实用临床诊疗规范-儿科：泌尿系统疾病（2011年）

实用临床诊疗规范-儿科：泌尿系统疾病

吴升华

　

摘要：本文详细介绍小儿急性肾小球肾炎、肾病综合征和泌尿道感染的的诊断和治疗规范。
关键词：肾小球肾炎；急性；小儿；肾病综合征；感染，泌尿系；诊断；治疗
　

第一节 急性肾小球肾炎

1 概述

急性肾小球肾炎(acute glomerulonephritis，AGN)简称急性肾炎，是一类不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性弥漫性肾小球炎性病变。其中，绝大多数是急性链球菌感染后所致的急性肾炎，称为急性链球菌感染后肾小球肾炎(acute poststreptococcal glomerulonephritis，APSGN)。本病在溶血性链球菌感染后l～3周急性起病，典型临床表现为血尿、水肿、高血压、肾功能不全。本病是儿科常见疾病之一，占小儿泌尿系统疾病的第1位。国外报告其发病率为20/10万人口，国内报告占住院患儿的2%～5%，占同期住院泌尿系统疾病的53.7%。本病可呈流行性，但多为散发性，四季均可发病。一般由呼吸道链球菌感染后所致者多见于冬春季，而脓皮病后发病者以夏秋季多见，因此，每年1月、2月及9月、10月有两个发病高峰。本病多见于5～10岁儿童，＜2岁者少见。78.6%病人＜10岁。男多于女，男女之比约为1.5～2.5:1。本病发病机制是由D溶血性链球菌A组中的致肾炎菌株感染后引起的免疫复合物型变态反应。

2 诊断标准

2.1 诊断依据(根据2001年中华儿科学会肾脏病学组方案而定)①急性起病，1～3周前有前驱感染，如咽炎、扁桃体炎、脓皮病等。②尿常规检查以血尿为主，伴不同程度的蛋白尿。离心尿沉淀红细胞＞5个/高倍视野，未离心尿红细胞＞2～3个/高倍视野，白细胞＜10个/高倍视野，蛋白+～+++，一般＜1g/24h。③可有水肿、少尿、高血压[学龄前儿童＞120/80mmHg(16.0/10.6kPa)，学龄儿童＞130/90mmHg(17.3/12.0kPa)]和(或)肾功能不全。④起病6～8周内血清补体降低。有链球菌感染的血清学证据，如抗链球菌溶血素O(ASO)升高。

具有上述4项可确诊为急性链球菌感染后肾小球肾炎。

2.2 肾功能的诊断(2001年中华儿科学会肾脏病学组制订)

2.2.1 肾功能正常期 血尿素氮(BuN)、血肌酐(Scr)及肌酐清除率(Ccr)正常。

2.2.2 肾功能不全代偿期 血尿素氮、肌酐正常，肌酐清除率为50～80n1L/(min·1.73m2)。

2.2.3 肾功能不全失代偿期 血尿素氮增高，≥10.7mmol/L(30mg/dL)；血肌酐增高，≥176μmol/L(2mg/dL)；肌酐清除率为30～50mL/(min·1.73m2)。

2.2.4 肾功能衰竭期(尿毒症期) 肌酐清除率为10～30mL/(min·1.73m2)，血尿素氮＞21.4mmol/L(60mg/dL)，血肌酐≥353.6μmol/L(4mg/dL)，并出现临床症状，如疲乏、不安、胃肠道症状、贫血、酸中毒等。

2.2.5 终末期 Ccr＜10mL(min·1.73m2)，如无肾功能替代治疗，则难以生存。

2.3 鉴别诊断

2.3.1 肾炎型肾病综合征 见表1。

　

表1 急性链球菌感染后肾小球肾炎与肾炎型肾病综合征的鉴别

项目	急性链球菌感染后肾小球肾炎	肾炎型肾病综合征
尿蛋白	多为+～+++，常＜1g/24h	+++～++++，＞mg(kg·24h)
水肿	非凹陷性	凹陷性，多为高度浮肿
抗链球菌溶血素O	多升高	正常
血胆固醇	正常	升高(＞5.7mmol/L)
血浆白蛋白	正常	降低(＜30g/L)
链球菌感染史	常有	常无

　

2.3.2 病毒性肾炎 病毒感染后3～5d发病；以血尿为主，少尿、水肿与高血压不明显；血清补体、抗链球菌溶血素O及肾功能正常。

2.3.3 急进性肾炎 起病与急性链球菌感染后肾小球肾炎相似，在病程2～4周，患儿病情急剧恶化，出现进行性肾功能衰竭，预后差；血清补体多正常；肾脏活检病理改变为半月体性肾炎。

2.3.4 慢性肾炎急性发作 既往多无肾脏病史，常在感染后1～2d出现急性肾炎表现，贫血、高血压、氮质血症严重；尿比重低而固定。

2.5.5 IgA 肾病在上呼吸道感染等后1～5d内出现肉眼血尿，不伴水肿、高血压及少尿，血尿持续1～5d，如此反复发作。有的患者起病缓慢，偶然发现镜下血尿，多无其他表现。抗链球菌溶血素O、补体多正常。

2.5.6 乙型肝炎病毒相关肾炎 可有血尿、水肿、高血压等肾炎表现；发病者多＜6岁；可有肾病综合征或肾病样蛋白尿，高血压发生率不高，抗链球菌溶血素O正常，补体正常或下降；病程迁延，症状多变}血乙肝病毒表面抗原(HBsAg)、e抗原(HBeAg)、核心抗体(HBcAb)阳性；常有肝肿大，可伴肝功能异常；肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有乙肝病毒抗原。

3 治疗方案

3.1 一般治疗

3.1.1 休息 卧床休息1～2周，待水肿消退、肉眼血尿消失、血压正常，即可下床活动，以后限制活动1～2个月，3个月内避免剧烈运动。一般2、3个月后，尿常规好转，可上学。尿常规正常3个月后可恢复体力活动。

3.1.2 饮食 一般为高糖、低蛋白、低盐、适量脂肪饮食。蛋白质1g/(kg·d)，如氮质血症明显，蛋白0.5g/(kg·d)。食盐1～2g/(kg·d)。有严重水肿、少尿时，限水、限盐[60～120m/(k·d)]，尿量恢复、水肿消退后，过渡到正常饮食。

3.2 基本药物治疗

3.2.1 抗生素 青霉素G，5万～10万U/(kg·d)，分2次肌内注射或静脉滴注，连用7～10d。过敏者改用红霉素或其他大环内酯类药物等。

3.2.2 对症治疗

3.2.2.1 利尿 用于限水、限盐、卧床后仍有水肿、少尿、高血压者。可用氢氯噻嗪(双氢克尿塞)，2～5mg/(kg·d)，口服。严重者，用呋塞米(速尿)，1～2mg/(kg·次)。必要时，6～8h后重复应用。禁用保钾利尿剂及渗透性利尿剂。

3.2.2.2 降血压 用于限水、限盐、利尿、卧床后，舒张压仍＞90mmHg(12kPa)者。首选硝苯地平(心痛定)，0.2～0.3mg/(kg·次)，3～4次/d口服；卡托普利(开搏通)，0.3mg/(kg·d)起，视疗效增量，最大量1mg/(kg·d)；肼苯达嗪，1～2mg/(kg·d)，分3次口服；严重高血压者，可肌内注射利血平，0.07mg/(kg·次)(最大量＜1.5mg/次)，以后按0.02mg/(kg·d)，分3次口服维持。

3.2.3 重症病例的治疗

3.2.3.1 高血压脑病 硝普钠5～10mg加入10%葡萄糖液100mL，静脉滴注速度1μg/(kg·min)，监测血压，防止低血压；或用二氮嗪，3～5mg/(kg·次)，于0.5～lmin内静脉注射，必要时30min后重复1次。同时，静脉注射呋塞米2mg/kg。有抽搐者，应用地西泮(安定)，0.3mg/(kg·次)，总量＜10mg，缓慢静脉注射。辅以吸氧。

3.2.3.2 严重循环充血 严格控制水钠入量。呋塞米，2mg/(kg·次)，静脉注射；酚妥拉明，0.1～0.2mg/(kg·次)，用量＜5mg/次，缓慢静脉注射。伴高血压者，应用降压药。

3.2.3.3 急性肾功能不全 保持水、电解质和酸碱平衡，纠正高血钾。供给热量125.5～167.3kJ/(kg·d)[30～40kcal(kg·d)]。多巴胺，3～5μg/(kg·min)，静脉滴注；酚妥拉明，5μg/(kg·min)，静脉滴注；然后应用呋塞米，1～2mg/(kg·次)。严格控制液体入量。每日液体量=前一日尿量+不显性失水[10～15mL/(kg·d)]+吐泻丢失量-内生水量[100mL/(m2·d)]。达到透析指征时，尽早进行透析治疗。

4 疗效评估

2周左右，患儿水肿消退，血压正常，尿量正常；4～6周，尿常规检查基本正常，为治愈。少数病人镜下血尿可持续6个月～1年或更久。

5 预后评估

本病预后良好，痊愈率90%～95%。严重病例病死率1%～2%或更低，转为慢性肾炎者＜2%。

6 评述

在治疗中，为彻底清除残存的链球菌感染，可静脉滴注青霉素，青霉素应用的时间可延长到2周左右。由于急性肾炎的血压升高主要由于水钠潴留所致，应首先通过利尿而降压，如效果不佳，可用硝苯地平等。

第二节 肾病综合征

1 概述

肾病综合征(nephrotic syndrome，NS)简称肾病，是由各种病因引起的以肾小球毛细血管通透陛增加为基本病理生理改变，以“三高一低”(高度水肿、大量蛋白尿、高胆固醇血症及低蛋白血症)为临床特征的一组症候群。其中，大量蛋白尿为最基本的变化。肾病综合征为儿科泌尿系统常见疾病之一，约占儿科泌尿系统疾病住院病人的36.8%。肾病综合征的病因多种多样，据此可将肾病综合征分为原发性、继发性、先天.陛3种类型。原发性肾病综合征＞90%；继发性肾病综合征多见于过敏性紫瘢、系绕性红斑狼疮、乙型肝炎病毒相关肾炎等疾病；先天性肾病综合征少见。本文只讨论原发性肾病综合征。

原发性肾病综合征病因不明，病理类型主要有5种，即：微小病变、系膜增生性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球硬化、膜性肾病及膜增生性肾小球肾炎。儿童以微小病变最多见，其次是系膜增生性肾小球肾炎。根据肾病综合征的临床表现，可将其分为单纯型与肾炎型肾病综合征两型。

2 诊断标准

2.1 诊断依据(2001年中华儿科学会肾脏病学组制订) ①大量蛋白尿(1周内3次查尿蛋白定性+++～++++，24h尿定量≥50mg/kg)；②低白蛋白血症(血浆白蛋白＜30g/L)；③血胆固醇＞5.7mmol/L(220mg/dL)；④不同程度的水肿。

以上4条中，以大量蛋白尿和低蛋白血症为必要条件。

2.2 分型诊断标准

2.2.1 单纯型肾病 只具有上述4条特征者。

2.2.2 肾炎型肾病 除具有上述4条特征外，又具有下列4项之一项或多项者：①2周内分别3次以上离心尿检查，尿红细胞≥10个/高倍视野，并证实为肾小球源性血尿；⑦反复或持续高血压，学龄儿童血压≥130/90mmHg(17.33/12.00kPa)，学龄前儿童血压≥120/80mmHg(16.00/10.67kPa)，并除外使用糖皮质激素等原因所致；③肾功能不全，并排除由于血容量不足所致；④持续低补体血症。

2.2.3 单纯型肾病与肾炎型肾病的区别 见表2。

　

表2 单纯型肾病与肾炎型肾病的区别

项目	单纯型肾病	肾炎型肾病
好发年龄	2～7岁	常＞7岁
水肿	高度	中～高度
蛋白尿	选择性	非选择性
尿红细胞	＜10个/高倍视野	≥10个/高倍视野
血压	＜(120～130)(80～90)mmHg	≥(120～130)(80～90)mmHg
血尿素氮	＜10.7mmol/L	≥10.7mmol/L
血清不提CH50、C3	正常	降低
血γ球蛋白	减少	正常或升高
肾活检病理检查	多为微小病变	多为非微小病变
激素疗效	多为激素敏感型	激素耐药型或激素依赖型

　

2.3 并发症

2.3.1感染 可见上感、支气管炎、肺炎、皮肤疖肿、蜂窝织炎、原发性腹膜炎、尿路感染等。

2.3.2 低血容量休克 表现为烦躁不安、四肢湿冷、皮肤大理石状花纹、脉搏细速、心音低、血压下降。

2.3.3 电解质紊乱 可发生低钠血症、低钾血症、低钙血症。

2.3.4 血管栓塞 肾静脉血栓形成时，可有腰痛、肉眼血尿、肾衰竭，也可有肺栓塞、脑栓塞等。

2.3.3 急性肾功能不全 多为低血容量所致的肾前性肾功能不全。

2.4 鉴别诊断

2.4.1 急性肾小球肾炎 肾炎型肾病应与急性肾小球肾炎鉴别(表1)。

2.4.2 乙型肝炎病毒相关肾炎 多为＜6岁发病，可有肾病综合征或肾病样蛋白尿，高血压发生率不高，补体正常或下降，病程迁延，症状多变，血乙肝病毒表面抗原、e抗原、核心抗体阳性，常有肝肿大，可伴肝功能异常。肾活检病理改变多为膜性肾病，免疫荧光检查有乙肝病毒抗原。原发性肾病综合征伴乙型肝炎病毒感染与乙型肝炎病毒相关性肾炎区别困难，但后者肾小球免疫荧光检查有乙肝病毒抗原。

2.4.3 过敏性紫癜性肾炎 少数患者可有肾病综合征表现，但有皮肤紫癜等其他表现病史。

2.4.4 狼疮性肾炎 有皮肤、关节病变及多脏器损害，血清抗DNA抗体、抗Sm抗体阳性，易与原发性肾病综合征鉴别。

3 治疗方案

3.1 一般治疗

3.1.1 休息 高度水肿者宜卧床休息，消肿后可活动，卧床时应经常变换体位，以防血管栓塞。

3.1.2 饮食与维生素 水肿者可采用低盐(1～2g/d)饮食，尿少者应限制入水量。蛋白质摄入量1.7～2(kg·d)。补充维生素D50～1000U/d，钙剂400～800mg。

3.1.3 利尿 水肿较重或有腹水时，可用利尿剂。①氢氯噻嗪，2～5mg(kg·d)或螺内酯3～5mg(kg·d)，均分3次口服。②呋塞米，1～2mg(kg·次)，每6～8h口服或肌内注射。③低分子右旋糖酐，10～15mg/(kg·次)，加入多巴胺0.5～1mg/kg或酚妥拉明0.5～1mg/kg，静脉滴注。多巴胺静脉滴注速度3～5μg/(kg·min)。结束后，再应用呋塞米1～2mg/kg，静脉推注。

3.1.4 防治感染 保持皮肤清洁，防止皮肤感染。常规预防接种应在肾病缓解后停用激素＞3个月再进行。如接触水痘，则暂停激素治疗。

3.2 基本药物治疗 即糖皮质激素治疗(2001年由中华儿科学会肾脏病学组制订)。

3.2.1 糖皮质激素疗效判断 ①激素敏感型肾病综合征：以泼尼松足量治疗≤8周后，尿蛋白转阴。②激素耐药型肾病综合征：以泼尼松足量治疗8周，尿蛋白阳性。③激素依赖型肾病综合征：对激素敏感，但减量或停药1个月内复发，重复＞2次。④复发和反复：尿蛋白已转阴，停用激素后，尿蛋白又转阳性并＞2周，为复发。如在激素治疗过程中，尿蛋白已转阴后出现上述病变，为反复。⑤频复发：指半年内复发≥2次，1年内复发≥3次。

3.2.2 疗程 ①疗程6个月者，为中疗程，多适用于初治病人；②疗程9个月者为长疗程，多用于复发病人。

3.2.3 剂量与阶段

3.2.3.1 诱导缓解阶段 足量泼尼松1.5～2mg/(kg·d)(按身高的标准体重)，最大剂量60mg/d，分3次口服。尿蛋白转阴后巩固2周，一般足量≥4周，最长8周。

3.2.3.2 巩固维持阶段 以原足量2d量的2/3量，隔日早餐后顿服4周。如尿蛋白持续阴性，则每24周减量2.5～5mg维持；至0.5～1mg/(kg·次)时，维持3个月；以后每2周减2.5～5mg，直至停药。

3.2.4 说明

3.2.4.1 移行减量方法 对于使用足量泼尼松≥8周者，可于诱导缓解后采用移行减量方法，再进入巩固维持阶段。移行减量方法为，维持2d量的2/3量，隔日顿服；另将其余2d量的1/3于次日清晨顿服，并逐渐于2～4周内将此1/3量减完。最大剂量一般≤60mg/d。

3.2.4.2 拖尾疗法 对于频复发者，可酌情在泼尼松0.25～0.5mg/(kg·次)水平选定一能维持缓解的剂量，较长时间维持不减，总疗程1.5～2年。

3.2.5 其他类型糖皮质激素 上述泼尼松疗法疗效欠佳者，可换用其他类型的糖皮质激素。

3.2.5.1 甲基氢化泼尼松(甲基强的松龙)冲击疗法 适用于激素耐药或频复发的病例。甲基氢化泼尼松15～30mg/(kg·次)，最大量1g/次，加入10%葡萄糖溶液100～250mL中，1～2h内静脉滴注，1次/d或1次/2d，3次为1个疗程。后续用泼尼松2mg/kg，隔日早晨顿服。必要时，隔1～2周重复使用冲击疗法1～2个疗程。

3.2.5.2 地塞米松 对泼尼松治疗后频复发或激素耐药的病例，可换用地塞米松。用地塞米松0.75mg取代泼尼松5mg，3次/d口服。在尿蛋白阴转后2周，再改为泼尼松隔日早餐后顿服，再逐渐减量至停药，总疗程6个月左右。地塞米松冲击疗法适应证与甲基氢化泼尼松冲击疗法相同，1.5～2mg/(kg·次)，最大量50mg/次，加入10%葡萄糖溶液100～250mL中，1～2h内静脉滴注，1次/d，3d后改为1次/2d，共6次为1个疗程。继以泼尼松2mg/kg，隔日顿服4周；再逐渐减量至停药。总疗程6～9个月。

3.3 细胞毒药物 适用于激素依赖、激素耐药、频复发、出现严重副作用而不能耐受糖皮质激素的病例。

3.3.1 环磷酰胺

3.3.1.1 口服疗法 环磷酰胺2～2.5mg/(kg·d)，分2～3次口服或每日早晨1次顿服，疗程8～12周，复发病例连用8周，激素依赖病例连用12周，累积用量≤200mg/kg。宜饭后服用，以减少胃肠道反应。用药期间，应多饮水，以预防出血性膀胱炎。本药可引起骨髓抑制，治疗期间每1～2周查血常规。白细胞总数＜4×109时应减少剂量，＜3×109/L时停药。远期副作用为性腺受抑制，如总剂量＜300mg/kg时，此副作用轻微。

3.3.1.2 冲击疗法 应用环磷酰胺8～12mg/(kg·d)，每2周连用2d；或0.5～0.75g/(m2·次)，1次/月，连用6～9次，均加入生理盐水或葡萄糖溶液中，1～2h内静脉滴注，随即给予2000mL/m2葡萄糖溶液，并加入5%碳酸氢钠静脉滴注。

3.3.2 雷公藤 雷公藤多甙剂量为1mg/(埏·d)，分3次口服，最大量＜45mg/d；12周后减量，每月用4d、停3d，用12周停药。总疗程6个月。雷公藤甲素剂量为3.3μg/(kg·d)，分3次口服；8周后改为间歇用药，每周服4d、停3d。总疗程3“个月。不良反应主要有：恶心、呕吐、食欲减退、肝功能损害、血白细胞及血小板减少、性腺损害。

3.3.3 苯丁酸氮芥 0.2mg/(kg·d)，分2～3次口服，疗程6～8周，累积用量＜10mg/kg。苯丁酸氮芥副作用少于环磷酰胺，有性腺损害、骨骼抑制，用药期间每1～2周检查血常规。

3.3.4 环孢素A 适用于激素敏感，但出现严重副作用而不能耐受糖皮质激素的病例，以及激素耐药者。5mg/(kg·d)，分2次口服，间隔12h，维持血浓度100～200ng/mL，疗程6个月左右。如3个月有效可减量至2.5mg/(kg·d)口服。副作用主要是肾小管间质的不可逆损害，须定期检测肾功能。其他副作用有高血压、高尿酸血症、高钾和低镁血症、钠潴留、多毛、牙龈增生等。

3.3.5 6-硫鸟嘌呤(6-TG) 2mg/(kg·d)，最大量80mg/d，疗程12个月。在开始时，同时应用泼尼松1.5mg/kg，隔日顿服，4周后停用。6-硫鸟嘌呤副作用较轻，无性腺损害，但有食欲减退、骨髓抑制。第1个月，2次/周查血常规，以后1次/周。白细胞总数＜4×109/L时应减少剂量，＜3×109/L时停药，直至白细胞恢复正常。如血红蛋白减少，应立即停药。

3.3.6 霉酚酸酯(MMF) 抑制嘌呤代谢途径中的次黄嘌呤核苷酸脱氢酶而抑制细胞增殖。15～20mg/(kg·d)口服，最大量＜1.5g/d，可与泼尼松合用，在泼尼松减量至5～7.5mg时加用霉酚酸酯。霉酚酸酯疗程6～7个月。副作用有：诱发感染、胃肠道反应、白细胞减少、皮疹、天冬门氨酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高等。

3.3.7 盐酸氮芥 0.1mg/(kg·d)，口服，连用4d，同时应用泼尼松1.5mg依g，隔日顿服，直到盐酸氮芥停用后9d。此为1个疗程，可在2～4周后再重复1个疗程。不良反应主要有：恶心、呕吐，偶有白细胞减少。优点是：疗程短，毒性低。

3.3.8 长春新碱 0.075mg/(kg·次)或1.4mg(m2·次)，最大量＜2mg/次，加入生理盐水100～200n儿静脉滴注，1次/3～7d；尿蛋白转阴后，1次/周。10次为1个疗程。长春新碱除有免疫抑制作用外，还有抑制血小板功能的作用，可减少肾病的高凝状态。不良反应主要有：恶心、呕吐，偶有白细胞减少。

3.3.9 硫唑嘌呤 2mg/(kg·d)，分3次口服，疗程乱12个月。不良反应主要有：骨髓抑制、恶心、呕吐等。

3.4 抗凝治疗 适用于伴有高凝状态的病例，尤其是膜增生性肾炎等严重病理类型。常用双嘧达莫(潘生丁)5～10mg/(kg·d)，分3次口服。也可应用低分子肝素、华法林(双香豆素乙酯)、藻酸双酯钠、蝮蛇抗栓酶等。尿激酶用于血管栓塞的治疗。

3.5 降蛋白尿治疗 常用血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)，如卡托普利，0.5～1mg/(kg·d)，分3次口服。也可应用依那普利，2.5～5mg/(kg·次)，1次/d。疗程＞6个月。

3.6 免疫调节剂 用于复发和反复的病例。左旋咪唑2.5m眺g，隔日口服，用0.5～1.5年。其他尚有转移因子、胸腺素、卡介苗等。

3.7 静脉用免疫球蛋白 适用于膜性肾病。200～400mg/(kg·次)，静脉滴注，连用3～5d为1个疗程。每3周重复1个疗程，共治疗10个月。可使尿蛋白转阴、病理学表现明显改善。

3.8 联合疗法 适用于膜增生性肾炎、局灶节段性肾小球硬化等严重病理类型。即联合应用泼尼松、环磷酰胺或硫唑嘌呤或其他免疫抑制剂、双嘧达莫、低分子肝素或华法林。以前联合疗法中应用肝素及吲哚美辛(消炎痛)，前者须查凝血时间而有不便，后者可影响肾功能而不宜使用。对持续进展的肾小球疾病，应用血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利、依那普利、贝那普利、西拉普利、来星普利、福星普利已有满意疗效。近来，更主张代之以血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂(AT1RA)，如芦沙坦、伊贝沙坦、氟缬沙坦等。

4 疗效评估

4.1 近期疗效评价 即前述的激素疗效判断中的5种类型。

4.2 远期疗效评价 ①未缓解：治疗后，尿蛋白≥+++。②部分缓解：治疗后，尿蛋白仍+～++。③完全缓解：治疗后，尿蛋白转阴，血常规、生化及尿检查完全正常，已停药，但未达3年者。④临床治愈：治疗后完全缓解，并停止治疗＞3年无复发。

5 预后评估

预后取决于病理类型。对激素治疗敏感的病例在微小病变中占＞90%，在轻度系膜增生性肾小球肾炎中占50%，在局灶性节段性肾小球硬化中占10%～20%，在膜增生陛肾小球肾炎中极少。对激素治疗敏感者中，约30%初发后不再发，40%在初发后有1～3次复发，30%有频复发。频复发与下列因素有关：①初发年龄＜4岁；②初治疗程结束后3个月内复发；③人类白细胞抗原HLA～DR9型小儿易复发，HLA-DR7型小儿对激素敏感，但即使应用细胞毒药物也不能减少复发；④病理类型为非微小病变者。频复发小儿可转化为激素耐药。激素耐药或非微小病变型小儿预后不良，局灶性节段性肾小球硬化及膜增生性肾小球肾炎的患儿中有50%在10年内发展为终末期肾病，转化为成人期的慢性肾衰竭。

6 评述

肾炎型肾病与急性肾小球肾炎的鉴别较为重要，两者均有水肿，但病理生理特点不同：后者有循环充血状态，应用呋塞米可减少严重水肿并利尿；前者为有效循环血容量不足，单独应用呋塞米时，消肿利尿作用差，反而可加重有效循环血容量不足，诱发低血容量休克。

泼尼松是治疗肾病综合征的首选药物，泼尼松中、长程疗法是治疗肾病综合征的首选疗法。如该疗法疗效欠佳，再考虑改用其他药物。难治性肾病一般是指激素耐药、激素依赖、复发的肾病，临床类型多为肾炎型肾病，病理类型多为非微小病变，如灶性节段性肾小球硬化及膜增生性肾小球肾炎等，是儿科临床治疗上最棘手的疾病之一。环磷酰胺冲击疗法疗效较好。新近开发的高效低毒免疫抑制剂，如霉酚酸酯、FK506等，有良好的应用前景。血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂、低蛋白饮食在延缓肾小球石化方面有重要作用。静脉用大剂量免疫球蛋白疗法，对膜性肾病有一定疗效。联合应用多种药物，如细胞毒药物、糖皮质激素、抗凝剂、血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素Ⅱ受体1拮抗剂对膜增生性肾炎等有一定疗效。

第三节 泌尿道感染

1 概述

泌尿道感染(urinary tract infections，UTIs)简称尿路感染，是小儿时期常见的感染性疾病之一。女孩较多见，感染可累及尿道、膀胱、肾盂及肾实质。泌尿道感染根据感染部位可分为上尿路感染(肾盂炎和肾盂肾炎)与下尿路感染(膀胱炎和尿道炎)。根据临床表现可分为症状性与无症状J陛(无症状性细菌尿)两类，根据病程可分为急性泌尿道感染与慢性泌尿道感染。小儿易发生泌尿道感染的内在因素包括生理解剖特点、先天畸形、尿路梗阻、膀胱输尿管反流、女孩的蛲虫感染等。致病原多为细菌，其中大肠杆菌占50%～90%，其他少见的有支原体、真菌及病毒。感染途径多为上行感染，新生儿及小婴儿多由血行感染所致，而淋巴感染及直接感染较少见。

2 诊断标准

2.1 诊断依据 ①新生儿期可有发热、体温不升、拒乳、腹泻、烦躁、嗜睡、体重不增。②婴幼儿期可有发热、呕吐、腹泻、腹痛、腹胀、食欲减退、生长发育迟缓。可有排尿时哭闹、尿恶臭、因尿频而致顽固性尿布皮炎，可有排尿中断或夜间遗尿。③儿童期下尿路感染时有尿频、尿急、尿痛(膀胱刺激症状)。年长儿可有排尿困难、尿液混浊、一过性血尿。上尿路感染时，有发热、寒战、腰痛、腹痛，体检有肾区叩击痛、肋脊角压痛等。④离心尿白细胞≥5个/高倍视野，或白细胞成堆，或见白细胞管型。尿白细胞排泄率为20万～30万/h时，为可疑；＞30万/h时，有诊断意义。⑤尿液细菌学检查：新鲜尿液涂片革兰染色，细菌≥1个/高倍视野，有诊断意义。治疗前清洁中段尿细菌培养：菌落计数＞1×108/L，，可确认为尿路感染；菌落计数1×107～1×108/L，为可疑；菌落计数＜1×107/L，为污染。如症状明显，两次培养为同一细菌，虽菌落计数为可疑，仍可确诊。

具有上述第①～③项中之～项，同时有第④项者，可拟诊为尿路感染，同时有第⑤项中之～者，可确诊。

2.2 病变性质判断

2.2.1 年长儿上尿路感染与下尿路感染鉴别 见表3。

　

表3 年长儿上尿路感染与下尿路感染的鉴别

症状及实验室检查	上尿路感染	下尿路感染
发热等全身症状	有	无
膀胱刺激症状	少	有
血沉	增快	正常
血C反应蛋白	增加	正常
尿液中抗体包裹细菌	阳性	阴性
尿沉渣闪光细胞	＞2万～4万个/h	＜2万个/h
尿浓缩功能	降低	正常
尿白细胞管型	可有	无
尿液溶菌酶、乳酸脱氢酶等酶	增加	正常
尿β2微球蛋白	增加	正常
肾脏B超或X线检查	肾影增大	正常

　

2.2.2 复发 是指经治疗后菌尿转阴，停药后4～6周内原有致病菌又再次出现，症状再现。

2.2.3 再感染 是指一次感染已治愈，停药较长时间(通常＞6周)后，由另一种致病菌侵入尿路引起感染。

2.2.4 慢性感染 指病程＞6个月迁延不愈者。轻者可无明显症状，也可有间歇性发热、腰酸、脓尿或菌尿。病程久时，可有贫血、乏力、消瘦、发育迟缓、营养不良，最终出现肾衰竭。

2.3 鉴别诊断

2.3.1 急性肾小球肾炎 病初由于少尿、血尿，有时可出现轻宦膀胱刺激症状；尿常规检查中有少量白细胞，须与尿路感染区别。急性肾小球肾炎患者有水肿、高血压，尿常规检查中红细胞增多，尿培养阴性，有助于区别两者。

2.3.2 肾结核 肾结核累及膀胱时，可出现膀胱刺激症状、脓尿、血尿，易误诊为尿路感染。肾结核多见于年长儿，有结核接触史，起病缓慢，有低热、盗汗等结核中毒症状；结核菌素试验阳性，尿沉渣可找到结核杆菌，常规尿培养阴性，静脉肾盂造影可见肾盂、肾盏破坏明显。

2.3.3 出血性膀胱炎 可作为尿路感染的特殊类型，在成人多由大肠杆菌引起，儿童多由腺病毒11型、21型引起。急性起病，男性多见，有严重的肉眼血尿和膀胱刺激症状；膀胱区有压痛；尿常规检查有大量红细胞、少量白细胞，尿培养阴性。症状在3～4d内自然缓解，病程≤7d，B超检查肾脏正常，膀胱壁不规则增厚。

2.3.4 白日尿频综合征 又称日间尿频。多为精神因素所致的神经陛尿频。白日尿频，每次尿量少，或有尿意而无尿液排出，睡眠后尿频消失；有时尿道口轻微充血，尿常规检查无明显异常，尿培养阴性。症状多在1～3个月后自然消失。

3 治疗方案

3.1 一般治疗 多饮水，注意外阴清洁卫生，根治蛲虫。对发热、头痛、腰痛者，可对症处理。对膀胱刺激症状明显者，可口服山莨菪碱等抗胆碱药、碳酸氢钠；严重者，可应用镇静剂。

3.2 基本药物治疗 即抗菌治疗。上尿路感染选用血浓度高的药物，下尿路感染选用尿浓度高的药物。婴幼儿按上尿路感染用药。以尿培养的细菌药物敏感试验结果作为参考选用药物。

3.2.1 轻型和下尿路感染 可口服阿莫西林-克拉维酸或替卡西林-克拉维酸，50～100mg/(kg·d)，分3～4次口服，连用7～10d。或口服头孢呋辛酯(新菌灵)、头孢羟氨苄、头孢克洛。可口服复方磺胺甲嗯唑(SMZco)，50mg/(kg·d)，分2次口服，连服7～10d。也可应用呋喃妥因，8～10mg/(kg·d)，分3～4次口服，连用7～10d。在动物实验中，氟喹诺酮类药物对幼年动物骨发育有不良影响，但有人认为动物实验中所用剂量10倍于人用的剂量，国外应用并无影响小儿骨发育的报道，儿科仍可应用。国内一般认为小儿应慎用。10～12岁以上的儿童尿路感染可口服诺氟沙星，10mg/(kg·d)，分2次口服，连用7～10d，也可口服氧氟沙星。

3.2.2 上尿路感染 可用氨苄西林-舒巴坦，新生儿及婴儿用氨苄西林，75～100mg/(kg·d)，分4次静脉滴注；＞1岁小儿用氨苄西林，100～200mg/(kg·d)，分3次静脉滴注。可应用头孢噻肟，100～200mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注。也可应用头孢曲松，75～100mg/(kg·d)，分1～2次静脉滴注或肌内注射。也可应用头孢哌酮-舒巴坦，40～80mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注。也可应用氨曲南，75～100mg/(kg·d)，分2～3次静脉滴注。上述治疗的疗程均为10～14d。1999年，中国卫生部医政司建议，≤6岁儿童禁用氨基糖甙类药物，＞6岁儿童应慎用，并须监测血药浓度和听力。可用阿米卡星，6～8mg/(kg·d)，1次/d静脉滴注或肌内注射；奈替米星，6～7.5mg/(kg·d)，1次/d静脉滴注。有肾功能不全者禁用氨基糖甙类药物。儿童不宜用氟喹诺酮类药物静脉滴注。

3.2.3 复发或慢性感染的治疗 根据尿培养结果(包括L型细菌培养)选用上述治疗1个疗程，然后用复方磺胺甲噁唑，50mg/kg或用呋喃妥因1～2mg/kg，每晚睡前顿服，连用4～6个月。多饮水及排尿。同时，检查有无泌尿系异常，如膀胱输尿管反流，积极矫治尿路结构异常。

4 疗效评估

临床痊愈：停药后1周、2周做中段尿培养，连续2次阴性为临床痊愈。痊愈：第1年头半年1次/月，后半年1次/2个月，第2年1次/3个月，进行中段尿培养，连续2年阴性为痊愈。

5 预后评估

急性尿路感染经合理抗菌治疗，多数于数日内症状消失，达到临床痊愈，但有50%的患者可复发或再感染。这些病例常有泌尿系异常，以膀胱输尿管反流最常见，如未及时治疗，则预后不良。部分患者肾脏内瘢痕形成，迁延多年引起高血压及肾功能恶化，最终发展为慢性肾衰竭。

6 评述

小儿泌尿道感染与成人比较，有以下特点：①新生儿、婴幼儿泌尿系症状不显著，全身症状较重；②常有泌尿系异常，膀胱输尿管反流占尿路感染患儿的35%40%；③婴幼儿感染途径可为血源性。膀胱输尿管反流在学龄前儿童易形成肾脏内瘢痕，在10岁后进展不明显，故早期发现及治疗是减少尿路感染复发、改善预后的重要环节。

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