循证医学的基础知识，很值得学习

1，我们为什么要引进循证医学，学习循证医学；循证医学的目的和作用是什么。

在关注这个问题之前，首先来让我们看一下当前的医学状况。世界每年二百多万篇医学文献发表在2万多种杂志，年增长率约6－7％，这样的话，内科医师每天需要阅读19篇医学文献临床医学研究才能看完这些研究报道。从这里我们可以看出，当前条件下，层出不穷的研究结果，医学成果与医务人员有限时间、精力之间已经存在着深刻的矛盾。
让我们来关注一项震惊整个医学界的研究，一篇1989年发表在Iain Chalmers上的文章指出，在产科使用的226种方法，经严格的临床试验证明：20％有效的，即疗效大于副作用；30％有害或疗效可疑；而50％——有一半的治疗方法，缺乏高质量的研究证据。

Cochrane协作网标志（见图）由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。
每一横线代表一个试验结果的可信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。
该圆形图展示了一项短程价廉的激素类药物氢化可的松治疗可能早产的孕妇疗效的随机对照试验系统评价结果。第一个试验于1972年报道。至1991年，另外6项试验结果也相继报道，但7个试验结果不一致，该疗法是否利大于害，根据单个的临床试验结果难以确定。而系统评价结果明确肯定：氢化可的松的确可降低新生儿死于早产并发症的危险，使早产儿死亡率下降30%-50%。直至1989年，由于没有进行相关的系统评价分析和报道，多数产科医师并未认识到该项治疗措施的效果,成千上万的早产儿可能因其母亲未接受相应治疗而死亡（还耗费更多不必要的治疗费用）。在临床医学中,由于未能根据RCTs制作出及时的、不断更新的系统评价而导致以生命为代价的这类例子，不胜枚举。
也就是说，这多个样本，首先必须满足临床同质性和统计学同质性才能进行合并。多个样本的综合，可以尽量减少偏倚的可能性，这样就是循证医学进行高质量文献合并的最初思想。从而，我们可以更肯定的说，某项资料措施，究竟是否真的对该病有肯定的疗效。

举两个具体问题，是我们在临床经常遇到的情况。
A假设一：49岁的绝经期妇女常规妇科检查后，你建议她采用雌激素替代治疗。该患者拿出一份剪报，该剪报评论了一篇发表在国内著名医学杂志上的文章，并反对使用雌激素，理由是增加乳腺癌的发病风险。为了说服她，你与她讨论这篇文章，证明绝经后妇女使用雌激素可降低严重缺血性心脏病的风险，她却指出该期杂志的另一篇文章发现使用雌激素增加心血管病的死亡率。
B假设二：31岁过敏性鼻炎患者拿给你一篇从因特网上查到的文章，该文章发现最新抗组胺药的疗效优于市场上现有的抗组胺药，因此他要求开这种新药。
以上的临床问题，我们临床医生如何面对。我们如何从众多的良莠不齐的文献中辨别真伪。如何评价手中的文献的质量。我们如何面对我们的病人作出自信合理的解释。
这些都需要需要循证！

这里需要我们明白的是，临床许多文献的发表，并不意味着这种治疗效果的肯定，在临床报道中，参差不齐的水平提示我们一定要评价手中的文献，先要知道，这种观点有没有相信他的可能。
这是循证医学交给我们的思维，相信可信的结果，排除干扰文献。
对于我们具体的临床诊疗中，要树立观念，临床文献并非都可信，同时也要教育患者，医学是不确定的科学，不要过分相信报纸杂志等的报道。

综上所述，我们之所以要引入循证医学，要推动医学循证化的发展，就是要在两方面得到肯定：一，明确当前的各项治疗措施是否确实有利于某项疾病的治疗；二、建立和运用循证的思维，更科学合理的使用证据治疗我们的病人。

2 什么是循证医学，循证医学的定义－医学的循证化

循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）即遵循证据的医学，是国际临床领域近年来迅速发展起来的一种新的医学模式。其核心思想是：任何医疗决策的确定都应基于客观的临床科学研究依据。

任何临床的诊治决策，必须建立在当前最好的研究证据与临床专业知识和患者的价值相结合的基础上。——这是David Sackett 教授对于循证医学的权威定义。

这句话定义了临床医学的新模式，强调最佳证据、专业知识和经验、患者需求三者的结合。并且指出三者缺一不可，相辅相成，共同构成循证思维的主体。
具体工作包括作出系统评价（systematic review，SR）其二是利用证据，进行循证医学的实践，二者最核心的是循证思维的运用。

医学的循证化要求临床医生从更多方面来把握疾病，把握医患关系。简单而言，要让病人认识到，医生的责任不是病人来了医院，开了药就走。要把健康的理念树立在患者心中。
纵观现在的人类疾病，真正能治好的疾病有几个？大多数疾病都要和患者共存。所以，我们首先强调该项疾病的严重性，治好的可能几乎没有，以引起患者的高度重视；而另一方面，要告诉患者，只要接受良好的治疗和保健，该疾病丝毫不影响幸福的生活。
例如：糖尿病的治疗，决不是仅仅到医院吃药能够解决的，到医院住院的目的最核心的，我认为是全面接受糖尿病的专科健康教育。让患者认识到严重性和可控性，让患者知道，糖尿病的治疗他自己起主导作用。
同时，医生要根据最新的可信的证据，运用当前的最佳证据，调整好最适合该患者的血糖。

、什么是系统评价

系统评价（systematic review，SR）“A summary of the medical literature that uses explicit methods to perform a thorough literature search and critical appraisal of individual studies and that uses appropriate statistical techniques to combine these valid studies.”——这是David Sackett等2000下的定义。
翻译成中文来说，系统评价就是全面收集全世界所有有关研究，对所有纳入的研究逐个进行严格评价，联合所有研究结果进行综合分析和评价，必要时进行Meta分析（一种定量合成的统计方法），得出综合结论（有效、无效、应进一步研究），提供尽可能减少偏倚，接近真实的科学证据。
4、什么是meta分析

Meta-分析是由心理学家Glass1976年首次提出的统计学方法，并首次将其运用于教育学研究领域中对多个研究结果的综合定量，后来，这一研究方法被应用于医学领域，并日益受到重视。80年代国际上即有50种杂志发表各种介绍或应用Meta分析方法的论文。90年代以来，已发表数以千计的有关Meta分析的论文，涉及医学研究的各个领域，包括病因研究、诊断性试验、防治评价、预后研究等等。Meta分析的基础是建立在全面、系统的对文献研究质量评价基础上，因此，学术界也把对于医学文献的全面系统的评价称之为“系统分析”，当应用特定的统计方法定量地进行系统分析时称之为Meta分析。

Meta分析（Meta-analysis）的定义目前尚有不同意见：可分为狭义和广义
狭义——《The Cochrane Library》将其定义为：Meta-analysis is statistical technique for assembling the results of several studies in a single numerical estimate.
即Meta分析是将系统评价中的多个不同结果的同类研究合并为一个量化指标的统计学方法。
广义——《Evidence-Based Medicine》书中定义为： A systematic review that uses quantitative methods to summarize the results.——David Sackett等2000
即运用定量统计学方法汇总多个研究结果的系统评价（定量系统评价）。
Meta分析是一种系统评价，而系统评价可以是Meta分析，也可以不是Meta分析。
5、什么是Cochrane的系统评价，和其他的系统评价有什么区别

Cochrane系统评价是Cochrane协作网成员在Cochrane统一的Handbook指导下，在相应Cochrane评价组编辑部指导和帮助下完成的系统评价，其结果发表在The Cochrane Library（光盘和因特网）上。因其质量措施非常严格，被公认为其平均质量比普通系统评价更高。Lancet JAMA等权威杂志愿意同时或先后发表Cochrane系统评价。
Cochrane系统评价平均质量高的原因：拥有世界上权威统计学家和流行病学专家领导的方法学工作组进行方法学研究，有不断更新的统一工作手册（Cochrane协作网手册），使用统一的系统评价软件（RevMan），有完善的方法学培训体系，有评价组健全的指导、审稿和编辑系统，有发表后反馈及修改机制，有完善的临床研究资料库及全面的检索策略以尽量减少发表偏移。
在这里，我们应当强调一下评价质量的重要性。制作系统评价首先要明白，我们做的系统评价，最重要的是评价，首先要判定你阅读的文章水平高不高，其他的再考虑。首先你要有充足的证据证明，你要纳入的文献都是金子，都是高质量的。
没有金子并不可怕，都是垃圾也没关系。可怕的是一定要将垃圾合并。似乎想要增强论证性。垃圾与垃圾合并还是垃圾，但是要有证据指出那是垃圾，而不合并,你的文章就是金子。
在CL中有许多定性的系统评价，也是高质量的被SCI收录的文章，具有重要的学术和实际意义。
6、如何评价手中的文献判断真实性
对文献进行评价，内容包括：
•病人是否经过随机分组
•随机隐藏方法是否正确
•是否采用盲法
•随访是否完整
•各组基线是否有可比性
•结果报道是否全面，是否包括负性事件
1——随机 2——盲法 3——隐藏
Ⅰ级：方法正确
Ⅱ级：方法未描述
Ⅲ级：方法不正确　
　　　或未使用
1  2  3  文献等级
Ⅰ  Ⅰ  Ⅰ  A级
Ⅱ  Ⅰ/Ⅱ  Ⅰ/Ⅱ  B级
Ⅲ  Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ  Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ  C级
A级：文献质量高，发生偏倚的可能性最低
B级：文献质量中，有发生偏倚中度的可能性
C级：文献质量低，有发生偏倚高度的可能性
循证医学的评价是非常很重要的，所以撰写的系统评价中，评价是最主要的，经过严格评价的文献，质量当然是可信的！
7、循证临床实例介绍，如何循证治病
循证治病的过程：

1 提出问题：
病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？
2 寻找研究依据：
Cochrane图书馆, Medline及其他资料库
3 评价研究依据：得出结果和结论是否真实可靠？
4 将研究依据用于具体的病人

具体实例
1、提出问题
一60岁男性病人，CT证实为急性脑梗死，发病12小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。

问题：
这一急性脑梗死病人应该选用什么治疗方法来降低死亡和残疾的风险？

2、寻找科学依据
依次查询：
•  最新临床实践指南
•  系统评价/Meta-分析，特别是Cochrane系统评价
•  随机对照试验，特别是大规模的RCT
•  若无，查询对照试验
•  若无，查询无对照病例观察
临床研究依据

治疗药物   中国 英国 依据  依据来源

甘油/甘露醇   69％ 1％ 不充分 Cochrane Lib
中 药   66％ 0 不充分 Cochrane Lib
阿斯匹林   54％ 39％ 充 分 Cochrane Lib
钙拮抗剂   53％ <1％ 不充分 Cochrane Lib
低 右   44％ 0 不充分 Cochrane Lib
蛇 毒   30％ 0 不充分 Cochrane Lib
卒中单元   0   》50% 充 分   Cochrane Lib

3 评价证据
&#8226;  Cochrane 系统评价已经进行

&#8226;  其他：应用临床流行病学的标准严格评  价
急性缺血性脑卒中的特异性治疗
&#8226;  有证据有效： 少
  常规使用: 阿司匹林等抗血小板药（SR、RCT）
  选择性使用: 3小时内静脉使用rtPA
&#8226;  限制在临床试验中使用：6小时内静脉使用rtPA（CT,SR）   
&#8226;  证据不推荐常规使用：少
血液稀释疗法、急性期使用肝素（特殊情况可用）
&#8226;  有效或有害的证据均不足(待研究)：多
溶栓 （超过3小时使用tPA，尿激酶）
    降纤（蛇毒酶制剂）
    神经保护剂   
其他
卒中：预防更加有效
研究证明：卒中是可预防的疾病
&#8226;  抗血小板制剂：阿斯匹林、抵克利得、氯吡格雷
&#8226;  颈动脉内膜切除术：颈动脉狭窄>70%
&#8226;  降血压：低盐饮食、药物
&#8226;  戒烟
&#8226;  降脂：他汀类，舒降之等
&#8226;  雷米普利
&#8226;  心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等)

4 应用证据于个体病人
要考虑的问题：
&#61557;  病人有无不适合使用证据的理由？
&#61557;  可行性？
&#61557;  利大于害？不使用有关疗法有什么后果？
&#61557;  病人的价值观和对疗效的期望怎样？
4 应用证据于个体的病人(续)
该病人应：
&#8226;  长期使用阿司匹林等抗血小板药
&#8226;  进入卒中单元
&#8226;  对症、支持治疗
&#8226;  防治并发症
&#8226;  进行再发卒中的预防


循证医学的思想、方法在临床药学服务中很值得借鉴，但目前循证药学发展缓慢，请各位同修努力吧！

学习了，谢谢。

o(∩_∩)o...，和偶近来的学习是不谋而合啊
看看偶近来的学习笔记 http://amiyahome.blog.163.com/bl ... 35520092132120622//