儿童发热：体温高≠病情重

儿童发热：体温高≠病情重

文 郭祖峰（河南义马矿务总局医院儿科副主任医师）

　　 　　体温高低与病情轻重无必然联系
　　临床上，体温39.8℃的患儿病情并不一定比38℃的患儿重；发热本身不是病，这要向家属说明。就像外伤后的疼痛一样，发热只是机体患病后的反应，而且多认为发热对机体是有保护性的，有利于机体控制疾病而趋向康复。其对症处理的原则为：
　　①如果患儿能耐受（表现为无惊厥、精神较好有活力、表情自然、无明显不适表现），则尽可能不用药物降温。
　　②应用药物降温时，优先选取口服药物，应尽可能避免使用肌注退热针。
　　③激素不作为退热药使用，注意书本上的激素使用指征。
　　④物理降温对大多数的感染性发热并不适合，但头部冷敷在高热时可减轻患儿不适，减少热性惊厥的发生。有必要强调一点，“退热帖”目的是为了“退热”，则应该帖于颈、腋下、腹股沟等大血管的部位，其适应证与物理降温相同，应该在医生指导下使用。
　　体温峰值在39℃以下，多无菌血症
　　病程3～5天内的急性发热，如果临床拟诊为上感，精神相对较好，无明显的脓涕及咽腔、扁桃体脓性分泌物、血常规白细胞不超过15×109/L，中性粒细胞比值不超过75%，则可以不用抗菌药，观察至病程的第3～5天。其间宜每天评价患儿治疗效果，必要时可2～3天复查一次血常规。应注意的是：血常规正常，不是排除细菌感染的标准，同样，血常规异常也不是细菌感染的肯定指标。其实，如血常规检查一样，很多辅助检查的结果只能是支持诊断而不是肯定或排除。
　　经验上，体温峰值在39℃以下多无菌血症存在。临床工作中，有细菌感染证据时，宜首选静脉用药治疗，而且尽量按说明书的用法把一整天的量分次使用，感觉效果比单次使用要好很多。
　　鉴别诊断：排除出疹性热病
　　儿童发热，首先要注意“出疹性热病”这一大类问题：如麻疹。1岁以下，尤其是6个月以下的小婴儿麻疹及注射麻疹疫苗后的麻疹都很不典型，可只低热，出疹稀疏，咳嗽轻微，卡他症状不重，结膜充血及畏光流泪不明显等，都给诊断增加困难。提醒一点：麻疹粘膜斑在临床易误为“鹅口疮”，所以如发热患儿发现口腔粘膜白色斑点状附着物时，诊断“鹅口疮”要慎重，二者鉴别的确不易。外观上，麻疹粘膜斑略显粗糙而色略暗，且易见到白斑点间充血的颊粘膜，同时有发热、咳嗽，局部使用制霉素疗效差更支持诊断。而“鹅口疮”之白斑较有光泽，更易溶合成片，多见于小婴儿或感染末、用抗菌药后发生，多已经不发热。
　　又如幼儿急疹：由人类疱疹病毒引起，高热72小时后下降到正常并不再反弹，在体温下降到38℃左右就开始出疹，所谓“热退疹出”。此时易认为是药物过敏性皮疹，但后者临床上常有剧烈搔痒、患儿因此哭吵不安，可作鉴别，鉴别困难者可停药观察，并不影响前者预后。
　　其次，1～4岁患儿发热均应警惕皮肤粘膜淋巴结综合征，临床应重视肛周褪皮、手足肿胀、口腔粘膜弥漫性充血、眼结膜充血（无结膜炎时那么多的分泌物）等症状体征的综合分析。
　　再次，要警惕泌尿系感染，临床症状与普通呼吸道及消化道感染难以区分，但其血象易增高，按上呼吸道感染治疗效果稍差。细菌感染时临床更易见到反复寒战后高热者，如在输液时发作，常易判定为“输液反应”，所以临床遇到的“寒战后高热”不是输液反应的专属特征。当然，在输液中出现寒战、高热，先按输液反应处理是常规做法。

但热性惊厥确属于急诊。