功能失调性子宫出血诊治规范（2011年）

功能失调性子宫出血诊治规范

胡燕军、朱依敏、黄荷凤
　

功能失调性子宫出血（以下简称“功血”）是由于生殖内分泌轴功能紊乱造成的异常子宫出血，而非生殖器官及全身器质性病变引起[1-3]。功血是妇科门诊常见的疾患，为了使广大临床医生熟悉和掌握这种妇科常见病的规范化诊治原则，中华医学会妇产科学分会内分泌学组和绝经学组的专家们历时近3年，集相关文献和各方意见，经过多次讨论，2009年制定《功能失调性子宫出血临床诊疗指南》[4]。然而多年来，无论是在国外还是在国内，功血与异常子宫出血相关术语是现代妇科学中术语最混淆的领域之一，为临床工作和试验研究带来很多不便和误解。澳大利亚著名妇产科专家Fraser教授在2006年11月第18届国际妇产科联盟（FIGO）会议上指出：功血是现代妇科学中术语最混淆的领域之一。异常子宫出血、功血及月经过多，这3个术语常呈现混用状态[5]。越来越多的学者专家建议对子宫出血进行规范化的定义。

子宫异常出血的定义和分类

2009年第19届开普敦FIGO会议上来自17个国家和6大洲的国际团体达成共识，认为异常子宫出血（abnormal uterine bleeding，AUB）是涵盖月经紊乱的最合适的称呼。FIGO月经疾病组[6]将AUB按病因分为9类，分别以每个疾病首字母缩略词命名为PALM-COEIN[子宫内膜息肉（Polyp），子宫腺肌病（Adenomyosis），子宫肌瘤（Leiomyoma），子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌、子宫平滑肌肉瘤（Malignancy and hyperplasia），凝血障碍（Coagulopathy），排卵障碍（Ovulatory Disorders）、子宫内膜功能紊乱（Endometrium），医源性因素（Iatrogenic），未分类（Not Classifed）]。摒弃功能失调性子宫出血（dysfunctional uterine bleeding，DUB）的名称，废弃月经过多（enorrhagia）和子宫不规则出血（metrorrhagia）。下生殖道病理性的出血定义为生殖道异常出血（abnormal reproductive tract bleeding），不包括于AUB中。

AUB的症状描述包括以下两种。①慢性或急性AUB：指近半年来的大多数月经周期出现周期、经期、经量、持续时间的异常；慢性AUB不需要立即处理；急性AUB是指需要立即处理的严重出血（heavy menstrual bleeding，HMB），HMB代替过去的月经过多（enorrhagia）。②经间期出血（intermenstrual bleeding，IMB）是指出血发生于两次月经中间，可固定于周期的某一时间段，也可发生于任意时间段。IMB代替过去的子宫不规则出血（metrorrhagia）。

FIGO的AUB的病因PALM-COEIN分型：PALM是结构异常，是影像学或组织病理学能检测出异常的疾病，而COEIN是非结构性的异常。①Polyp：子宫内膜息肉。②Adenomyosis：子宫腺肌病。③Leiomyoma：子宫肌瘤。④Malignancy and perplasia：子宫内膜非典型性增生，子宫内膜癌，子宫平滑肌肉瘤。⑤Coagulopathy：凝血障碍。13%的HMB患者生化检查发现凝血障碍，常见为血管性血友病（von Willebrand disease）和血小板减少症等。⑥Ovulatory Disorders：排卵障碍，是功血的主要原因。常见为多囊卵巢综合征（PCOS），甲状腺功能减低，高泌乳素血症，精神紧张，肥胖，厌食，过度运动等；也可能是医源性的，包括使用外源性促性腺激素（Gn），服用影响多巴胺代谢的药物如吩噻嗪类药物和三环类抗抑郁药等。⑦Endometrium：子宫内膜功能紊乱。如为HMB，很可能存在调节子宫内膜止血机制异常，如：子宫内膜局部血管收缩物质内皮素-1和PGF2α缺乏；组织纤溶酶原激活物产生过量；血管扩张物质PGE2和前列环素产生过多。如果是IMB或经期延长，可能是子宫内膜修复机制异常引起，可能继发于子宫内膜炎症子宫内膜血管生成异常。⑧Iatrogenic：医源性因素。包括宫内节育器（IUD），影响排卵机制药物，抗凝药物的使用等。⑨Not Classifed：未分类。某些因素可能与个别案例有关，但并没有结论性的证据支持。如慢性子宫内膜炎，动静脉畸形，子宫肌肥大。

功血病因为PALM-COEIN中的非结构性异常因素，由子宫内膜局部凝血机制障碍、排卵障碍和子宫内膜功能障碍中的一种或多种因素引起。功血分为无排卵型和有排卵型两大类。无排卵型功血病因明确，在青春期及绝经过渡期常见。因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善、或卵巢功能下降导致无周期性排卵，临床表现为出血失去规律性（周期性），间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血甚至休克。有排卵型功血中的HMB常因子宫内膜局部纤溶酶活性过高或前列腺素血管舒缩因子分泌比例失调所致。有排卵型功血中的IMB又有以下几个类型，①黄体功能异常：分黄体萎缩不全及黄体功能不全2种。前者由于黄体萎缩过程延长引起子宫内膜不规则脱落，临床表现为经期延长，常在点滴出血后方有正式月经来潮，以后又常淋漓数日方净；后者黄体孕酮分泌不足，黄体期缩短，临床表现为周期缩短，经量可稍增多。黄体功能异常者常合并不孕或者流产。②围排卵期出血：原因不明，可能与排卵前后激素水平波动有关。出血期≤7d，血停数天后又出血，量少，多数持续1～3d，时有时无。

功血的诊断步骤（AUB病因诊断）

功血的诊断是病因性诊断，通过对病史及辅助性检查排除全身性或生殖系统器质性因素可诊断为功血。另外还要明确有无排卵障碍以及排卵障碍类型。

一、确定AUB的模式

通过耐心、细致、准确地采集病史，仔细询问患者的月经情况，了解不正常月经的出血类型，鉴别AUB的病因类型。不同出血模式的病因、鉴别诊断、处理都不同，不难进行准确分类。

二、除外器质性疾病

详细询问病史包括患者的年龄、月经史、婚育史、避孕措施、是否存在引起月经失调的内分泌疾病或凝血功能障碍性疾病病史，以及近期有无服用干扰排卵的药物或抗凝药物等，还应包括已做过的检查和治疗情况；妇科检查首先要明确出血来自子宫腔，应排除宫颈疾病或阴道疾病引起的出血。育龄期妇女检查人绒毛膜促性腺激素（hCG）排除妊娠相关疾病；血常规以及凝血系统检查排除凝血障碍；超声影像学检查排除生殖系统器质性病变。有报道指出，有排卵型月经过多患者中，约半数患者有器质性疾病，以子宫肌瘤、子宫内膜异位症、子宫内膜息肉、子宫腺肌病最常见；少数情况下功血也可与无症状的子宫肌瘤并存。诊断性刮宫排除子宫内膜增生性疾病或癌前病变，尤其是对于PCOS患者或40岁以上患者。甲状腺功能检查排除亚临床型原发性甲状腺功能减低等。

三、鉴别有无排卵及无排卵的病因

根据月经类型、基础体温（BBT）、生殖激素检测、超声影像检查鉴别有无排卵，了解无排卵的病因及排卵者的黄体功能和卵泡发育是否正常。鉴别有无排卵及无排卵的病因直接决定后续的处理。

治疗

一、器质性疾病的AUB

对于AUB的PALM（器质性因素）按照相应的疾病指南和规范进行治疗，治疗原则取决于原发疾病和患者年龄以及生育要求[7]。对于出血的问题，可以采用相应的对症止血纠正贫血的方法。

1.有生育要求的器质性的AUB ①子宫内膜息肉：宫腔镜下切割。②子宫肌瘤：手术剔除或子宫动脉栓塞。浆膜下肌瘤治疗参照功血治疗，药物治疗无效或合并不孕时进行手术治疗。③子宫内膜非典型增生：进行高效孕激素治疗3～6个月，以3个月为1个疗程，每疗程结束后经诊断性刮宫作病理检查。④子宫腺肌病：促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）治疗或放置左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，商品名曼月乐）。⑤子宫动静脉瘘：子宫动脉栓塞。

2.无生育要求的器质性的AUB ①子宫内膜息肉：宫腔镜息肉切割术，为减少息肉复发或减少月经量，同时可行宫腔镜子宫内膜去除术，或宫腔镜息肉切割术后再放置曼月乐。②子宫肌瘤：按肌瘤的位置、大小、数量决定治疗的方式。药物治疗可减少出血，纠正贫血，或作为手术的前期治疗，或期待绝经后肌瘤缩小；子宫动脉栓塞可作为替代手术治疗的第二线治疗方法。③子宫内膜非典型增生应行子宫切除术。④子宫腺肌病：首选GnRHa治疗或宫内放置曼月乐或子宫内膜去除术。治疗失败后行子宫切除术。

二、特发性AUB（包含功血）

对于AUB中的COEIN（特发性AUB）首选药物治疗包括左旋炔诺酮IUD、氨甲环酸、口服避孕药、雌孕激素或单纯孕激素治疗。特发性AUB需要长期治疗者保守性手术优于口服药物治疗，如放置曼月乐，如仍无效则进行子宫内膜去除术，不首选行子宫切除术，如果进行子宫切除术应该经阴道或经腹腔镜进行。

（一）无排卵型功血的治疗

1．止血

（1）性激素

孕激素  也称“子宫内膜脱落法”或“药物刮宫”，停药后短期即有撤退性出血，适用于血红蛋白＞80g/L、生命体征稳定的患者。用法如下：黄体酮：20～40mg，肌内注射，1次/d，用药5d左右。地屈孕酮（达芙通）：10mg，2次/d，用药10d。口服微粒化孕酮（琪宁）：每日200～300mg，用药10d。醋酸甲羟孕酮（MPA）：6～10mg/d，用药10d。

雌激素  也称“子宫内膜修复法”，适用于出血时间长、量多致血红蛋白＜80g/L的青春期患者。用法：苯甲酸雌二醇：初剂量3～4mg/d，分2～3次肌内注射。若出血明显减少，则维持；若出血量未见减少，则加量。也可从6～8mg/d开始。出血停止3d后开始减量，通常每3天以1/3递减。每日最大量一般不超过12mg。结合雌激素（针剂）：25mg，静脉注射，可4～6h重复一次，一般用药2～3次，次日应给予口服结合雌激素（倍美力）3.75～7.5mg/d，并按每3天减量1/3逐渐减量。亦可在24～48h内开始服用口服避孕药[8]。结合雌激素（片剂）：1.25mg/次，或戊酸雌二醇（补佳乐）2mg/次，口服，4～6h1次，血止3d后按每3天减量1/3。

所有雌激素疗法在血红蛋白增加至90g/L以上后均必须加用孕激素撤退。

复方短效口服避孕药  适用于长期而严重的无排卵出血[9]。目前使用的是第三代短效口服避孕药，如妈富隆、敏定偶或达英-35，用法为1～2片/次，每8～12小时一次，血止3d后逐渐减量至1片/d，维持至21d周期结束。严重持续无规律出血建议连续用复方短效口服避孕药3个月等待贫血纠正。

孕激素内膜萎缩法  高效合成孕激素可使内膜萎缩，达到止血目的，此法不适用于青春期患者。炔诺酮（即妇康片0.625mg/片）治疗出血量较多的功血时，首剂量5mg，每8小时一次，血止2～3d后每隔3天递减1/3量，直至维持量2.5～5.0mg/d，持续用至血止后21d停药，停药后3～7d发生撤药性出血。也可用左诀诺孕酮1.5～2.25mg/d，血止后按同样原则减量。

（2）刮宫术  刮宫术可迅速止血，并具有诊断价值，可了解内膜病理，除外恶性病变。对于绝经过渡期及病程长的育龄期患者应首先考虑使用刮宫术，对未婚无性生活史青少年除非要除外内膜病变，不轻易行刮宫术，仅适用于大量出血且药物治疗无效需立即止血或检查子宫内膜组织学者。对于超声提示宫腔内异常者可在宫腔镜下刮宫，以提高诊断率。

（3）辅助治疗

一般止血药  氨甲环酸（妥塞敏）1g，2～3次/d，或止血敏、维生素K等。

丙酸睾酮  具有对抗雌激素作用，减少盆腔充血和增加子宫血管张力，可以减少子宫出血量，起协助止血作用。

矫正凝血功能  出血严重时可补充凝血因子，如纤维蛋白原、血小板、新鲜冻干血浆或新鲜血。

矫正贫血  对中重度贫血患者在上述治疗的同时给予铁剂和叶酸治疗，必要时输血。

抗炎治疗  出血时间长，贫血严重，抵抗力差，或有合并感染的临床征象时应及时应用抗生素。

2.调节周期 采用上述方法达到止血目的后，因病因并未去除，停药后多数复发，需随后采取措施控制周期，防止功血再次发生。

（1）孕激素  可于撤退性出血第15天起，使用地屈孕酮10～20mg/d，用药10d，或微粒化孕酮200～300mg/d，用药10d，或甲羟孕酮4～12mg/d，每日分2～3次，连用10～14d。酌情应用3～6个周期。

（2）口服避孕药  可很好控制周期，尤其适用于有避孕需求的患者。一般在止血用药撤退性出血后，周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

（3）雌孕激素序贯法  如孕激素治疗后不出现撤退性出血，考虑是否为内源性雌激素水平不足，可用雌孕激素序贯法。绝经过渡期患者伴有绝经症状且单纯孕激素定期撤退不能缓解者，按《绝经过渡期和绝经后激素治疗临床应用指南》处理。

（4）LNG-IUS  宫腔释放左诀诺孕酮20μg/d，有效期5年。原理为在宫腔内局部释放左炔诺孕酮，抑制内膜生长[10]，可有效治疗功血，经量减少，20%～30%闭经。不良反应少，最初6个月可能有突破出血。

3.手术治疗  对于药物治疗疗效不佳或不宜用药、无生育要求的患者，尤其是不易随访的年龄较大者及病理为癌前期病变或癌变者，应考虑手术治疗。子宫内膜去除术：适用于激素或药物治疗无效或复发者，尤其适用于无生育要求的有排卵型月经过多患者，并可同时剔除黏膜下子宫肌瘤。全子宫切除术：建议经阴道或腹腔镜下进行。

（二）有排卵型功血的治疗

1.HMB治疗

（1）药物治疗 止血药：氨甲环酸（妥塞敏）1g，2～3次/d，可减少月经量54%。也可应用止血敏、维生素K等。LNG-IUS。口服避孕药。

（2）手术治疗 如子宫内膜去除术、子宫切除或子宫动脉栓塞术。

2.IMB治疗  建议先对患者进行1～2个周期的观察，测定基础体温，明确出血类型，排除器质性病变，再进行干预。①围排卵期出血：对症止血。②经前出血：出血前补充孕激素或hCG，

卵泡期应用氯米酚促排口服以改善卵泡发育及黄体功能。③月经期长：周期第5～7天小剂量雌激素助修复，或氯米酚促卵泡正常发育，或前周期黄体期用孕激素促内膜脱落。④口服避孕药：排除器质性疾病后，上述各种出血均可采用口服避孕药治疗，尤其适用于有避孕需求的患者。一般周期性使用口服避孕药3个周期，病情反复者酌情延至6个周期。应用口服避孕药的潜在风险应予注意，有血栓性疾病、心脑血管疾病高危因素及40岁以上吸烟的女性不宜应用。

　

参考文献

[1] 葛秦生.临床生殖内分泌学———女性与男性[M].北京:科学技术文献出版社,2001：320-330.

[2] 乐杰.妇产科学[M].人民卫生出版社,2005：330-337.

[3] 曹泽毅.中华妇产科学[M].人民卫生出版社,2005：2393-2400.

[4] 郁琦.异常子宫出血的规范化诊治[J].中华医学信息导报, 2011, 26（1）：17-19.

[5] 张以文.功能失调性子宫出血的分类及处理[J].中华妇产科杂志, 2007, 42（4）：283-284.

[6] Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2011, 113（1）：3-13.

[7] Marret H, Fauconnier A, Chabbert-Buffet N, et al. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause [J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2010, 152（2）：133-137.

[8] Wilkinson JP, Kadir RA. Management of abnormal uterine bleeding in adolescents [J]. J Pediatr Adolesc Gynecol, 2010, 23（Suppl 6）：22-30.

[9] ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology, American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG practice bulletin: management of anovulatory bleeding [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2001, 72（3）：263-271.

[10] Mansour D. Modern management of abnormal uterine bleeding: the levonorgestrel intra-uterine system [J]. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol, 2007, 21（6）：1007-1021.

请超版提供文献来源

感谢分享~

谢谢分享！