临床药师培训基地带教工作的经验与体会

临床药师培训基地带教工作的经验与体会

张威 甄健存 李静、毛璐、卞静

北京积水潭医院 100035

[摘要]：北京积水潭医院作为2005年12月卫生部批准的19家临床药师培训基地之一，至今已培养4批学员，共9人。现将带教经验从教学目标的制订、培训计划的执行、培训方式、

教学方法、理论学习、技能培训、经验与体会等方面进行总结，供临床药师的带教老师交流分享。

[关键词]：临床药师 临床药师培训基地 教学

    卫生部与国家中医药管理局于2002-01-21联合颁布的《医疗机构药事管理暂行规定》中，提出了药学部门开展临床药学工作的要求,目的在于规范药事管理,促进合理用药,提升药物治疗水平,维护病人权益[1]。为适应医疗改革发展对临床药学人才的需要,推动临床药师培养工作。北京积水潭医院作为卫生部批准的首批19家临床药学培训基地之一，至今培养了四批学员。现就抗感染专业带教心得小结如下。

1 制订培训计划,明确培训要求

1.1了解学员的基础，因材施教

    进入临床药师培训基地的学员教育背景参差不齐，学历教育从大专到博士，有药学专业背景也有临床专业背景的学员，工作年限从2、3年到10余年，因此了解学员的基础及培训目的有利于带教老师合理安排学习内容和学习方式，如硕士毕业工作年限短的学员，学习能力强但药学及临床经验少就尽量多安排实践学习，查阅文献和专业知识的补充作为作业布置。对于药剂科工作年限长的学员，教学过程中应注重药物知识的应用部分教学，发挥其药学知识丰富的所长，而减少其临床课题设计思路和查阅英文文献进行综述的内容。这样可以在有限的时间内尽可能将学员的特点与临床工作相对接，为出基地后能迅速独立工作做准备。

1.2根据特点明确培训目标，制定培训计划

1.2.1培训目标：培训目标是通过基地的学习后能够胜任临床药师的工作。

1.2.2培训计划

1.2.2.1培训内容

（1）知识：抗感染治疗教学要求、临床知识、相关药学知识

（2）技能：问诊、讲课、诊断、临床治疗处理、突发事件处理、课题设计、文章

（3）思维：临床思维、 临床课题设计思维

1.2.2.2制定培训计划

    总体计划：完成抗感染治疗的教学要求，包括呼吸、ICU、外科的轮转时间与教学计划

    周计划：具体转科带教老师制定本科周计划，根据专科带教的教学计划完成。

以一名学员一周学习为例：

时间	周一	周二	周三	周四	周五
教学目标	G+球感染病历一例	用药交代的技巧	头孢曲松药物热的鉴别诊断	化疗后引起低钾的病历分析	半盆截肢后大量渗液，怀疑感染病历的处理
教学方式	病房带教 小组讨论	门诊带教	病房带教 小组讨论	病房带教 小组讨论	病房带教 小组讨论
教学内容	学习G+球菌感染的相关内容： 1、  常见G+球及耐药机制：金葡、表葡、粪肠、屎肠 2、  学习药物：IV万古、利奈、替考；PO利福平、磺胺 3、  结合病历分析用药问题及药物选择，观察疗效及不良反应	1、  专科口服药物的用法，如双磷酸盐的使用，包括此类药物的各药特点注意事项，特别是病人用要交代。 2、  门诊问诊技巧 3、  常见专科疾病的鉴别诊断	1、  药物热的症状，与感染引起发热的鉴别 2、  容易引起药物热的药物综述 3、  结合病历讨论此类病历的处理	1、  病历汇报 2、  该病历低钾原因分析 3、  补钾方法 IV 钾注射液的输注速度、极量、其他含钾制剂的使用 PO 口服补钾药物的种类，包括口服注射剂	1、  手术预防用药原则 2、  本病历中手术预防用抗生素的特点分析 3、  手术后感染的诊断 4、  更换抗生素的分析讨论
学生问题：难点	耐药后抗生素的选择	问诊的技巧	鉴别诊断	低钾原因分析	实践病历中感染的诊断、换药时机的决策

2 培训方式

2.1 成立带教组

    带教组教师由一名临床药师，一名医生，和1-3名学员组成，带教组学员人数以2人为宜，即可以完成每日的小组讨论，也不影响在病房的工作。

2.2教学方法

    参加每日交班查房：在每日的交班查房中获取病人的病情变化及治疗调整，一般学员刚参加时不知道听什么参与什么，带教老师需要将每日的知识点以提问的形式布置给学员，或者讨论或者回去查阅资料在次日的小组学习中讨论，一般需要一个月的时间，学员可以逐渐从交班查房中发现需要参与的药学工作，此时学员开始向带教老师提问。能够在交班和查房中发现问题是教学重要内容。对于医生提出的问题和需要药师参与的治疗，带教老师处理，然后为学员讲解处理思路和需要具备的专业知识。

    布置学员参加典型病人的药学监护：一般一个月让一名学员参加一个典型病人的完整的药学监护，从病人入院到诊断治疗出院全过程学习。学员需要从中掌握问诊、病例汇报、治疗指南、治疗药物分析、药历书写。带教老师全程辅导，一个是回答所有学员的问题，最重要的是引导学员的临床思维的建立。

    每日小组讨论：带教老师需要根据教案及临床实际情况安排学员学习知识点，布置给学员学习然后综述小结在次日查房交班结束后在带教小组内交流。每日每名学员1个知识点，如喹诺酮类药物的归纳总结，或者抗生素指导原则的学习。先由学员自己归纳总结自己讲，然后带教老师根据临床经验补充，再让学员查阅遗漏的重点知识，隔日再讲遗漏的内容。小组讨论训练学员的归纳总结能力和语言表达能力。

2.3 理论学习

2.3.1相关知识的学习：

    药学知识的复习：实用抗感染治疗学、治疗药物监测、新编药物学、药物治疗学

    临床知识的补充：诊断学、临床微生物学检验、实用内科学、实用外科学实用、临床呼吸病学

    教学方法：带教老师需将抗感染治疗教学要求的知识点、临床知识、相关药学知识溶入到实际的病历中教学，每天把查房中遇到的典型问题以启发的形式给学员提出问题，让学员查阅相关书籍和文献，归纳总结后在次日上午结束病房工作回组时进行小组讨论中学习。每人每天用十分钟讲解一个题目。如查房中病人使用抗生素腹泻，提问学员如何解决，如服用微生态制剂不能缓解，如何解决？感染治疗的抗生素不能停用应如何选择微生态制剂？

2.4技能培训

    技能培训为教学的重点，包括内容有问诊、诊断、临床治疗处理、突发事件处理、讲课、课题设计、文章撰写。

2.4.1问诊教学：

    问诊是获取患者疾病信息的主要途径，问诊是否全面确切与诊断治疗息息相关。因此问诊的教学也是技能教学里的基础内容。问诊的顺序为临床部分：一般内容、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史。药学部分包含在既往史中，主要包括曾用药物，药物过敏史、合并用药史、既往更换药物，药物不良反应史。评估学员问诊包括收集资料技能评估和基本交流技能评估。问诊的教学分为几步：（1）带教老师完成一次问诊的示范（2）根据病例提出问题（3）学生问诊（4）学生书写药例首程（5）小组讨论。例如查房时一患者MTX化疗后出现钾低，带教老师示范问诊后，布置学员：（1）复习诊断学中问诊章节，按问诊顺序进行问诊。（2）提出问题：a、了解患者病史，确认患者是否仅此一次发生钾低情况；b、确认患者是否因为疾病原因引起钾低；c、确认是化疗药物引起还是并用药物引起；d、以往发生钾低情况如何处理。（3）书写药历首程，如有落项再去问病人。（4）三日后提交药历，教学小组成员共同讨论。药历首程经小组讨论后进行修改，两日后经带教老师检查后继续书写下面内容。此问诊病历教学的知识点除问诊技能外还需要掌握药学知识：1、药源性低钾血症的原因、症状、常见引起低钾血症的药物，常见低钾血症的疾病；2、补钾的药物：口服包括口服缓释片剂、注射剂、注射剂静脉注射的常用剂量、极量、输注速度。3、危险药品使用及注意事项。

2.4.2诊断的教学：

    临床药师涉及诊断部分的内容主要为药源性疾病的诊断。此项教学内容上分为两部分：经典病历教学和实际病历教学。经典病历教学为学习以往保留下的经典药源性疾病的药历，进行分析和讨论。内容为：（1）药物过敏，包括过敏性休克的诊断与处理；药源性皮疹的诊断与处理。（2）药物热：药物热的鉴别诊断，不同药物引起药物热的处理。（3）药源性肺部疾病：如自发性气胸，间质性肺炎。（4）药源性心血管疾病：如药源性高血压，药源性心肌损伤；（5）药源性胃肠道疾病：口腔炎、腹泻；（6）药源性肝病：药源性肝功升高的诊断和处理；（7）药源性肾病的诊断与处置，特别是后续治疗的药物选择；（8）常见药源性血液疾病的诊断与治疗；（9）药源性神经精神系统疾病的诊断治疗。（10）其他药源性疾病。实际病历教学穿插在经典病历教学过程中，主要为病房中遇到的病历，采用提问式教学，如手术后患者主诉使用白介素-11后发热，给学员提出问题：（1）鉴别诊断是感染引起的发热还是药物引起的发热；（2）哪些药物使用后容易引起发热，是因为抗生素引起的发热还是白介素-11引起的发热，还是患者其他并用药物引起的发热；（3）该如何处置，如果停药该停哪些药物，如不能停药该如何处置。次日小组学习讨论。此病历学员学习到的知识点为：（1）抗生素指导原则；（2）外科手术感染诊断标准；（3）药物热的概念、诊断与鉴别诊断；（4）常见引起药物热的药物；（5）临床处理药物热的方法。

2.4.3临床治疗处理：

    临床治疗处理分为处方审核和实际临床治疗处理。处方的审核需要学员熟悉轮转科室的用药，审核内容主要为：适应症、用法用量、药物相互作用、配伍禁忌、儿童老人用药剂量。审核处方的教学为两步，1、学习初期由老师找出典型有问题的一日病房处方，先让学员审核然后老师点评。2、学习后期安排学员审核三日到五日处方，让学员总结问题，然后小组讨论。实际临床治疗处理比较复杂，主要由带教老师处理，学员学习，在处理过程中老师会布置问题、需要查阅的文献。让学员总结后在次日的小组讨论中进行分析。如患者，女性，59岁，身高1.60m，体重60kg，临床诊断：骨盆软骨肉瘤术后复发（右，坐骨），7月24日行右半盆截肢术。截肢术后19日患者大阴唇肿胀，阴道及伤口处均有分泌物流出，怀疑感染，3日后行清创手术，术中做培养，术后灌洗治疗，清创术后4日培养+药敏结果，鲍曼不动杆菌，哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南敏感，请临床药师会诊。患者生命体征平稳，体温最高37.5℃,冲洗入量6000ml，出量6500ml。WBC7.03×109/L，NE83.6%。伤口愈合可，局部大阴唇肿胀消退，提示炎症已部分控制，考虑整体情况尚可，仍在冲洗治疗，暂不调整抗生素。10日后患者体温正常，切口干燥，拔除冲洗管，管口无红肿，继续阴道擦洗。患者于9月25日出院。对该病历药学监护的过程中，布置学员学习的内容为：1、该患者手术预防用药选药是否正确，术后感染的原因分析；2、肿瘤病人手术后感染的判断依据及注意事项；3、药学会诊时应如何考虑：换药时机与更换何种药物；4、学习AMPC、ESBLs、MSR等常见耐药酶；5、学习不动杆菌敏感药物的特点，特别是续贯治疗的药物选择。于三日后小组讨论中学习。

2.4.4突发事件处理：

    突发事件的处理是对临床药师的专业知识技能和应急处理事件的能力的综合考查。在教学上，也是由带教老师处理，学员学习，老师提出知识点，然后小组讨论学习。如事件：护士手持一代配置一半的注射器尚未拔出，出现沉淀的输液来临床药学投诉药品质量出现问题，情绪激动。带教老师询问：1、什么药物？答为盐水和一支伊曲康唑。2、请说一下配置过程? 答为用伊曲康唑自带溶媒溶解伊曲康唑，溶解完药物往输液袋中注入一半时针筒和输液袋同时出现白色沉淀，以前的配置过程一样，从未出现过这样的现象。3、出现问题到现在多长时间？护士回答看到沉淀疑为药品质量问题，没有拔针连同配置注射器和输液袋立刻带来临床药学救助。带教老师解决方法：将输液器中剩余药液全部注入输液袋，轻晃输液袋，白色沉淀消失，输液袋中为无色透明液体。问学员这是为什么？老师布置学员学习详细学习伊曲康唑，提炼伊曲康唑使用注意的问题，同时总结抗真菌药物。以及总结此类问题的处理思路。次日小组学习总结如下1、伊曲康唑注射剂成分为：主成分：伊曲康唑，辅料：丙二醇、羟丙基-β-环糊精、盐酸、氢氧化钠，必须用自带溶媒溶解。这次出现沉淀为溶液过饱和引起的。2、赋形剂羟丙基-β-环糊精透析透不过去，如肾功能损害曲霉菌感染的病人可选择两性霉素B脂质体。3、具有β-环糊精的药物有伊曲康唑注射剂、伊曲康唑口服溶液、伏立康唑注射剂，该辅料有一定的肾毒性和溶血性。关于配伍问题的处理流程为：如有纠纷，需先了解情况，包括配伍药物，配伍过程、问题出现到药师发现的时间、是否已经输注、通知药检组、如不能处理及时通知上级药师。如没有纠纷，先了解情况，找出问题的原因，如为药品原因通知药检组，如为其他原因及时与护理人员沟通，把问题总结分析后择日与护理人员一起学习。

2.4.5讲课：

    讲课是临床药师需要具备的重要技能，在病房医师文献学习、护理讲课、本科教学的过程中，条理清晰，表达确切，内容充实的讲课对于知识的传播与交流是非常重要的，也是对知识的归纳总结能力的体现。在教学中有效的方法是，布置同一个题目，同样为十分钟的讲课时间给所有的学员，授课方式为所有的带教老师和学员一起参加，先让每个学员讲，带教老师评价打分，最后让一名带教老师讲作为示范。大家一起讨论讲课中的不足。评价标准为思路是否清晰、临床知识掌握情况、药物知识掌握情况、语言表达是否确切、有无中外文献综述、有无段落小结、PPT制作情况。

2.4.6课题设计、文章：

    临床实际病例的处理是临床药师的基础工作，但对于推动一个学科的发展，无论是临床药师所在临床专科医学的发展还是药学的发展上，都需要在不断的实践总结基础上探索新的治疗、教学、管理方法。因此需要临床药师有发现问题，解决问题，总结问题并在此基础上进行探索的能力。临床药师是接触病人药物治疗的一线工作人员，完善药物治疗，总结新药治疗经验往往需要经过临床小课题的完成来实现。在这方面对学员的指导培训需要带教老师与学员的共同努力。首先是发现问题，学员总的学习时间是一年，在每个专业组学习的时间最多为3个月，在短时间内解决一个临床的普遍问题是非常困难的，因此解决实际问题的课题很难完成，但是带教老师需要教授的是课题设计的思路，统计方法的选择，文章的书写规范。教学方法为：1、让学员参加带教老师课题的开题、中期汇报与结题的会议。会后带教老师给学员讲解该课题的设计思路、实施方法、结果应用。2、在查房中遇到问题的时候启发学员如何设计课题，并让学员做一个题目的方案，然后小组论证可行性。3、让学员参加一个课题的实施。4、如有机会让学员们自己完成一个小课题。

    文章的书写主要是指导学员写个案报告和综述，个案报告是锻炼学员病例复述、治疗总结的另一个方法。综述是锻炼学员归纳总结的能力。

    但由于学员的基础能力差距太大，一般课题设计和文章书写的训练只能在硕士毕业的学员教学中采用。

3 经验与体会

3.1 提高带教老师的专业与教学能力

    带教老师的专业与教学能力是临床药师培训基地教学质量的限速过程，一个好的临床药学带教老师，一方面需要具备丰富的药学知识、临床工作经验和科研能力，一方面需要具备很强的教学能力，目前国内的临床药学工作发展与美国相比还有一定的距离[2]，带教老师在临床工作经验方面也很难与临床医学相提并论，因此在药物真正恰到好处的应用与患者身上的经验还需要随着时间的积累而积累。所以传授给学员的只能是有限的知识经验，临床药学的工作方式方法也有待于学员今后工作中的发挥。

3.2 提高学员实际工作能力

    目前接收临床药师培训基地的学员基础差异太大，因此很难统一学员毕业时水平。带教老师只能因材施教，对于不同的学员给予不同的学习强度和培养方向。目前看来硕士毕业的年轻学员，在药物知识的储备，临床思维的训练，药物治疗的决策，科研课题的设计方面都有可进步的空间。对于工作多年的药学基础丰富学员主要为培养其实际临床工作方法，和临床思维，以及药物治疗决策。对于英文文献检索，课题设计与实施教学起来相对困难。学员的学习目的和学习能力不同也对学习效果影响不同，有的学员善于归纳表达，因此进入临床工作和讲课能力强，有的学员不善言辞，药学知识的掌握好，审核处方和病例分析就比较好。这也需要带教老师能够善于发现和引导学员才能起到更好的培训效果。但对于临床药师的临床药物治疗基础工作方面要求是统一的，主要为培养学员的实际工作能力。

参考文献：

[1].卜书红,田怀平,李莉霞,陆晓彤,张　健*临床药师培训基地带教工作的经验与体会[J]. 药学服务与研究,2009,9(1):69-70

[2].苑振亭,访美国医院药剂科与社会药房的见闻[J]. 中国药学杂志2009,44(12):955-956

这真的是应该推广和学习的

我现在也在培训中，每天跟着查完房就没有事了，要不就是跑腿帮他们干活，带教老师说先找找感觉

学习了，我在培训中，一直没把学习内容理清楚，看后真实受益匪浅。谢谢楼主的分享！

感谢分享，收益非浅！

学习了，向这方向努力！！

应该推广和学习

真的能做到吗？

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