[转贴]发个病例讨论，看看用药是否合理

http://www.dxy.cn/bbs/post/view? ... amp;tpg=1&age=0转自丁香园，哪位高手来解答一下，让我可以学习学习！


这个病例讨论以前在丁香园心内发过了，再重发一次，大家讨论一下用药是否合理

我是实习的，心内科。碰到有个心梗演变为心衰抢救的。
病人***，男性，81岁，6月13号急诊以“急性前间壁心肌梗死”收入院。既往：糖尿病，肾占位（肿瘤可能性大），查体入院时血压90/50。ECG示急性前间壁心肌梗死。血糖13。肉眼血尿（几乎是鲜血！）是溶栓禁忌，未溶。（无PCTA，也不能转院）所以给予扩冠支持治疗。
6月14号晚上接班，从14号下午2：30开始出现急性左心衰表现：端坐体位，咳泡沫样痰，给予强心利尿，满肺水泡音。到下午4：30速尿累计推了60MG，一直无尿。
14号晚上19：30病人心衰加重，病人心率130-140，血氧86，血压105/60。给予硝普钠抗心衰，多巴胺强心，胺碘酮控制心率并推一支西地兰。（注意：矛盾一）。至21：00左右，病人心衰症状减轻。（注意：矛盾二），肺水泡音减轻。血氧升至94左右。心率逐步回落，21：00时为118-124左右。还未尿。此时观察监护导联为频发室早（一分钟12次）。继续按原方案治疗。病人此时意识尚有。
0点左右，病人肺水泡音再次严重，血氧和心率尚好。嘱护士推注速尿20MG（累计80MG）。治疗不变，从0点开始到4点，肺水泡音进行性加重。
4点见病人还未尿（以过14小时了），与我老师讨论是否导尿（注意：矛盾三），由于怕心衰再次加重，遂决定导尿。导尿见全为鲜红色血液。此时病人心跳呼吸骤停 ，老师进行胸外按压，我立刻达电话给麻醉科准备气管插管，并准备除颤器，抢救车。3分钟后（麻醉科医生刚到），病人自主心跳和呼吸恢复。意识消失，瞳孔对光反射消失，压眶无反应。此时观察心电图为频发房早2联律，频发室早，心率110，血氧86，血压115/50。观察到“R-ON-T”嘱护士抽取一支利多卡因备用。病情稍稳定至下班。后得知，病人于12时30分宣布临床死亡。
我觉得比较矛盾的是：
矛盾一：使用多巴胺的问题，多巴胺抗休克作用比较好，但是它激动B受体，使心肌耗氧量增加，对心衰毫无改善作用并加剧心衰。但不用的话又无法维持血压（硝普钠的减压作用太强了）怕无法维持器官有效的灌注。
矛盾二：心衰作用减轻是否是假象！急性左心衰使肺动脉淤血，肺动脉压持续增高！使右心负荷加重，而且使用多巴胺本身加重右心的耗氧量，这时是否会出现右心衰竭而至全心衰？理论而言无法排除却又无法确定！但是如果右心衰，血氧的改善如何解释？
矛盾三：是否该导尿？第一次导尿为全血，14小时未尿！80MG速尿毫无作用！但是导尿的后果确实证明了严重！不导尿的话左心衰无法得到改善！
感觉一句话：横竖都是死啊！我真是特别矛盾啊！

心衰时较长时间应用多巴胺可影响组织氧合，由于这两种药的作用时间很短，停药后硝普钠只维持1～2分钟。多巴胺也维持很短时间，需持续静脉给药。而且两者对剂量要求也非常严格，一般的输液方法很难做到。心衰病人应小剂量硝普钠和多巴胺持续泵入硝普钠(自3～5μg/min开始，逐渐增加剂量，直至收缩压下降至90～100mmHg)和多巴胺(2～5μg.kg-1.min-1)

学习学习！