COPD急性加重诊疗体会（一）

123456 · 发表于 2012-5-22 20:22:11

COPD急性加重诊疗体会（一）

文刘领（北京市垂杨柳医院呼吸科副主任医师）

　编者按：
　　慢性阻塞性肺疾病作为一种复杂的呼吸道疾病，临床处理棘手，尤其是患者处于急性加重期时，处理不当严重影响预后，甚至导致死亡。为此，本报约请专家对慢性阻塞性肺疾病急性加重的诊疗策略进行分期阐述，敬请关注。
　　
　　世界卫生组织（WHO）于2011年更新了慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD），倡议对慢性阻塞性肺疾病（COPD）定义、发病、诊断和治疗已作了全面修订与阐述。笔者仅从临床角度对COPD急性发作期的诊断和治疗谈一些自己的切身体会。
　　辨清COPD、慢支和哮喘
　　COPD是一种气流受限为特征的疾病，气流受限具有不完全可逆与持续进展两大特点；多与肺部对有害颗粒与气体的炎症反应相关，可伴肺外并发症。COPD的定义一方面强调了COPD具有气流受限这一特征，同时又提出了发生气流受限的原因。
　　慢性支气管炎患者即使有咳嗽咳痰，但没有气流受限也构不成COPD诊断。只有气流受限的那部分慢性支气管炎才可诊断COPD。哮喘患者气道阻塞如能完全逆转，则并没有合并COPD，如并发的气流阻塞不能完全逆转，这部分哮喘患者则合并了COPD。有些慢性支气管炎患者伴有气流受限的部分逆转且合并气道高反应性，这类患者在国外被诊断为“COPD的哮喘类型”，这部分患者位于慢性支气管炎、哮喘及COPD三者的重叠区。
　　评估病情，认识COPD全貌
　　COPD系一种气流受限性疾病，因此，COPD诊断更趋于一种肺功能意义上的诊断，肺功能对于COPD病情评估具有基础性作用。同时，又考虑到COPD这一系统性疾病的复杂性，单纯肺功能未必能反应疾病全貌，从而新引进症状评估（即呼吸困难评分）及急性加重风险，通过肺功能、症状评估及急性加重风险评估三项指标将COPD分为A、B、C、D，并基于此决定稳定期COPD治疗。
　　临床上COPD常见的病因仍是慢性支气管炎，但有支气管炎不一定有COPD，有COPD不一定有肺气肿，有肺气肿不一定有肺心病。同时，肺心病又分代偿和失代偿阶段，有肺心病不一定有呼吸衰竭，有呼吸衰竭不一定有肺性脑病。有些COPD可同时合并肺气肿、肺心病、呼吸衰竭乃至肺性脑病，有些则合并其中一项或几项并发症。
　　COPD的诊断除了前述病情评定外，对临床医生而言，还应包括疾病所处时期、阶段及合并症并发症的判断，因其直接与临床治疗相关。COPD病情评估、时期与阶段综合判断体现了医生对疾病全貌的认识。
　　COPD急性加重并非必须抗感染
　　感染尤其是下呼吸道感染常常是COPD急性加重的重要原因，但COPD急性加重还有其它原因，如受凉、过度劳累、吸入污染粉尘、不恰当氧疗、镇静剂使用、合并其他疾病等等，有些COPD急性加重可以没有明显原因。因此，抗菌药治疗对COPD加重期来说并非必须，只有那些通过临床症状、化验检查证明存在下呼吸道感染的病例才有抗菌药使用指征。
　　对于这类患者，我们体会抗菌药的使用原则是早期、强力、足量。所谓早期系指抗菌药应用未必非等药敏结果回报后方才使用，应根据本地病原菌流行病学、药敏结果等尽早开始经验性治疗。常见的经验治疗常选用三代头孢菌素（含β-内酰胺酶抑制剂）联用大环内酯类或氨基糖苷类或氟喹诺酮类抗菌药，一般讲除非考虑厌氧菌感染，克林霉素不应当纳入下呼吸道感染的经验性治疗。所谓强力，是指老年COPD合并感染主张降阶梯治疗，即首先选择强力有效的抗菌药确保炎症控制，以免贻误病情、感染复杂化等，待药敏回报后则依据药敏针对性选择相对窄谱抗菌药进行目标治疗，以减少耐药及合并二重感染发生的机率。足量原则是指任何抗菌药的应用应遵循相应的药效药代动力学，做到给药途径、方式、剂量、时间的正确使用，避免由于非正规抗菌药使用导致的抗感染治疗无力或无效。