解析心血管病用药误区

对许多常见病、多发慢性病，药物治疗是最主要或惟一的长期疗法。然而选药或用药不当，药物不良反应的风险会大大增加。另一方面，若只考虑用一些所谓“无副作用”的天然草药，会使疾病风险增加，而且危害更大。
　1.盲目给药、主次不清
  有一些医生或患者，用药缺乏目标，或将大小目标倒置，如：
  （1）不以循证医学指南选药，反而根据教科书、基础研究或个人经验，使用一些尚未公认或过时的疗法。值得注意的是，循证医学指南均来源于大量最高级别的随机对照临床试验（RCT）的可靠结果，而且经过多个大规模RCT反复证实，故个体经验无论在量还是质方面均无法与循证证据抗衡。所以必须把握好方向性，由此引发出了另一个问题：
（2）因为缺乏目标与方向，所以也缺乏临床治疗的准入机制。只道听途说或看到个案报道，未按GCP等法规要求就大胆使用新药或新疗法，给患者强加了不该承担的生命与健康风险。因此，临床决策更应强调GCP原则。各医院应加强建设高水平的“两会”，即学术委员会（IRB）和伦理委员会（EC），所有的新技术、新疗法、新试验均应通过“两会”的审评与监控。
　2.“假病给真药”、“真病给假药”
（1）诊断不正确。譬如，对于不典型胸闷、心电图T波长期低平者，加上合并室性早搏或心房纤颤，并无动态心肌缺血的可靠证据，若为老年人动辄就扣上“冠心病”帽子，且大动干戈，大量使用所谓的“扩冠、抗心肌缺血”药物；若为年轻人就定为“心肌炎”，给病人带来巨大精神及经济负担。
　（2）病情评估不准确。未能客观评价与判定病人的高、中、低危险性，从而缺乏分层选择性用药，容易导致对低危者治疗过度或高危者用药不足。
（3）所选药物品种缺乏循证证据支持。不按最新临床指南选药，一直沿用自己所熟悉而现在不多用的老药。
　（4）用药针对性不强。如高血压左心室肥厚、合并陈旧性心肌梗死及蛋白尿阳性，若此时仍仅盯着降血压，而忽略了综合保护靶器官及二级预防，如使用上述老药，其治疗效率极低，甚至适得其反。此时应用有多项适应症的A－CEI类药物，可达到一举多得，即降血压、抗心衰、改善左室重构、减少蛋白尿，以及发挥对冠心病的二级预防作用。有人认为单用ACEI不如复方降压片效果好，这没错。为何不合用小剂量利尿剂等其他降压药，从而自己配制一个最适合具体病情的以ACEI为基础的合理的复方治疗方案？
　　3.片面用药、配伍不当，治疗效率低下   譬如，上述新降压药ACEI或长效钙拮抗剂（CCB），因半衰期较长，刚用药几天尚未等疗效充分展现，就草率换药；或未能合理配伍。尤应强调的是，患者合并多器官损害时，更应选用强适应症药物，才能既降低血压，又有效保护靶器官。提高用药的综合性效率是关键。
　目前对“三高”病应注意以下高效达标问题：（1）首先使中间指标达到理想水平，如血脂、血糖、血压等主要指标尽快达标；（2）时刻牢记最高（预后）目标为延长生命、改善生活质量；（3）有效保护靶器官贯穿用药全过程。因此，应提倡选药合适、使用及时、剂量适当、一药多效。
　　4.用药不连续、调药非动态、不能及时适应病情的快速多变　　尤其在临床上出现治疗矛盾时更显突出。譬如，急性心梗伴心源性休克时，若无导管介入PCI条件，应争分夺秒尽快经静脉溶栓，但血压过低时溶栓药物不能有效灌注至冠状动脉内，故此时首先应使用大量多巴胺或间羟胺将平均动脉压升至60～70mmHg以上，溶栓药效才能发挥出来。若虽经溶栓后血管开通、血压回升，但有时因梗死面积过大，仍可存在较顽固的心力衰竭。此时主要矛盾转化为强化处理左心室泵衰竭，即用大量升压药合用硝普钠、利尿剂及左室辅助循环装置等。如同时合并低血容量或电解质紊乱时，应抓主要矛盾兼顾一般，即合理地一边补液、一边利尿，减轻心脏负荷。若任一环节未能动态及时调整到位，会错过宝贵机会。
　假设患者因心衰严重或合并肺栓塞，同时出现了较严重的低氧血症（譬如动脉血氧分压小于50～60mmHg），若鼻导管或面罩吸氧疗效不佳时并且严重缺氧，还可能导致血压降低、血液动力学状态不稳定。此时迅速纠正低氧血症成主要矛盾，需及时合用呼吸机辅助呼吸（无创或有创性）。
　当渡过上述循环及呼吸衰竭难关后，可重点调整口服药物，逐渐增量至目标水平，个性化摸索一个长期维持用药方案。同时渐减静脉用药，直至停用。这种与时俱进、不断调整、平稳过渡的治疗过程，正体现了动态化与个性化的合理用药思路。
　然而在实际中，往往在几个环节上衔接不好。如某些人担心“人工辅助呼吸可能会增加胸腔内压力，继而影响心输出量”，故未及时应用呼吸机，可能会造成低氧血症进行性恶化，从而坐失良机。有人担心“静脉与口服药物同时应用，会产生药物叠加作用”，故在开始“滴定”治疗时，不合用任何口服药物，因而不能尽快达标、平稳维效，在静滴与口服药物过渡之间，存在着缺口，使疗效大起大落，甚至反复无常。
5.剂量不合适、未体现出个体化原则
  某些个体化倾向较大的药物，用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。譬如，Beta阻滞剂（BB），起始剂量宜从小剂量开始，逐渐进行剂量滴定（titration）至目标剂量。若无禁忌症、慎用情况或并存较高的用药风险，起始剂量可较高一些，常见不稳定心绞痛、一直服用较大量BB者、中青年患者、心脏功能尚可，以及急需尽快使血压、心率达标的情况等。例如，上述情况下常见的BB的剂量选择可参考以下范围：起始量（至少）：阿替洛尔12.5mg每日两次，美托洛尔25mg每日两次，及比索洛尔2.5mg每日一次。渐加量至可耐受目标剂量：阿替洛尔50mg每日两次，美托洛尔100mg每日两次，及比索洛尔10mg每日一次。原来服用较大剂量的以劳力型为主的不稳定性心绞痛患者，可以增加BB原剂量，在血动学稳定前提下，甚至使其心率控制至50bpm左右，同时评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。
　如存在以下情况：因大面积心梗导致心功能较差，体重较轻，年龄较大，以前对BB的耐受量较小，血压及心率接近低限等，可比上述剂量减半或减慢加量的幅度、速度。
　药物增加剂量应参考半衰期来调整，半衰期较短者可尽快加量，一般情况每隔5个半衰期改变剂量，同时还应结合病人代谢情况而定。如静脉点滴硝普钠，一般从每分钟15微克开始，每隔5～10分钟增加5～10微克，直至达满意剂量为止。若加量至血压降至低限水平近，暂停加量，继续观察；若血压明显下降时，只要稍减量几分钟后便可恢复，必要时可与多巴胺合用。硝普钠在国内常用60～360微克/分钟，甚至可加至500微克/分钟，可见剂量的个体差异如此巨大。临床指南的普遍原则必须与具体情况相结合，才能做出正确的临床决策。
　6.用药速度、浓度不适当、血药浓度欠稳态
  合适的用药速度、加药间隔及辅助用药等，可尽快、稳定地达到或保持有效稳态血药浓度。
　某些抗心律失常药物，如利多卡因、维拉帕米、地尔硫卓、胺碘酮等，若需bolus静脉注射，一般以5～10ml液体稀释；有些药物不需稀释，如普罗帕酮等；还有些药物静注后需立即注射5～10ml液体冲洗，如ATP等。另外ATP半衰期为半分钟左右，推注速度要求几秒钟内完成。
　大多数bolus注射时间以3～5分钟为宜，过短可能会引起某些不良反应或引发心律失常的副作用；注射时间过长，单位时间内有效浓度过低，其bolus效应可能体现不出来。例如常有人将普罗帕酮注射液再以10ml液体稀释，10分钟后很缓慢地静脉内推入，效果往往不理想。然而，也有人在不到1分钟内就静注利多卡因100mg而引起惊厥和抽搐者。
　用药间隔不适当过长也很普遍。有人将某些抗高血压、高血脂或糖尿病药物，在既无可靠依据、又不监测疗效的背景下，擅自以隔日口服用药长期治疗不可取，因为其半衰期一般不足24小时（除氨氯地平外），大多为12～18小时，即使是二室模型代谢的药物有效血药浓度也不会超过或接近48小时，所以只能导致血药浓度和疗效忽高忽低。另有一个例子值得借鉴，即使半衰期约几天到一周以上的胺碘酮，用于长期防治阵发性心房纤颤时，也只能每周最多放两天假。
　有些药物浓度过高，静脉用药时对血管的刺激作用较强。例如国际大规模多中心试验CREAT所用的心肌激化液，500ml液体中包含葡萄糖125克、胰岛素25IU、氯化钾3克，为避免或减轻对静脉血管的刺激作用，可采用以下方法：经深静脉输入，或用长套管，也可同时开放两条静脉通路、每条通路的滴速减半等。
　7.从科学指南到医疗实践中存在缺口
   临床试验并不等于临床实践，前者具有一定灰色区域和限制性，任何执行指南不力或过分机械照搬，均是需要避免的误区。目前最重要的是：如何落实临床指南，将最新的循证医学理论转化为具体实践，将知识转化为行为，科技成果转化为生产力。然而这些转化之间尚存在许多缺口，制定科学的临床决策、规范医疗实践是填补缺口的桥梁。
　科学决策必须做好两项评估：效益/风险、效益/价格。用药中既要避免过分担心而延误治疗时机，又要避免轻率忽略而过度用药，长期坚持已摸索好的用药方案，动态监测药物不良反应。
　科学决策还应体现少花钱多获益。避免单纯看价格而忽略疗效的做法，应考虑单位花费所获得的临床疗效，包括：减少多少临床事件、能延长生命的概率有多大、生活质量提高多少等。应该算大账、算长账。譬如，冠心病患者应长期坚持“ABCDE”的肯定疗法，尽管经大医院规范就治后有幸存活，但一旦回到缺医少药的社区，这些肯定疗法便被无端修改或停用。许多社区仍缺乏有肯定疗效的药物，如他汀类调脂药、长效ACEI或CCB等，而以一些无充分证据的“便宜药”取而代之，并且不能长期保持已摸索好的规范方案。其实这些光图“便宜”的不规范用药后患无穷，临床上的重要指标的达标率太低，预后更差，在总体上花钱更多、收效甚少。
　综上所述，动脉粥样硬化相关性疾病，包括：高血压、血脂异常、糖尿病（三高），心、脑血管病（二病），以及心、肾功能不全（二衰），发病及死、残率高，为第一杀手，已成为全球的社会病。规范用药是综合防治的重要手段之一。因此，遵循循证医学及GCP的原则，合理用药，填补缺口，避免不规范医疗，保证临床用药的优质、可靠、高效、安全。顼志敏 , 李一石

有的是处方点评方法的一些临床路径和点评沟通用语

谢谢反老师，学习了。

太感谢反老师的无私奉献了!

学习了，谢谢反老师提供的好资料！

心血管系统用药是我平时最怕的，正想要这样的资料呢

心血管系统的用药真的很复杂，作为药师要想做好心血管药物学的工作一定要多了解有关心血管方面的病理生理，要不碰上复杂一点的就会觉得无从下手。
很感激各位前辈提供这么好的学习资料。

感谢反老提供好材料，这几天，我们医院正在抓心脑血管病人用药问题，好好学习了，谢谢！

谢谢了，我最怕的就是心血管系统的病人了

感谢反老师分享好材料