浅谈我院不合理处方分析

反冲力 · 发表于 2009-3-5 15:23:41

金顺爱安春花
处方是执业医师或助理执业医师为患者诊断、预防或治疗疾病而开具的用药指令，是药学技术人员为患者调剂配发药品的凭据，具有法律、技术和经济上的意义，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全。尽管如此，日常工作中发现的错误处方仍然不少。这些错误处方不仅增加药房工作量，直接影响患者的药物治疗，甚至还存在着医疗事故隐患。为及时纠正不合理处方，提高用药水平，笔者对2003年度，延边第二人民医院门诊处方进行抽查分析。发现了书写格式不规范，不合理用药等问题，并于此进行分析。
1资料来源与方法随机抽查2003年度门诊处方共5595张。根据药品说明书、公开发表的国内外文献以及公开出版的书籍，对处方书写格式，药物配伍等情况进行统计和分析。
2调查结果5595张处方中，处方书写不合格710张，占查处方总数的12．7％( 详细情况见下表)，不合理用药处方164张，占查处方总数的2．9％。
类型不合格处方数(张)占查处方数的比例(%)处方前记(包括医院名称、就诊科室、门诊病例号、就诊日期、患者姓名、性别、年龄等)1723.1处方正文(包括药品名称、剂型、规格、数量、用法、用量等)4978.9处方后记(包括医师、配方人、核对人、发药人的签名等)41 7100712.7
3分析
3.1部分抗生素的不合理应用实例及分析：青霉素类及部分头孢菌素联用葡萄糖：属化学性降效。其水溶液不稳定，葡萄糖对其水解有催化作用，可改用0．9％生理盐水滴注。但对于某些心功能不佳患者，为避免诱发心衰，可使用葡萄糖做溶媒，在2小时内滴注完毕。处方中青霉素钠、头孢哌酮等放入糖水中静滴非常多见。美洛西林钠联用罗红霉素、克拉霉素联用头孢氨苄、克拉霉素联用阿莫西林、头孢哌酮联用罗红霉素、头孢氨苄联用吉他霉素、头孢哌酮钠-舒巴坦钠联用罗红霉素，属药理拮抗。美洛西林钠、头孢氨苄、阿莫西林、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠一舒巴坦钠，均属于繁殖期杀菌剂，罗红霉素、克拉霉素(6-0-甲基红霉素)、吉他霉素均属于抑菌剂，干扰杀菌剂的杀菌活性，因此两药不宜合用。小诺霉素联用复方庆大霉素缓释片：两药均属于氨基糖甙类抗生素，氨基糖甙类药物同用或连续局部或全身应用可增加耳毒性，肾毒性以及神经肌肉阻滞作用的可能性。瑞贝克(复方庆大霉素缓释片)联用头孢氨苄：导致相互失活，并且两药均对肾有一定的毒性，因此两药合用导致肾损害的发生率增多，应避免联用。
益萨林(头孢羟氨苄)联用庆大霉素：属于物理化学配伍禁忌，应分瓶滴注。
金双歧联用头孢氨苄：属于微生态制剂和抗生素的合用。活菌制剂因抗生素的存在而被灭活或被抑制，而抗生素因活菌制剂的存在使药效降低，两药宜分开服用，以利于发挥各自疗效，达到治疗目的。左克(左氧氟沙星)联用VitC：左克属于喹诺酮类，在酸性环境中抗菌作用弱，不宜与酸性药物合用。恒奥(左氧氟沙星)联用清芬(右旋布洛芬)：左氧氟沙星与非甾体类抗炎药合用，有引发抽搐的可能，清芬是非甾体类抗炎药。
克拉霉素联用牛黄解毒丸：属于中西药配伍禁忌。克拉霉素属于大环内酯类与牛黄解毒丸生成难溶性的化合物或络合物而影响吸收，药效降低[1]。
瑞复欣(复方庆大霉素)联用西咪替丁：两药都有神经肌肉阻断作用，两者的此种作用可发生相加或协同。同样原理，西咪替丁不应与其他氨基糖甙类抗生素合用。
庆大霉素联用安痛定：从药理毒理学角度合用有致死的危险。
青霉素联用双黄连：两药合用，会增加青霉素弱阳性或假阳性患者发生过敏反应的危险性。
穿琥宁注射液不宜与庆大霉素、丁氨卡钠、环丙沙星配伍［2］。
3.2其他药物的不合理应用实例：肌苷联用VitC，VitC可使肌苷的效价降低或消失，因此不宜合用。ATP联用VitC：应分开应用。因为ATP在pH低于6．8的水溶液中极不稳定，化学结构易发生改变而降效。香丹(复方丹参)联用VitC：一些中西药并用是否适合当尚未定论，但中药所含成分复杂，如有些主要成分为胆碱、黄酮类的化合物，遇酸后易发生沉淀，与 VitC并用有发生明显配伍禁忌的风险。得高宁(硝苯地平缓释片)联用卡维地洛片：后者是 β-受体阻滞剂，两药合用可致血压过低，心功能抑制，并可诱发心力衰竭。
银杏叶联用APC：两药合用，有诱发颅内出血的危险［3］。
急支糖浆联用多霉片：两药合用，形成牢固的氢键缔合物降低疗效。
六神丸联用心律平：合用，可使心跳骤停而出现危险。三七片、元胡止痛片联用氨基糖甙类抗生素：两药合用，增加对后者听神经的毒性［4］。
4原因不合格处方、不合理用药的原因，考虑主要有如下几点：
①有些医师责任性欠佳，某些项目不认真填写。
②由于新药层出不穷，医师对药物计量、剂型不熟悉，未能按照药物物理化学特性、药代动力学规律给药，不能很好了解联合用药时可能产生的药物间相互作用和配伍禁忌等。
③临床医师与药师没有经常取得联系，药师没有及时传递信息，未能真正指导临床合理用药，医师没有经常到药局了解药品性能。
④个别医师盲目首选昂贵的药。
⑤患者因药物知识缺乏，认为最新最贵的药物就是好药，要求医师开具。
⑥患者依从性差，不能耐受1日之内数次给药，导致某些药物使用不规范。
⑦部分调剂人员专业素质较低，只知照方发药，没有把好处方质量关。
5措施
①要进一步提高医护人员对处方质量重要性的认识，坚决按国家卫生部制订的处方制度，按正确的内容严格要求，并将处方质量列为考核科室和医疗技术质量的内容，定期检查。
②医务人员必须以极端负责的精神进行处方书写，加强学习相关的药学知识，提高合理用药水平。
③要健全药房规章制度，严格按章办事，对发出的药品必须经双人核对，认真把关，调配时对处方内容有疑问或发现错误、不合理现象，应主动与开方医生联系及时纠正并登记，分析原因，以便减少或杜绝类似差错。
④医院有关职能科室要重视医生处方的规范化书写，应将处方书写质量纳入衡量医疗技术水平之列，这也是医院对病人负责的具体表现。
⑤应加强与重视医院《药讯》质量，及时介绍和传达新药、有关信息等，形成真正指导临床合理用药。
总之，处方质量在一定程度上反映一个医院诊断治疗、合理用药等水平的高低。只有一方面的努力不可能提高处方质量，从领导到每个医务人员都要做到思想上充分重视，工作中切实把好质量关，真正把“以病人为中心，质量为核心”的工作落实到实处。
参考文献
1康建功、孙玉国等．中西药配伍禁忌分析［J］．中国药师，2003.6(1)：54
2殷立新、刘秀菊、胡永福等．穿琥宁注射液与24种药物配伍的稳定性考察.中国现代应用药学杂志，1999.16(1)：55
3康建功、孙玉国等.中西药配伍禁忌分析［J］．中国药师，2003.6(1)：55
4康建功、孙玉国等.中西药配伍禁忌分析［J］．中国药师，2003.6(1)：54
作者单位：133000吉林延边第二人民医院

mycylzd · 发表于 2009-3-6 12:27:12

“庆大霉素联用安痛定：从药理毒理学角度合用有致死的危险。”——有否进一步文献，理论依据能否提供？
03年的文献部分理论已经不用

反冲力 · 发表于 2009-3-6 12:40:41

原帖由 mycylzd 于 2009-3-6 12:27 发表
“庆大霉素联用安痛定：从药理毒理学角度合用有致死的危险。”——有否进一步文献，理论依据能否提供？
03年的文献部分理论已经不用

复方氨林巴比妥（安通定）的产品资料说明：巴比妥有抑制呼吸中枢作用，对能抑制呼吸的药物有加强作用，如硫酸庆大霉素等，应禁止同时应用。

mycylzd · 发表于 2009-3-6 13:14:56

临床上偶见：安痛定针肌注+林可霉素针肌注，林可霉素亦有神经肌肉阻滞作用，同理亦不可应用。
再推而广之，西咪替丁、克林霉素、鲁南贝特、其他氨基糖苷类等与之合用也应慎重。
有安痛定+安定+林可霉素致死的真实病例http://www.clinphar.cn/thread-2191-1-1.html

求知 · 发表于 2009-3-6 14:21:13

现在对这种观点持怀疑态度的人越来越多：“美洛西林钠联用罗红霉素、克拉霉素联用头孢氨苄、克拉霉素联用阿莫西林、头孢哌酮联用罗红霉素、头孢哌酮钠-舒巴坦钠联用罗红霉素，属药理拮抗。美洛西林钠、头孢氨苄、阿莫西林、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠一舒巴坦钠，均属于繁殖期杀菌剂，罗红霉素、克拉霉素(6-0-甲基红霉素均属于抑菌剂，干扰杀菌剂的杀菌活性，因此两药不宜合用。”反之，认为可以联用，具有协同作用的看法越来越多。

新来的 · 发表于 2009-3-6 22:21:17

原帖由求知于 2009-3-6 14:21 发表
现在对这种观点持怀疑态度的人越来越多：“美洛西林钠联用罗红霉素、克拉霉素联用头孢氨苄、克拉霉素联用阿莫西林、头孢哌酮联用罗红霉素、头孢哌酮钠-舒巴坦钠联用罗红霉素，属药理拮抗。美洛西林钠、头孢氨苄、阿莫 ...

同意。抗HP三联中就有阿莫西林联用克拉霉素

廖小丽 · 发表于 2009-3-11 16:20:03

学习一下了，自己知识不够,还得多向前辈学习了.

好医生1 · 发表于 2009-3-11 21:00:07

关于杀菌剂和抑菌剂联用，可以先用杀菌剂，间隔一段时间使用抑菌剂，在不同时间先后出现各自的峰浓度，达到协同治疗的目的。

cjzkaka · 发表于 2009-11-11 19:07:36

杀菌剂和抑菌剂联用临床很常见

萧潇晓 · 发表于 2009-11-12 08:47:13

现在对这种观点持怀疑态度的人越来越多：“美洛西林钠联用罗红霉素、克拉霉素联用头孢氨苄、克拉霉素联用阿莫西林、头孢哌酮联用罗红霉素、头孢哌酮钠-舒巴坦钠联用罗红霉素，属药理拮抗。美洛西林钠、头孢氨苄、阿莫西林、头孢哌酮钠、头孢哌酮钠一舒巴坦钠，均属于繁殖期杀菌剂，罗红霉素、克拉霉素(6-0-甲基红霉素均属于抑菌剂，干扰杀菌剂的杀菌活性，因此两药不宜合用。”反之，认为可以联用，具有协同作用的看法越来越多。
主要是从抗菌谱来考虑，并不是具有协同作用。

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太感谢了，说明书看得不够啊