抗肿瘤药物的用药顺序及溶媒选择

自己总结的化疗药物的用药顺序；各位老师批评指正
原则
（1）药物相互作用原则
   有的化疗药物之间会发生相互作用，从而改变药物的体内过程，可能影响疗效或毒性。如顺铂影响紫杉醇的清除率，先用紫杉醇再用顺铂。
（2）刺激性原则
   使用非顺序依赖性化疗药物时，应先用对组织刺激性较强的药物，后用刺激性小的药物。由于治疗开始时静脉尚未损伤，结构稳定性好，药业渗出机会少，药物对静脉引起的不良反应较小如长春瑞滨和顺铂合用时，长春瑞滨刺激性强，宜先给药。
（3）细胞动力学原则
    生长较慢的实体瘤处于增殖期的细胞较少，G0期细胞较多，先用周期非特异性药物杀灭一部分肿瘤细胞，使肿瘤细胞进入增殖期再用周期特异性药物。顺铂和依托泊苷合用时，先用顺铂后用VP-16。
    生长快的肿瘤先用周期特异性药物大量杀灭处于增殖周期的细胞，减少肿瘤负荷，随后用周期非特异性药物杀灭残存的肿瘤细胞。
用药顺序
1、联用顺铂化疗

化疗方案         联用药物        用药顺序        原因
GP        吉西他滨        先用GEM        顺铂会影响吉西他滨的体内过程，加重骨髓抑制。
TP         紫杉醇        先用PTX        顺铂对细胞色素P450酶有调节作用，可使PTX清除率大约降低33%,产生更为严重的骨髓抑制
FP         5-FU        先用DDP        小剂量DDP能够增加细胞内蛋氨酸, 使细胞内活性叶酸生成增加, 从而增加5-FU的抗肿瘤作用。
PP         培美曲塞        先用Alimta，30min后用顺铂        说明书
2、联合长春新碱化疗
化疗方案         联用药物         用药顺序                             原因
CHOP        环磷酰胺        先用VCR，6-8小时后在给CTX             VCR具有同步化作用，使细胞停滞在M期，约6~8h后细胞同步进入G1期，再用CTX可增效
VCM         甲氨蝶呤         先用VCR                                          VCR阻止甲氨蝶呤从细胞内渗出而提高细胞内浓度
VDLP         门冬酰胺酶        先用VCR                            合用加重神经系统血液系统毒性，先于门冬12~24小时给药
3、甲氨蝶呤
化疗方案         联用药物         用药顺序                          原因
CMF        5-FU        用MTX4～6h后用5-FU        序贯抑制 MTX----二氢叶酸还原酶抑制剂 5-FU-----胸腺嘧啶合成酶抑制剂
VCM         甲氨蝶呤         先用VCR                                     阻止甲氨蝶呤从细胞内渗出而提高细胞内浓度，先注射VCR
        门冬酰胺酶  使用门冬酰胺酶10日后使用本品或者使用本品24小时后给予门冬酰胺酶        门冬酰胺酶能抑制蛋白质的合成，使细胞停止于G 1 期，不能进入S期，从而降低其对MTX的敏感性。
4、紫杉醇
化疗方案         联用药物        用药顺序        原因
A-T-C        阿霉素        先用ADM        紫杉醇与阿霉素通过共同途径代谢，相互竞争代谢途径。紫杉醇后用阿霉素会提高阿霉素的血药浓度，先给PTX在给ADM，发生中性粒细胞减少和口腔炎更严重。
5、5-FU
化疗方案         联用药物        用药顺序        原因
FOLFOX6         亚叶酸钙        先用LV        亚叶酸钙增加四氢叶酸浓度，与5—FU产生协同作用
FOLFIRI        CPT-11，LV        CPT-11ivgtt 30-90min，立即给与lv，之后5-FU        说明书
6、多西他赛
化疗方案         联用药物        用药顺序        原因
        阿霉素、环磷酰胺        给予ADM，CTX一小时后，给予TXT        说明书
        曲妥珠单抗        首次：赫赛汀第一次用药后一天，如果耐受良好：紧随赫赛汀静脉用药之后        说明书

7、 CPT-11和VP-16协同效应的机制为: CPT-11可以增加细胞内拓扑异构酶II-mRNA的含量,导致肿瘤细胞内拓扑异构酶II过度表达,使用拓扑异构酶II抑制剂(VP-16)的细胞毒性增强,因此临床上要求CPT-11的使用先于VP-16,两者若同时使用则表现为拮抗效应。

溶媒
吉西他滨只建议用0.9%Nacl溶液稀释，根据药物的溶解性，重新溶解后吉西他滨浓度不应该超过40mg/ml。延长输液时间和增加给药频率都可能增加毒性，滴注时间30min，溶媒的量的选择（100ml）。
5-FU。半衰期短，静滴时间不得少于6~8个小时。
培美曲塞只建议用0.9%Nacl溶液稀释至100ml，静滴超过10min。
丝裂霉素在偏酸性溶液中易致开环水解，迅速降解成无活性的物质，故应选用生理盐水作为溶媒。
吡柔比星只能用5%葡萄糖注射液或注射水，不能用0.9 %氯化钠注射液溶解,以免pH的原因影响药效或产生浑浊。
盐酸多柔吡星脂质体(楷莱)在给药前用灭菌注射器吸取所需量用250mL5 %葡萄糖注射液稀释;除5%葡萄糖注射液外的其他稀释液或任何抑菌剂都可能使其产生沉淀。
表柔比星 有研究表明表柔比星在葡萄糖溶液中降解较快，以注射用水初溶，0.9%Nacl进一步稀释为宜。
紫杉醇脂质体（力朴素） 只能用5%葡萄糖溶解，不可用生理盐水或其他溶液溶解、稀释，以免发生脂质体聚集。
长春瑞滨溶于125ml生理盐水，短时(15-20min)静脉输入,然后输入大量氯化钠冲洗静脉。
依托泊苷在葡萄糖溶液不稳定，可形成细微沉淀，用0.9%Nacl注射液稀释，浓度不能超过0.25mg/ml。给药时间>30min
伊立替康滴注时间30--90min，活性代谢产物SN-38在90min的CPT-11滴注完成之后一小时内达到最高血药浓度。
顺铂建议用Nacl溶液稀释。低氯无氯的环境中不稳定；低氯形成顺铂二聚体，加重肾小管损伤。
奥沙利铂不能用氯化钠注射液溶解或其他含氯化合物稀释。奥沙利铂在配置液体和输注时应当避免接触铝制品,否则会产生黑色沉淀和气体,降低药效。
保肝药
易善复：严禁用电解质溶液（生理氯化钠、林格溶液）稀释，用5%、10%葡萄糖溶液稀释。
思美泰：本品只有在酸性片剂中才能保持活性，故有些患者服本药后感烧心和上腹痛。注射剂不可与碱性液体或含钙离子的液体混合

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