在治疗同期行营养支持应首先考虑更为积极的肠内营养方式，主要包括鼻饲和经皮胃造口术。在放疗和同期放化疗方面，肠内营养可以增加体重，减少治疗中断，降低入院频率。在选择肠内营养方式的问题上，推荐短期的肠内营养首选鼻饲（小于30天），而相对长期的选用经皮胃造口术。值得注意的是，经皮胃造口术的并发症较高，还存在发生腹膜转移的风险。
　　肠外营养是放化疗期间营养干预的最后一个选择，目前仍缺乏肠外营养的经验。目前达到共识的是，推荐慢性放射性肠炎患者（约占腹部放疗患者5％）进行长期肠外营养。目前可适用于与肿瘤治疗同期进行的肠外营养适应症为：
　　①口服或者肠内营养每日摄取能量小于500千卡，并预计持续超过5天以上者；
　　②短期内出现严重营养不良；
　　③口服或肠内营养无法达到要求能量的60％，并预计持续10～14天者。

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