产科药历（败血症）

还望各位老师指点，多提宝贵意见！万分感激

姓名： 王某        性别：女           住院号：﹡﹡﹡﹡﹡     药物过敏史： 无
出生日期： 1981.*.*        入院时间： 2011.12.02        出院时间： 2012.01.02
入院诊断：1.孕1产0  35+6周妊娠LOA待产      2.妊娠期糖尿病      3.妊娠合并子宫肌瘤
出院诊断：1.孕1产1  37+3周妊娠LOA剖宫分娩      2.败血症   3.妊娠期糖尿病  
          4.妊娠合并子宫肌瘤 5.脐带捻转（26周）  6.足月活婴
病历摘要
现病史：患者既往体健，否认肝炎等病史，无烟酒等不良嗜好，否认家族遗传及传染病史。平素月经规律，预产期2011-12-31。早孕反应较重，未治于孕3月自行消失。孕早期无感冒发热、药物毒物及放射线接触史，唐氏筛查低风险。系统B超未见异常，OGTT5.46-10.36-8.95mmol/L,孕期糖尿病饮食控制血糖基本正常。孕中晚期无头痛头晕，皮肤瘙痒等。今日因B超提示羊水指数65mm，门诊遂以“孕1产0  35+6周妊娠LOA待产；妊娠期糖尿病；妊娠合并子宫肌瘤”之诊断收住入院。患者孕期食欲、睡眠可，大小便正常。

专科检查：
    T：36.2℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg，体重61.5Kg，身高163cm；宫高32cm，腹围87cm，胎方位LOA，胎心145次/分，先露头位。骨盆外测量：25-28-19-9cm

辅助检查：1.血常规：WBC10.4*109 /L，Hb119g/L，PLT 239 *109 /L，血型B
             2.尿常规：蛋白（－）    3.凝血系列：正常
       4.B超：宫内孕，单胎，头位，活胎。（86-84-66-65mm）。子宫下段右前臂肌层内可见65*61*25mm团状低回声区。



药学治疗日志
2011-12-2
     患者查体正常，胎动好，复查胎心监护NST有反应，无变异减速，无腹痛及阴道流血、流水，嘱自数胎动，多饮水。促胎肺成熟，补液支持治疗，严观胎心胎动及羊水情况。
药物治疗：
   5%GS500ml+注射用胰岛素6单位，续静滴（临时）
   地塞米松磷酸钠注射液5mg，肌注（临时）
   复方氯化钠注射液500ml，静滴（临时）

2011-12-4至12-11
     患者查体情况良好，胎心胎动良好，无产兆，无阴道流血流水，未诉特殊不适，复查B超肌瘤同前，羊水量较前改善，继续监测羊水，患者要求继续补液，嘱左侧卧，自数胎动，续观。
药物治疗：
   5%GS250ml+平衡盐250ml+注射用胰岛素4单位，续静滴（临时）
   复方氯化钠注射液500ml，静滴（临时）

2011-12-12
      孕37+2周，胎动好，自诉夜间不规律宫缩。医师查房示：妊娠期糖尿病，入院监测血糖基本正常，羊水偏少，考虑胎盘功能不良所致，经补液有所改善。B超示肌瘤有可能影响抬头下降，告之风险，家属要求终止妊娠，拟明日行剖宫产术。

2011-12-13 今日手术
      LOA未助娩一男活婴，体重2900g，评分9-10-10，子宫收缩良好。术后2小时查体情况良好，未诉特殊不适。伤口辅料无渗血，阴道流血不多色暗红，继续严密监测。
因妊娠糖尿病，术中剔除肌瘤，探查子宫后壁表面可见弥散炎性滤泡，术后予抗生素升级。
药物治疗：
   术中：0.9%NS 100ml+注射用头孢唑啉钠1g
                卡前列氨丁三醇250ug
    术后：5%GS500ml+维生素C注射液3g+注射用胰岛素6单位 静滴（临时）
         0.9%NS 100ml+注射用头孢呋辛钠0.75g  静滴  q6h
              甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)

2011-12-14
       术后病理回报：子宫平滑肌瘤伴红色变性。患者感头晕，无咽痛等，心肺（－），恶露血性量少无异味，复查血常规WBC12.5*109 /L  N88.7%  HGB109g/L  PLT178*109 /L。考虑术中肌瘤剔除，术后吸收热，加大抗生素用量预防感染。
药物治疗：
    0.9%NS 100ml+注射用头孢呋辛钠1.5g  静滴  q6h
      甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)
      赖氨匹林0.5g  肌注    地塞米松磷酸钠注射液5mg  肌注

2011-12-15
     患者一般情况良好，给予罗氏芬积极预防感染。
静滴罗氏芬30分钟，诉寒战，全身发冷，查体39.2℃，脉搏98，面潮红无皮疹，不排除输液反应，暂停输液，送血培养，给予退热肛栓，严观。
药物治疗：
     0.9%NS 500ml+注射用头孢曲松钠4g  静滴 （临时）
    甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)
       双氯芬酸钠5mg  肛入
    盐酸异丙嗪25mg  肌注(临时)

2011-12-16
      体温39.1℃，心肺（－），伤口无红肿，胸片结果正常，血沉76mm/h，CRP:157.2，N90.6%，HGB102g/L。血培养电话回报“为兼性厌氧革兰氏阳性杆菌”，药敏需72小时。请外院传染科专家会诊，认为该患者术后免疫功能低下诱发感染，手术创伤应激性诱因均可致伤口延期愈合。患者术后3天体温张弛性改变，发热前寒战，血培养（＋），败血症诊断明确。需光谱、高效、早期、足量应用抗生素，防止感染性休克、脑脓肿等远期后遗症。
药物治疗：
    0.9%NS 500ml+注射用头孢曲松钠4g  静滴 （临时）
    甲硝唑注射液250ml  静滴(临时)
       替硝唑注射液0.8g(会诊后更换)  静滴(临时)
       琥珀酸亚铁片200mg  口服  2次/日（16日至21日）
    人血丙种球蛋白5g  续静滴（16日至18日）
    静注人血白蛋白10g 续静滴（16日至19日）
    胸腺肽α1 1.6mg  皮下注射 1次/日（16日至22日），隔日一次（22日至29日）

2011-12-17
       血常规N83.8%，HGB:92g/L，CRP:149自感胸闷，咳无痰、胃脘部疼痛，无恶心呕吐，寒战消失，双肺呼吸音粗。全腹压痛不明显，下腹反跳痛（＋），肌紧张不明显，宫底脐下三指，宫体压痛（＋），伤口无红肿渗出，继续原治疗方案，严观病情，等待药敏结果。
药物治疗：
    0.9%NS 100ml+注射用头孢曲松钠3g  静滴（临时）
    替硝唑注射液0.8g  静滴（临时）

2011-12-18
       体温持续38℃，无寒战及其他不适，水样便3次，粪常规无异常。血常规N90.7%，HGB89g/L，CRP：127.3。下腹有压痛无反跳痛，复查B超示：子宫下段前壁切口处积液，盆腔积液，肠间隙未见异常。考虑败血症感染灶来源于切口处，可能与合并糖尿病术后抵抗力降低有关，行腹腔穿刺，抽出淡黄色浊色渗出液80ml，送细菌培养。
血培养药敏结果回报：肺炎克雷伯菌肺炎亚种，ESBLs+，美罗培南、左氧氟沙星等敏感，请示专家调整给药方案。
药物治疗：
    0.9%NS250ml+注射用美罗培南1g  静滴  q8h
      奥硝唑注射液0.5g（首剂加倍，1g）  静滴q12h
      氟康唑胶囊150mg 口服(临时)

2011-12-19
      T：36.5℃，血常规WBC8.5*109 /L  N73.6%  HGB103g/L  HCT31.4%  PLT:239*109 /L黄色稀水样便，盆腔B超：宫下端前壁回声不均，膀胱子宫陷窝未见液体，右侧髂窝处可见47*25液性暗区，腹腔未见游离液体。请外院普外科专家会诊，示患者体温恢复，临床症状改善，查体腹部无腹膜炎及腹腔内炎性物聚集，无需外科处理，同意目前治疗方案，继严密监测。
药物治疗：同前

2011-12-19至21日
   体温波动不大，血钾3.04mmol/L，穿刺液培养系肺炎克雷伯菌，继续抗炎治疗。
药物治疗：同前，停用氟康唑，
         加氯化钾片0.5g 口服  2次/日(19日至22日)
2011-12-22
      宫体压痛（+），右附件区压痛反跳痛（++），血常规无明显异常，复查B超示盆腔包裹性积液改变，考虑脓肿包裹形成。自诉右下腹持续痛，体温升至38℃，伴发冷，无寒战。血常规无明显异常，但盆腔脓肿仍存在，考虑脓肿穿刺引流。
药物治疗：同前

2011-12-23
      前往外院请专家B超会诊，示右下腹髂窝处可探及8.4*5.5cm异常回声区，液性暗区不明显，加之患者免疫力差，耐受手术程度差，故暂不宜穿刺治疗，维持原治疗方案。
药物治疗：同前

2011-12-24至27日
   大便正常，无发热腹痛，心肺无异常，血培养（－），继续抗炎治疗，严观。
药物治疗：同前； 26日至28日加：制霉菌素片50万U  口服  3次/日

2011-12-28至2012-1-1
体温正常，血糖波动正常，未诉特殊不适，28日停用抗生素。继续给予支持治疗。
药物治疗：胸腺肽α1 1.6mg  皮下注射  1周2次（29日至1月2日）

药物治疗分析：
1．患者系妊娠合并糖尿病，给予胰岛素调整血糖，地塞米松促胎肺成熟，合理。
2．考虑患者妊娠合并糖尿病，感染风险增加，术中可直接使用头孢呋辛钠预防感染。
3．患者15日一般情况良好，更换为头孢曲松钠指征不明确。头孢曲松钠说明书指示：当剂量大于50mg/kg时，输注时间应大于30分钟，以避免由此产生的不良反应。
4．16日血培养涂片染色结果实际应为“革兰氏阴性杆菌”，医师误报为“革兰氏阳性杆菌”，报阳性菌的情况下仍选用头孢曲松，则不适宜。
5．18日血培养系肺炎克雷伯菌ESBLs+，美罗培南敏感，更换合理。但美罗培南已能覆盖厌氧菌，再联用奥硝唑，不适宜。
6．补液和静滴胰岛素治疗后，注意监测血钾，19日电解质结果示血钾低，予以及时补钾，合理。
7.   考虑抗生素应用时间较长，加之患者免疫力差，口服氟康唑、制霉菌素片预防真菌感染，合理。
       

更换为美罗培南后，病情较快得到控制，持续用药11天，时间是否太长？还望各位老师指点```

观望学习中。

促胎肺成熟怎么只用了一次地米？

从预产期倒推孕周，12月2日是35+6周，这个时候也没有用地米的指征了。

很详细，学习了谢谢

文中关于败血症的提法个人建议改成脓毒症，败血症的说法是过去的叫法，现在已经很少使用了。
菌血症（bacteremia）细菌存活于血液中（同样有病毒血症、真菌血症）
败血症（septicemia）细菌进入血液并大量繁殖（bone等认为此概念容易混淆，建议不于采用）
毒血症（toxiemia）大量毒素而非病原体进入血液，引起剧烈的全身反应，如内毒素血症（endotoxin）
脓毒症（sepsis）始于50年代，因感染引起的全身性炎症反应，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
具体可参考人民卫生出版社，《外科学》第七版，外科感染相关章节

请教,预防真菌感染时,为何把氟康唑改为制霉素?是考虑到,长期使用抗生素一般会出现消化道念珠菌感染,很少出现深部真菌感染吗?血培养没真菌就不能用氟康唑预防吗?

百令 发表于 2012-8-21  11:00
从预产期倒推孕周，12月2日是35+6周，这个时候也没有用地米的指征了。

多谢老师点评！
根据循证医学结论，目前推荐对孕24-34周可能早产的孕妇给予CG治疗。
对于超过34周存在早产因素的孕妇，如果证实胎肺发育未成熟，也可以给予单疗程的GC治疗，因为有研究表明可以降低新生儿呼吸窘迫综合征和新生儿暂时性呼吸困难的发生率。

4．16日血培养涂片染色结果实际应为“革兰氏阴性杆菌”，医师误报为“革兰氏阳性杆菌”，报阳性菌的情况下仍选用头孢曲松，则不适宜。
头孢曲松对革兰氏阳性菌同样有作用不存在不适宜问题，出现肺炎克雷伯菌ESBLs+就不适宜。
18日血培养系肺炎克雷伯菌ESBLs+，美罗培南敏感，更换合理。但美罗培南已能覆盖厌氧菌，再联用奥硝唑，不适宜。
严重感染使用3d 应该可以的