甲亢糖尿病并存 盲目补糖教训深

甲亢糖尿病并存 盲目补糖教训深

文 罗学宏（中南大学湘雅医院急诊科教授）

　　【病例介绍】
　　患者，女，21岁，1年前无明显诱因出现食量明显增多，动则出汗、心慌，伴随上肢颤抖，其父母一直没有在意，直至一周前，才带着患者到医院治病。查体发现突眼、甲状腺肿大，甲状腺功能异常，确诊为甲亢。经过口服丙基硫氧嘧啶治疗，病情稍有好转。最近，患者自觉烦渴、多饮、多尿等症状越来越重，不思饮食，外院给予输注大量葡萄糖液后患者继起昏迷，而转至我院就诊，诊断为甲亢并糖尿病酮症酸中毒。经过全力抢救，患者转危为安。患者家属对此百般不得其解，不禁问道：“明明是甲亢，怎么成了糖尿病？难道两者会转化？”
　　互为因果
　　甲亢是一种自身免疫力性疾病，为一种多系统综合征。甲亢和糖尿病都属于代谢性疾病，两者有相类似的症状。甲亢引起糖尿病的原因，是因为甲状腺激素可以拮抗胰岛素的作用。甲亢时，超生理的甲状腺激素含量拮抗胰岛素的作用更强，并且可以促进肠葡萄糖的吸收及促进糖原异生，因此引起血糖增高，导致糖尿病。
　　另外，甲亢和糖尿病也可以并存。因为甲亢和糖尿病都和家族性遗传有一定的关系，这两种病的基因缺陷往往发生在同一对染色体上，因此可能会连锁在一起遗传给后代。在临床上，两种病同时发生在一个患者身上的病例并不少见。此类患者在甲亢病情控制后，糖尿病会依然存在，若不给予降糖治疗，血糖则不能降至正常。
　　此外，甲亢可以加重糖尿病，使血糖进一步增高，因此，控制甲亢对降低血糖有着重要的意义。该患者诊治时，医生因忽视了甲亢可能合并糖尿病，给予输液补糖而致酮症酸中毒的发生，从而诱发深度昏迷的教训值得临床医生警惕。
　　症状重叠
　　因为甲亢与糖尿病的临床表现常有相互重叠(如多食、易饿、体重下降、乏力等)且多不典型，易造成漏诊或误诊，甲亢患者出现以下情况时，应当考虑甲亢合并糖尿病的可能：
　　1． 经治疗，甲亢患者甲状腺机能恢复正常后，若能排除其它原因引起的持续性糖尿病性糖耐量曲线，可诊断为葡萄糖耐量异常。
　　2．甲亢患者出现持续性空腹血糖升高及糖尿等中、重度糖代谢紊乱，且对胰岛素有依赖性、耐受性，甚至发生糖尿病酮症酸中毒等急性合并症者，可诊断为甲亢合并糖尿病。
　　3． 糖尿病患者，突然病情恶化，出现高代谢症候群和甲状腺分泌过多现象以及不能解释的胰岛素需要量增加时，应想到合并甲亢。
　　4． 甲亢患者经过充分抗甲状腺药物治疗，临床症状无好转甚至加重，糖耐量减低继续存在或无明显改善者，符合甲亢合并糖尿病。
　　5．对控制不良的糖尿病患者，或有体重明显减轻的老年糖尿病患者，应想到合并甲亢的可能。
　　治疗分三步走
　　治疗时，首先须控制甲亢。通过积极抗甲状腺药物治疗，随着甲状腺激素和基础代谢率水平的降低，不仅可使甲亢的高代谢综合征缓解，且可使空腹血糖水平有所下降和糖耐量曲线有所改善，甚至可使病变初期的糖代谢恢复正常。对于长期甲亢所致糖代谢异常者，已导致胰岛β细胞功能衰竭时，糖耐量则不易改善，糖尿病难以彻底纠正。所用抗甲状腺药物的剂量，应根据病程的长短和病情的严重程度而定。至于抗甲状腺药物的维持时间，一般要比单纯甲亢者长1～2倍。如果对抗甲状腺药物确系未能奏效者，可考虑采用中等剂量分次核素131碘放射治疗或做甲状腺次全切除术，可能取得良好疗效。
　　其次，要积极治疗糖尿病。①饮食疗法：适当的饮食控制，合理给予高蛋白、高维生素饮食。②对合并轻型糖尿病患者，以选择胰岛素促泌剂(磺脲类及非磺脲类)为主。甲亢未控制以前，慎用双胍类药物，否则会加重患者的消瘦程度。慎用胰岛素增敏剂，否则有可能会加重甲亢患者突眼、胫前水肿。但是，对较重的病例，当口服降糖药对血糖控制不佳者，必须改用胰岛素治疗，否则对于储备功能有限的糖尿病患者可导致酮症酸中毒。③胰岛素注射或辅以口服降糖药治疗：二者合用具有协同作用。胰岛素用量开始治疗时比单纯糖尿病患者要大些。④病程与药量关系：一般病程愈长，糖代谢的改变愈严重，对胰岛素的需要量和依赖性就愈大，使之对糖尿病的控制愈加困难。
　　最后，须强调的是，甲亢与糖尿病二者均为消耗性疾病，因此，在甲亢未控制的情况下，治疗过程中应注意加强支持治疗，饮食不宜控制过严。

　　听医者说<<<
　　降糖是硬道理，但硬降糖就没道理。降糖达标的终极靶标是预防并发症，核心在于降低心血管病事件和减少死亡。血糖达标从来就不是降糖的目的，而是手段。我们要关注大结局，而不是拘泥于小目标。因此，血糖管理必须个体化，策略选择必须权衡利弊。如不能保证获益，应尽量争取无害。
　　——海军总医院内分泌科郭启煜教授　　
　　早期筛查糖尿病对肾脏损伤的方法目前主要从两个方面进行：①蛋白尿、微量白蛋白尿：临床上常用的方法是测定微量白蛋白尿与肌酐的比值，基层单位采用半定量的方法进行筛查也是可行的。②用血清肌酐作为参照物，计算肾小球滤过率。
　　——复旦大学附属华山医院胡仁明教授　
　　对于老年糖尿病患者，尤其是合并脑梗死或糖尿病足的特殊人群进行运动治疗时有几点须特别注意：①一定要做运动前的评估，不能随意进行运动。要避免运动的并发症，防止意外发生。已有脑部和下肢血管病变的患者必须进行心电评估，在评估安全的基础上给予合适的运动处方。②运动处方包括运动的频率、形式、时间和类型，须根据每个人的具体情况进行处方。③老年糖尿病患者常存在下肢活动障碍，应鼓励其做一些上肢运动，如举哑铃等抗阻力运动有利于降糖和改善胰岛素敏感性。
　　——东南大学附属中大医院孙子林教授

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甲亢的关键是糖异生，胰高血糖素过度活跃，直接诱因是甲亢导致的低血糖。（α细胞的过度活跃抑制β细胞的胰岛素分泌并促进β细胞的萎缩），而甲亢的诱因不排除是长期低蛋白饮食。

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