儿童炎症性肠病诊断规范共识意见（2010年）

儿童炎症性肠病诊断规范共识意见

中华医学会儿科学会消化学组儿童炎症性肠病协作组

　

炎症性肠病（inflammatory bowel disease，IBD）是指原因不明的一组非特异性慢性胃肠道炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（ulcerative colitis，UC）、克罗恩病（Crohn's disease，CD）和未定型结肠炎（indeterminate colitis，IC）。UC是一种慢性非特异性结肠炎症，病变主要累及结肠黏膜和黏膜下层，大多从远端结肠开始，逆行向近段发展，可累及全结肠甚至末端回肠，呈连续性分布，临床主要表现腹泻、黏液血便、腹痛。CD为一种慢性肉芽肿炎症，病变呈穿壁性炎症，多为节段性、非对称分布，可累及胃肠道各部位，以末段回肠和附近结肠为主，临床主要表现腹痛、腹泻、瘘管和肛门病变。IC指结肠病变既不能确定为CD又不能确定为UC的结肠病变，病变主要位于近段结肠，远段结肠一般不受累，即使远段结肠受累，病变也很轻。UC、CD和IC三者均可合并不同程度体重下降、生长迟缓和全身症状。

近年来，国内儿童IBD的病例数逐年上升，已引起儿科临床高度重视。临床上与IBD有类似临床表现的疾病很多，由于对IBD诊断的组织学或血清学验证金标准缺乏，导致鉴别诊断困难。中华医学会儿科分会消化学组组织专家先后于2007年（第6次全国小儿消化系统疾病会议，长沙）和2009年（广州）对制定儿童IBD的诊断规范进行了讨论，强调诊断规范的先进性、科学性、实用性和普遍性，参考国外新近的诊治指南和国内成人IBD诊治共识意见，形成了关于儿童IBD诊断规范的专家共识意见，供国内同道参考。在今后的工作中，将定期修改，不断地使其更新和完善。

1 IBD疑似病例诊断

患儿腹痛、腹泻、便血和体重减轻等症状持续4周以上或6个月内类似症状反复发作2次以上，临床上应高度怀疑IBD。IBD常合并：（1）发热；（2）生长迟缓、营养不良、青春发育延迟、继发性闭经、贫血等全身表现；（3）关节炎、虹膜睫状体炎、肝脾肿大、皮肤红斑、坏疽性脓皮病等胃肠道外表现；（4）肛周疾病如皮赘、肛裂、肛瘘、肛周脓肿。

2 IBD诊断步骤

2.1 临床怀疑UC 临床怀疑UC时，推荐以下逐级诊断步骤：（1）粪便除外细菌性痢疾、肠结核、阿米巴痢疾、血吸虫病等；（2）结肠镜检查和多点活检（暴发型者暂缓）；（3）钡剂灌肠检查酌情应用，重度患儿不推荐；（4）根据条件进行粪钙卫蛋白和乳铁蛋白以了解炎症的活动性；（5）血白细胞计数（WBC）、血沉（ESR）、C-反应蛋白（CRP）和血浆蛋白水平、酵母菌寡甘露糖表位抗体（ASCA）、核周抗嗜中性粒细胞胞质抗体（pANCA）、血气分析电解质、血清肌酐和尿素氮、肝功能、凝血功能检查等对诊断和病情评估有帮助；（6）血钙、25-羟基维生素D3［25（OH）D3］、叶酸、维生素B12（VitB12）水平测定有助于营养状态的评估；（7）结核感染相关检查，如X线胸片、结核菌素（OT）试验、血清结核菌纯化蛋白衍生物（PPD）试验、血清结核抗体检测和血清腺苷脱氨酶（ADA）检查等。

2.2 临床怀疑CD 临床怀疑CD时，推荐以下逐级诊断步骤：（1）结肠镜和胃镜检查及活检病理组织学检查：结肠镜检查须达到回肠末段，病变组织行病理检查，同时行抗酸染色，若条件允许，可对病变组织采用特异性引物行结核DNA分析；（2）胃肠钡剂造影、腹部B超以帮助了解肠道病变；（3）根据条件酌情选择：胶囊内镜检查（须在排除小肠狭窄后进行）、小肠镜检查、CT、磁共振，有助于更好地了解肠道病变；（4）上述用于UC的结核感染相关检查和实验室检查同样可用来评价CD疾病的活动性和严重度。

2.3 其他 （1）初发病例、临床与影像或内镜及活检改变难以确诊时，应随访3～6个月。（2）与肠结核混淆不清者应按肠结核作诊断性治疗，以观后效。

3 IBD诊断标准

3.1 UC诊断标准

3.1.1 临床依据 根据以下临床表现和检查结果诊断UC，确诊UC应符合（1）+［（2）或（3）］+（4）；拟诊UC应符合（1）+（2）或（3）。（1）临床表现：持续4周以上或反复发作的腹泻，为血便或黏液脓血便，伴明显体重减轻。其他临床表现包括腹痛、里急后重和发热、贫血等不同程度的全身症状，可有关节、皮肤、眼、口及肝胆等肠外表现。（2）结肠镜检查：病变从直肠开始，连续性近端发展，呈弥漫性黏膜炎症，血管网纹消失、黏膜易脆（接触性出血）、伴颗粒状外观、多发性糜烂或溃疡、结肠袋囊变浅、变钝或消失（铅管状），假息肉及桥形黏膜、肠腔狭窄、肠管变短等。（3）钡灌肠检查：肠壁多发性小充盈缺损，肠腔狭窄，袋囊消失呈铅管样，肠管短缩。（4）活检组织标本或手术标本病理学检查：①活动性：固有膜内弥漫性、慢性炎性细胞及中性粒细胞、嗜酸粒细胞浸润、隐窝炎或形成隐窝脓肿；隐窝上皮增生，同时杯状细胞减少；黏膜表层糜烂、溃疡形成。②缓解期：中性粒细胞消失，慢性炎性细胞减少；隐窝不规则，排列紊乱；腺上皮与黏膜肌层间隙增大，潘氏细胞化生。

3.1.2 诊断内容诊断应包括其临床类型、病变范围、严重程度以及活动性等。（1）临床类型：初发型、慢性复发型、慢性持续型、暴发型。①初发型：既往无病史首次发作；②慢性复发型：病情缓解后复发；③慢性持续型：首次发作后可持续有轻度不等的腹泻、便血，常持续半年以上，可有急性发作；④暴发型：症状严重，血便每日10次以上，伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血症等并发症。（2）病变范围：直肠型、直肠乙状结肠型、左半结肠型、全结肠型。病变范围参考结肠镜检查结果确定。（3）病情程度：轻度、中度、重度。①轻度：患儿腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快、贫血，血沉正常；②中度：介于轻度与重度之间；③重度：腹泻每日6次以上，伴明显黏液血便、体温37.5℃以上、脉搏加快、血红蛋白＜100g/L、血沉＞30mm/h。（4）活动性：活动期、缓慢期。①活动期：患儿有典型临床表现，结肠镜下黏膜呈炎症性改变，病理学检查显示黏膜呈活动期表现；②缓解期：临床表现缓解，结肠黏膜病理检查呈缓解期表现。

3.2 CD诊断标准

3.2.1 临床依据 综合临床、影像、内镜表现及病理检查结果诊断本病，采取排除诊断法，主要排除肠结核、其他慢性肠道感染性疾病、肠道恶性淋巴瘤。（1）临床表现：慢性起病、反复发作的右下腹或脐周腹痛伴明显体重下降、发育迟缓，可有腹泻、腹部肿块、肠瘘、肛门病变以及发热、贫血等；（2）影像学检查：胃肠道钡剂造影、钡灌肠造影、CT或磁共振检查见多发性节段性的肠管僵硬、狭窄，肠梗阻、瘘管；（3）内镜检查：病变呈节段性、非对称性、跳跃性分布，阿弗他样溃疡、裂隙状溃疡、铺路石样外观，肠腔狭窄、肠壁僵硬，狭窄处常呈病变呈跳跃式分布；（4）手术标本外观：肠管局限性病变、跳跃式损害、铺路石样外观、肠腔狭窄、肠壁僵硬；（5）活检组织标本或手术标本病理学检查：裂隙状溃疡、非干酪性肉芽肿、固有膜中大量炎性细胞浸润以及黏膜下层增宽呈穿壁性炎症。

具有表1诊断要点①②③者为拟诊，再加上④⑤⑥三项中任何一项可确诊。具有第④项者，只要加上①②③三项中任何两项亦可确诊。

　

表1 WHO推荐的CD诊断要点

诊断要点	临床表现	影像学	内镜	活检	标本外观
①非连续性阶段性病变		+	+		+
②铺路石表现或纵行溃疡		+	+		+
③全壁炎症病变	+ （腹块）	+ （狭窄）	+ （狭窄）		+
④非干酪肉芽肿、裂隙溃疡				+	+
⑤瘘管	+	+		+	+
⑥肛门部病变	+			+	+

　

3.2.2 诊断内容 诊断应包括病变范围、严重程度。（1）病变范围：结肠型、小肠型、回结肠型，病变范围参考影像及内镜结果确定。（2）临床严重程度：根据表2儿童CD活动指数（PCDAI）估计病情程度和活动程度及评价疗效，分为不活动、轻度、中/重度。活动指数0～10分：不活动；活动指数11～30分：轻度；活动指数≥31分：中/重度。

　

表2 儿童CD活动指数

项目	评分	项目	评分
腹痛		压痛或者无压痛肿块	5
无	0	压痛、肌卫、明确的肿块	10
轻度，不影响日常生活	5	肛旁疾病
中/重度、夜间加重、影响日常生活	10	无或无症状皮赘	0
每日便次		1～2个无痛性瘘管、无窦道、无压痛	5
0～1次稀便，无血便	0	活动性瘘管、窦道、压痛、脓肿	10
1、2次带少许血的糊状便或2～5次水样便	5	肠外疾病3）
6次以上水样便或肉眼血便或夜间腹泻	10	无	0
一般情况		1个表现	5
好，活动不受限	0	≥2个表现	10
稍差，偶尔活动受限	5	红细胞压积（%）
非常差，活动受限	10	男、女（＜10岁）≥33；女（10～19岁）≥34；男（11～15岁）≥35；男（＞15～19岁）≥37	0
体重	0
体重增长	0	男、女（＜10岁）28～32；女（10～19岁）29～33；男（11～15岁）30～34；男（＞5～19岁）32～36	2.5
体重较正常轻≤10%	5
体重较正常轻≥10%	10	男、女（＜10岁）＜28；女（10～19岁）＜29；男（11～15岁）＜30；男（＞15～19岁）＜32	5
身高1）（诊断时）或身高速率2）		血沉（mm/h）
身高下降1个百分位等级内或身高生长速率在-1个标准差之内	0	＜20	0
身高下降1～2个百分位等级或身高生长速率在-1～-2个标准差	5	20～50	2
身高下降2个百分位等级以上或身高生长速率在-2个标准差以下	10	＞50	5
腹部		白蛋白（g/L）
无压痛无肿块	0	＞35	0
		25～35	5
		＜25	10

注：1）百分位数法评价身高的方法常分为第3、10、25、50、75、90、97百分位数，即7个百分位等级，如“10→25→50”为上升2个百分位等级；2）以cm/年表示，需要超过6～12个月的测量方可得到可靠的身高速率，与正常相比标准差；3）1周内超过3d体温＞38.5℃、关节炎、葡萄膜炎、皮肤结节性红斑或皮肤坏疽

　

3.3 IC的诊断 综合内镜、多部位活检病理、肠道影像学检查和临床资料以及手术后组织病理作出诊断。病变局限于结肠，近段结肠病变重而远段结肠病变轻，病理检查肯定为肠道慢性炎症性病变但不能区分是结肠CD或UC、也不提示淋巴细胞性或过敏性结肠炎，可考虑IC。

　

（作者及作者单位：陈洁，浙江大学医学院儿童医院；许春娣，上海医科大学瑞金医院；黄志华，华中科技大学同济医学院同济医院；龚四堂，广州妇女儿童医疗中心；董永绥，华中科技大学同济医学院同济医院；董梅，北京协和医院；孙梅，中国医科大学附属盛京医院；叶礼燕，南京军区福州总医院；黄永坤，昆明医学院第一附属医院；王宝西，第四军医大学唐都医院；王琳琳，广西医科大学第一临床医院；徐樨巍，首都医科大学北京儿童医院；江米足，浙江大学医学院儿童医院；杨文澜，江苏南通瑞慈医院；朱朝敏，重庆医科大学儿童医院；游洁玉，湖南省儿童医院；武庆斌，苏州大学附属儿童医院；蒋丽蓉，上海儿童医学中心；李在玲，北京大学第三医院；邵彩虹，复旦大学儿科医院；黄瑛，复旦大学儿科医院；张艳玲，首都儿科研究所；徐晓华，天津市儿童医院；刘凤林，天津市儿童医院；毛萌，四川大学华西二院）

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