实用临床诊疗规范-儿科：支气管哮喘（2010年）

实用临床诊疗规范-儿科：支气管哮喘

卢秋穗、吴升华

关键词：支气管哮喘；儿童，诊断；治疗

　

支气管哮喘，简称哮喘，是由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症，使易感者对各种激发因子具有气道高反虚性，引起气道缩窄。表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧。哮喘的病因受遗传和环境的双重影响，其发病机制非常复杂，大量研究提出了多种学说，如气道炎症学说、神经一受体失衡学说、免疫与变态反应学说等，迄今尚未完全明了。近10年来，儿童哮喘的发病率有增加的趋势，且趋向于婴幼儿起病，国外有些地区儿童哮喘发病率高达30%，我国20世纪90年代中期报道，儿童哮喘的发病率为0.5%～2%，个别地区高达5%，严重影响患儿的健康和正常的学习、生活，已引起医学界的广泛关注。

　

1 诊断标准

1.1 哮喘的诊断标准 1998年全国儿科哮喘防治协作组制订。

1.1.1 婴幼儿哮喘诊断标准 ①年龄＜3岁，喘息发作≥3次；②发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长；③具有特应性体质，易患过敏性湿疹、过敏性鼻炎等；④父母有哮喘病等过敏史；⑤除外其他可能引起喘息的疾病。

凡具有以上第①②⑤条者，即可诊断为婴幼儿哮喘；如喘息发作2次，并具有第②⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎，如同时具有第③和(或)④条时，可给予诊断性治疗。

1.1.2 儿童哮喘诊断标准 ①年龄≥3岁，喘息呈反复发作(或可追溯与某种变应原或刺激因素有关)；②发作时，双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长；③支气管扩张剂有明显疗效；④除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。

对各年龄组疑似哮喘，同时肺部有哮鸣音者，可行以下任何一项支气管扩张试验：①用β2受体激动剂的气雾剂或溶液雾化吸入；②O.1%肾上腺素0.01mL/kg皮下注射，最大量＜0.3mL/次。行以下任何一项试验后15min，如果喘息明显缓解及肺部哮鸣音明显减少，或1秒钟用力呼气容积(FEV1)增加，为支气管扩张试验阳性，可诊断为哮喘。

1.1.3 咳嗽变异型哮喘的诊断标准 儿童年龄不分大小：①咳嗽持续或反复发作＞1个月，常在夜间和(清晨)发作、运动后加重、痰少，临床无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效；②支气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解(基本诊断条件)；③有个人过敏史或家族过敏史，变应原皮试阳性可作为辅助诊断；④气道呈高反应特征，支气管激发试验阳性可作为辅助诊断；⑤除外其他原因引起的慢性咳嗽。

1.2 哮喘的分期 根据临床表现将支气管哮喘分为发作期(急性发作期和非急性发作期)和缓解期，缓解期是指经过治疗或未经治疗者，症状、体征消失，肺功能恢复到1秒钟用力呼气容积(FEV1)或最大呼气峰流速(PEF)≥80%预计值，并维持＞4周。

1.3 病情的评价

1.3.1 非急性发作期病情的评价 非急性发作期是指患儿虽然没有急性发作，但在相当长的时间内有不同频度和(或)不同程度的症状，如喘息、胸闷和咳嗽。非急性发作期病情的评价见表1。
　

表1 儿童非急性发作期哮喘的病情评价

病情分度	症状	夜间发作	PEF或PEV1	PEF变异率
重度（4级）	持续频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，治疗后肺功能仍低于正常	发作频繁	≤60%预计值	＞30%
中度（3级）	每天发作，影响活动和睡眠，治疗后肺功能可恢复正常	＞1次/周	60%～80%预计值	＞30%
轻度（2级）	发作≥1次/周，但＜1次/月，可能影响活动和睡眠，治疗后肺功能可恢复正常	＞2次/周	≥80%预计值	20%～30%
间歇发作（1级）	间歇发作，＜1次/周，用β2受体激动剂后肺功能在正常范围。发作间期无症状，且PEF正常	≤2次/月	≥80%预计值	＜20%

　

1.3.2 急性发作期病情的评价 急性发作期是指患儿突然发生气促、咳嗽、胸闷，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征，常因接触变应原或刺激物所致。急性发作期的病情严重程度的评价见表2。
　

表2 儿童急性发作期哮喘的病情严重程度评价

临床症状	轻度	中度	重度	急性呼吸暂停
呼吸急促	走路时	稍活动时	休息时
体位	可平卧	喜坐位	前弓位
谈话	有完整句子	能成短语	单字	不能讲话
激惹状态	可有数据	经常有激惹	经常有激惹	嗜睡，意识模糊
出汗	无	有	大汗淋漓
面色	正常	苍白	发绀
呼吸频率	轻度增快，比平均值增加≤30%	增快，比平均值增加≥50%	明显增快，比平均值增加≥50%	呼吸可暂停
三凹征，呼吸困难	无或轻度	中度	重度	胸腹矛盾运动
哮鸣音	散在，呼气末期	呼气、吸气均有哮鸣音，响而弥漫	呼气、吸气均有哮鸣音，响而弥漫	呼吸音近乎消失
心率（次/min, ＞12岁）	＜100	100～120	＞120	＞120或变慢而不规则
用β2受体激动剂后PEF占预计值或个人最佳值（%）	＞80%	60%～80%	＜60%，用β2受体激动剂后，作用持续＜2h
氧分压（kPa）	正常	8～10.5	＜8
二氧化碳分压（kPa）	＜6	≤6	＞6,呼吸衰竭
血氧饱和度	＞95	91～95	≤90
pH值			降低

1.4 鉴别诊断

1.4.1 毛细支气管炎 也有呼吸困难和喘息，但多见于＜1岁小婴儿，冬春两季发病较多，肾上腺素无显著疗效，病原为呼吸道合胞病毒。若反复发作喘息，则应怀疑为哮喘病的开始，并进行变应原的检查。

1.4.2 支气管淋巴结核 可引起哮喘样呼吸困难，但结核菌素试验阳性，X线胸片显示肺门有结节性致密影，周围可见浸润。

1.4.3 呼吸道内异物 可出现持久的哮喘样呼吸困难，但以吸气性呼吸困难为主，而哮喘以呼气性呼吸困难为主，且呼吸道异物者既往无反复气喘发作病史，X线检查及支气管镜可协助诊断。

1.4.4 支原体肺炎 部分本病患儿表现为喘息、肺部出现哮鸣音。可通过支原体抗体检测、X线检查协助诊断。

　

2 治疗

治疗方案以坚持长期、持续.规范、个体化的治疗为原则。发作期快速缓解症状，抗炎、平喘；缓解期长期控制症状、抗炎、降低气道高反应性、避免触发因素、自我保健。治疗目的：①尽可能控制、消除哮喘症状，包括夜间症状；②使哮喘发作次数减少，甚至不发作；③肺功能正常或接近正常；④能参加正常活动；⑤β2受体激动剂用量最少，以至不用；⑥所用药物副作用减至最少，以至没有；⑦预防发展为不可逆性气道阻塞。

2.1 一般治疗 减少室内污染，如烟雾、漆味等，保持室内良好通风和一定的日晒，经常清扫、用吸尘器吸尘，地面不铺地毯，不给患儿布制、毛绒玩具。避免接触变应原，如花粉、蟑螂、霉菌等。防治呼吸道感染，清除病灶。加强自我管理教育。

2.2 基本治疗 吸入治疗方法是目前哮喘治疗的最好方法，世界卫生组织和全国儿科哮喘防治协作组大力推荐。吸入治疗起效迅速，全身不良反应轻。①＜2岁：用气流量≥6L/min的氧气或压缩空气(空气压缩泵)作为动力，通过雾化器吸入溶液；也可采用有活瓣的面罩储雾罐吸入定量雾化吸入器中的药物。②2～5岁：除应用雾化溶液吸入外，也可采用有活瓣的面罩储雾罐吸入定量雾化吸入器中的药物。③5～7岁：亦可采用旋碟式吸入器、蜗流式吸入器或旋转式吸入器吸入干粉剂。④＞7岁：可应用有活瓣的面罩储雾罐吸入定量雾化吸入器中的药物；也可采用干粉剂或有活瓣的储雾罐吸入定量雾化吸入器中的药物。

2.3 药物治疗 急性发作期主要是解痉和抗炎治疗，控制症状。

2.3.1 支气管扩张药物

2.3.1.1 β2受体激动剂 作用机制主要为松弛气道平滑肌、稳定肥大细胞膜等，导致支气管扩张。用于控制症状发作。常用药物如下。

吸入药物：①0.5%沙丁胺醇(舒喘灵)溶液，O.01～O.03mL/kg，最大量1mL，用2～3mL生理盐水稀释，每4～6h雾化吸入，其气雾剂100μg/喷，1～2喷/次，3～4次/d。②喘宁碟干粉，200μg/囊泡，1囊泡/次，3～4次/d。③特布他林(又名博利康尼、喘康速)：250μg/喷，1～2喷/次，3～4次/d。

口服药物：①沙丁胺醇(舒喘灵)片，2.4mg/片，0.1mg/(kg·次)，3～4次/d。②特布他林片，2.5mg/片，1～2岁1/4～1/3片/次、3～5岁1/3～2/3片/次、6～14岁2/3～1片/次，3次/d。③丙卡特罗(美喘清)，25μg/片，≥6岁者1片/次、＜6岁者1.25μg(kg·次)，每晚睡前服或1次/12h。④富马酸福莫特罗(安通克)干糖浆，0.1g/(kg·d)，2～3次/d。

使用β2受体激动剂无效者，可能是因为气道被痰液阻塞，或严重缺氧、酸中毒引起支气管平滑肌β2受体缺乏反应，此时，应停止大量重复应用，以免发生意外而死亡。

2.3.1.2 氨茶碱类药物 氨茶碱不仅可解除支气管痉挛，还有抗炎、抑制肥大细胞和嗜碱性细胞脱颗粒以及刺激儿茶酚胺释放等作用，对速发型哮喘反应和迟发型哮喘反应均有效，所以，既可用于哮喘急性发作，也可用于慢性哮喘。100mg/片，4～5mg/(kg·次)，口服，1次/6～8h缓释茶碱；8～10mg/(kg·次)，口服，1次/12h。氨茶碱的有效浓度与中毒浓度很接近，应进行血药浓度监测，血药浓度应维持在10～15μg/mL。

2.3.1.3 抗胆碱药物 作用机制为阻断平滑肌上的M3受体，从而抑制细胞内cGMP的合成，降低迷走神经张力，促使支气管扩张和气道分泌物减少，同时可减少肥大细胞释放炎性介质。常用异丙托溴铵(爱喘乐)雾化液，0.025%溶液1mL用生理盐水稀释成2～3mL，3～4次/d雾化吸入，＜2岁者剂量减半。

2.3.2 抗炎药物

2.3.2.1 糖皮质激素 由于糖皮质激素具有抗炎，降低气道高反应性、增强β2受体激动剂的作用和抗免疫作用，被确认为抗炎的最佳药物，能有效地防治哮喘。但全身应用糖皮质激素(口服或静肪给药)，不良反应不可避免，如满月脸、胸骨后痛、水肿、高血压、血栓形成、免疫抑制、肾上腺皮质功能衰竭等。吸入糖皮质激素疗法可提高疗效、降低副作用。

临床常用糖皮质激素包括，①静脉注射用：哮喘急性严重发作时，可用甲基氢化泼尼松1～2mg/(kg·次)，1次/4～6h，或琥珀酸氢化可的松3～5mg(kg·次)，1次/6h。②口服用：常用泼尼松1～2mg/(kg·d)，3次/d。③吸入用：可作为长期预防的首选药物，常用的有丁地去炎松(普米克)、二丙酸倍氯米松(必可酮)，300～400μg/d。疗程1～3年，依病情而异。

2.3.2.2 色甘酸钠 能稳定肥大细胞膜、抑制细胞因子和炎症介质的释放，但无扩张支气管平滑肌的作用，故无直接平喘作用，用于哮喘的预防。该药口服吸收差，只能用作吸入疗法。色甘酸钠气雾剂，3.5～5mg/喷，3～4喷/次，3～4次/d。

2.3.2.3 奈多罗米 又名尼多酸钠，气雾剂，2mg/喷，＞12岁者2喷/次，4次/d，症状控制后2次/d。

2.3.2.4 H1受体拮抗剂 以往认为本药只能拮抗组胺，近年发现其有抗气道炎症的作用。常用的有氯苯那敏(扑尔敏)、氯雷他定(克敏能)、西替利嗪等。

2.3.2.5 白三烯受体拮抗剂 能拮抗支气管平滑肌白三烯C4、D4、E4受体，抑制嗜酸性粒细胞浸润及支气管痉挛，抑制变应原激发的气遭高反应。该类药物适用于≥12岁儿童哮喘的长期预防和治疗，不适用于哮喘发作期的解痉治疗，如安可来、扎鲁斯特。

2.4 哮喘持续状态的处理 哮喘发作时，出现严重的呼吸困难，如合理应用拟交感神经药物和茶碱类药物仍不能在24h内缓解，应诊断为哮喘持续状态，也称为哮喘危重状态。

2.4.1 吸氧 吸氧浓度以40%为宜，相当于4～5L/min。用面罩雾化吸入氧气较鼻塞法更为合适，使二氧化碳分压保持在9.3～12.0kPa(70～90mmHg)。

2.4.2 支气管扩张剂的应用

2.4.2.1 沙丁胺醇 又名喘乐宁，雾化吸入，开始可1次/1～2h，此时须监护心率和呼吸情况，待病情好转，可1次/6h。

2.4.2.2 氨茶碱4～5mg/(kg·次)，20～30min内静脉滴注，若有条件，应在使用氨茶碱的过程中行药物浓度监测，其有效浓度以10～20μg/mL为宜。

2.4.2.3 糖皮质激素 应早期、足量应用。甲基氢化泼尼松，1～2mg/(kg·次)，1次/6h静脉滴注；氢化可的松或琥珀酸氢化可的松5～10mg/(kg·次)，1次/6h静脉滴注。

2.4.2.4 肾上腺素 在以上治疗措施无效时，可用0.1%肾上腺素0.01mg/(kg·次)皮下注射,最大量不超过0.3mL/次。由于近年来推广采用以吸入治疗为主的综合治疗后，目前很少静脉应用异丙肾上腺素，此药物有致心律紊乱等副作用，须在心电图及血气监护下应用，目前主张尽量不用。

2.4.2.5 维持液体及酸碱平衡 可用1/5张含钠溶液纠正失水，防止痰栓形成；用碳酸氢钠纠正酸中毒，改善β2受体对儿茶酚胺的反应性。

2.4.2.6 机械呼吸 指征为：①持续严重的呼吸困难；②呼吸音减低到几乎听不到哮鸣音及呼吸音；③因过度通气和呼吸肌疲劳而使胸廓运动受限；④意识障碍，烦躁或抑制甚至昏迷，⑤吸入40%氧气而发绀毫无改善、二氧化碳分压≥8.6kPa(65mmHg)。

2.4.2.7 镇静剂 患儿烦躁不安可用水合氯醛灌肠，其他镇静剂应慎用或禁用。在气管插管的条件下，亦可用地西泮(安定)镇静，剂量0.3～0.5mg/(kg·次)。

2.4.2.8 祛痰剂 可给予沐舒坦30mg静脉滴注，或糜蛋白酶5mg雾化吸入。

2.4.2.9 强心剂 如克有心力衰竭，可用洋地黄制剂，否则少用，或用α受体阻滞剂。

2.4.2.10 抗生素 抗生素可用于合并细菌感染时，但对哮喘持续状态的缓解过程及其他并发症无明显改善作用。

2.5 长期防治哮喘的阶梯方案 1995年《国际哮喘诊治统一方案》根据病情严重程度和PEF的变化将哮喘分为4级。制订了“婴幼儿哮喘长期阶梯式防治方案”和“5岁以上儿童哮喘长期阶梯式防治方案”，其药物剂量偏大。1998年，全国儿科哮喘防治协作组根据我国国情进行了适当调整，见表3、表4。

表3 婴幼儿(＜3岁)哮喘长期防治方案

分级	长期控制药物	快速缓解药物
第4级	每日用药：	吸入短效支气管扩张剂
重度发作	吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的定量雾化吸入器中的药物，600～800μg/d，或雾化吸入丁地去炎松＞0.5mg，2次/d 或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠20mg，4次/d 口服小剂量茶碱类 很少需要长期口服糖皮质激素，如果需要则以最可能小的剂量，1次/2d，清晨服用	根据症状，按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，＜3～4次/d 口服茶碱类
第3级	每日用药：	吸入短效支气管扩张剂
中度发作	吸入糖皮质激素，辅以储雾器和面罩的定量雾化吸入器中的药物，400～600μg/d，或雾化吸入丁地去炎松≤0.5mg，1次/d或雾化吸入色甘酸钠20mg，3次/d，或辅以储雾器和面罩的定量雾化吸入器中的药物，200μg/d，或色甘酸钠定量雾化吸入，20mg/d，或吸入色甘酸钠 服用酮替芬	根据症状，按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，＜3～4次/d 口服茶碱类
第2级	吸入糖皮质激素	吸入短效支气管扩张剂
轻度发作	辅以储雾器和面罩的定量雾化吸入器中的药物，200～400μg/d 或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠20mg，3次/d，或辅以储雾器和面罩的定量雾化吸入器中的药物，10，mg/次，3次/d	根据症状，按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，＜3～4次/d 口服茶碱类
第1级	部分患儿不需用药	吸入短效支气管扩张剂
间歇发作	部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量糖皮质激素，200μg/d，或色甘酸钠定量雾化吸入，20mg/d 服用酮替芬	根据症状，按需吸入β2受体激动剂或溴化异丙托品，或口服β2受体激动剂片剂或糖浆，＜3～4次/d 治疗的强度依据发作的严重度而定

表4 儿童(＞3岁)哮喘长期防治方案

分级	长期控制药物	快速缓解药物
第4级	每日用药：	吸入短效支气管扩张剂，根据症状，按需吸入
严重持续	吸入糖皮质激素，300～600μg/d，可同时加用 吸入长效支气管扩张剂，或 口服缓释茶碱或长效支气管扩张剂 很少需长期口服激素，如必须，则以最可能小的剂量，1次/2d，清晨服用	β2受体激动剂，3～4次/d，或 口服β2受体激动剂片剂或糖浆，＜3～4次/d 口服茶碱类 口服泼尼松1～2mg/(kg·d)，用1～7d，最大量＜40mg/d
第3级	每日用药：	吸入短效支气管扩张剂，根据症状，按需吸入
中度持续	吸入糖皮质激素，200～400μg/d，为控制夜间症状，可同时加用 吸入长效支气管扩张剂，或 口服缓释茶碱或长效支气管扩张剂	β2受体激动剂，3～4次/d，或 口服β2受体激动剂片剂或糖浆，按需使用，＜3～4次/d，或 口服β2受体激动剂片剂或糖浆，按需使用，＜3～4次/d 口服茶碱类 口服泼尼松1～2mg/(kg·d)，用1～3d，最大量＜40mg/d
第2级	每日用药：	吸入短效支气管扩张剂，根据症状，按需吸入
轻度持续	吸入糖皮质激素，200～300μg/d，或 色甘酸钠定量雾化吸入，10mg/次，3～4次/d，如有夜间症状，可加用 吸入长效支气管扩张剂，或 口服缓释茶碱或长效支气管扩张剂	β2受体激动剂，3～4次/d，或 口服β2受体激动剂片剂或糖浆，按需使用，＜3～4次/d，或 口服β2受体激动剂片剂或糖浆，按需使用，＜3～4次/d 口服茶碱类
第1级	部分患儿不需用药	吸入短效支气管扩张剂，根据症状，按需吸入
间歇发作	部分患儿可吸入小剂量糖皮质激素，100～200μg/d，或定量雾化吸入色甘酸钠5mg/次，2～3次/d预防 服用酮替芬	β2受体激动剂，＜3次/周 在运动或暴露于变应原前，吸入β2受体激动剂或色甘酸钠

　

2.6 其他治疗

2.6.1 免疫疗法 ①特异性免疫疗法：脱敏治疗。⑦非特异性免疫疗法：胸腺素、死卡介苗、卡介苗多糖核酸、必思添、乌体林斯、哮喘菌苗、核酸、转移因子等。

2.6.2 中药 急性发作期辨证施治；缓解期采用健脾、补肾扶正(补肾防喘片)等方法进行预防及治疗。

　

3 疗效评估

3.1 临床控制 哮喘症状完全缓解，即使偶有轻度发作，不需用药即可缓解。1秒钟用力呼气容积(FEV1)或最大呼气峰流速(PEF)增加量＞35%，或治疗后1秒钟用力呼气容积(FEV1)或最大呼气峰流速(PEF)≥80%预计值，PEF昼夜波动率＜20%。

3.2 显效 哮喘发作较治疗前明显减轻，1秒钟用力呼气容积(FEV1)或最大呼气峰流速(PEF)增加量范围25%～35%，或治疗后1秒钟用力呼气容积(FEV1)或最大呼气峰流速(PEF)达到预计值的60%～79%，PEF昼夜波动率＜20%。仍须用糖皮质激素或支气管扩张剂。

3.3 好转 哮喘症状有所减轻，1秒钟用力呼气容积(FEV1)或最大呼气蜂流速(PEF)增加量范围15%～24%，仍须用糖皮质激素或支气管扩张剂。

3.4 无效 临床症状和1秒钟用力呼气容积(FEV1)或最大呼气峰流速(PEF)测定值无改善或反而加重。

　

4 预后评估

轻度哮喘患儿多数预后良好，仅5%发展为严重哮喘；中度至重度哮喘患儿在整个一生中常有不同程度的哮喘发作；重度哮喘，尤其是长期依赖糖皮质激素、屡次住院、症状不易改善的患儿约95%发展为成人哮喘。哮喘的预后还取决于治疗的效果。

　

5 评述

儿童哮喘严重危害小儿的身体健康，且发病率有逐年升高的趋势，许多儿童哮喘由于治疗不及时或治疗措施不当，最终发展为成年性哮喘而迁延不愈，儿科医生应不断提高对儿童哮喘的诊治水平，重视哮喘缓解期的预防性治疗。

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