2008年第四季度门诊处方抽查结果分析报告（有省略）

综合本季度门诊抽查处方的各种不合格或不合理现象，发现处方超量、外用制剂用法用量等问题仍是不合格处方的主要表现，占不合格处方数目将近80％。现将较突出的问题具体分析如下：

1. 处方超量问题：普通门诊处方要求开具7日剂量以上、急诊处方开具3日剂量以上需注明日期延长的原因，推荐在“处方说明”一栏中加以选择，也可以在开具药物的备注中加以说明。

2. 用法或（和）用量不详或不当问题：主要体现在外用制剂的用法用量上。医师在填写外用制剂药物时，需注意所开具药物每次使用的剂量、外用制剂的用法，以避免此类医疗纠纷的发生。特别提醒的是：一些医师甚至连用药频次都漏填；所开具药物的用药途径不是用于说明书途径时，需备注说明用法。比如：滴眼液用于滴耳，眼膏用于涂鼻腔，针剂用于口服或外用等情况时，请务必加以备注说明该特殊情况下的用法。

3. 不合理使用抗菌药物问题：主要表现为“使用抗菌药物指征不足”。

医师需要开具抗菌药物处方时，应注意疾病的诊断或原诊断是否符合《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）的要求：“诊断为细菌性感染，方有指征应用抗菌药物”，若诊断不能体现有细菌感染，均应及时补充完善诊断，如疾病继发或合并感染等。

手术相关使用抗菌药物的情况主要包括：术前存在感染、围手术期预防用药和术后感染。医师应注意诊断的书写，诊断应明确为“XXX手术”，推荐在开具抗菌药物加以备注选择说明“术前感染、预防感染、术后感染”。

对于围手术期预防用抗菌药物治疗，还应参考《指导原则》中关于“抗菌药物预防性应用的基本原则”和卫生部48号文件中关于“加强围手术期抗菌药物应用的管理”的相关内容。其中应用的时间长短尤其重要，《指导原则》中指出预防性应用的时间一般不超过24小时，必要时可延至48小时，以避免耐药菌的产生；而且并非所有外科手术都必须应用抗菌药物预防感染，某些清洁手术就不需要应用。

抗菌药物的联合应用：必须要有明确指征，单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药；仅在特殊情况时有指征联合用药，且联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适合个别情况，如结核病、根除HP的治疗等，此外必须注意联合用药后药物不良反应也将增多。

例1：诊断：扁桃体周围炎，用药：NS针 50ml＋头孢替安粉针 0.5g 续静滴 bid、10%GS针 100ml＋利巴韦林针 0.1g 小儿头皮滴注 qd 、0.5％甲硝唑针 35ml 续静滴 bid、克林霉素棕榈酯分散片 75mg tid。分析：所用的四种抗菌药物的抗菌谱过广，几乎囊括了所有可能致病菌的感染，且有所重叠。头孢替安为头孢二代菌素，对于革兰阳性菌和阴性菌均有广泛的抗菌作用；克林霉素主要对于革兰阳性菌和厌氧菌等有抗菌作用；甲硝唑主要对厌氧菌感染有良好效果；利巴韦林为抗病毒制剂，对病毒感染效果好。联合四种抗菌药物治疗的指征不足。

例2：用药：克拉霉素缓释片0.5g qd、阿奇霉素软胶囊 0.25g qd，分析：克拉霉素与阿奇霉素同属于大红内酯类抗菌药物，其机制均是与细菌核糖体的50S亚单位结合，从而抑制蛋白质的合成。合用后，两种药物竞争同一受体，抗菌效应未必增加，但费用及不良反应发生率肯定增加。类似的还有克林霉素＋克拉霉素、克林霉素＋地红霉素等。

4. 诊断不规范：不规范诊断主要表现有：开单、开药、待查、体检等。处方是医疗法定文件，具有法律效应，且这些诊断都无法判断用药目的、与诊断的相符性等，对于药师审方也很有难度，为减少医疗差错的发生，请各位医师一定要规范诊断的书写。如待查，可以完善为“XXX待查”。

5. 用药与诊断不相符或不完全相符：医师所开具处方中的药物必须与诊断相符合。往往发生的是，医师在开具处方药物时，忽略了与诊断相符性的审核。这类情况通过医师的认真审核应该可以避免。典型的处方如下：
诊断：前列腺增生，高血压
用药：阿卡波糖片 50mg 与餐同服 tid

6. 不合理使用药物：
首先体现在重复用药上。如：我院现有的品种“复方克洛己新片”与“克洛己新干混悬剂”均已含有溴己新成分，再同时开具溴己新片，则属于重复用药，失去了复方制剂的优势，增加了患者的经济负担；氨溴索片、氨溴索口服液的主要成分为氨溴索，实为溴己新在体内的代谢物，所以也不用同服溴己新片。

其次表现在选用药物不当或联合用药不当。
某些药物的不良反应与患者的症状极为相似，应用这些药物治疗不便于医师判断该药物的疗效，如：诊断为咳嗽、高血压，使用贝那普利片降压治疗；因贝那普利本身易致咳嗽不良反应（大于1％），这也是高血压患者主要的停药原因之一，且咳嗽病人服用该药不便于治疗疗效的判断。

某些药物由于禁忌症或慎用于特殊情况类患者。如：诊断为高尿酸、高血压，使用氢氯噻嗪利尿剂治疗；但氢氯噻嗪可引起尿酸偏高，应慎用于高尿酸血症或有痛风病史的患者。诊断为1型糖尿病，使用吡格列酮降血糖治疗；吡格列酮属于噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂，该类药物的使用要求必须是具有一定胰岛素分泌能力的患者，而1型糖尿病患者为胰岛素依耐性患者，体内胰岛素为绝对缺乏状态，因此吡格列酮只用于2型糖尿病患者，对于1型糖尿病患者属于禁忌症。

某些药物的在为特殊人群（包括儿童、老人、孕妇和肝肾功能不全患者等）开具处方时，医师应特别注意药物的代谢及排泄途径，是否有肝肾毒性存在等。如：西咪替丁片慎用于肝功能不全者，儿童属于肝功能不全类患者，应慎用该药物；关于儿童使用氯霉素滴眼液有以下看法：中南大学湘雅医学院儿科副主任曹励芝认为，儿童使用氯霉素滴眼液绝对属于大忌，氯霉素有较严重的骨髓抑制副作用，因为儿童的眼组织柔嫩、粘膜血管丰富、药物吸收迅速，并且儿童的肝脏代谢功能和肾脏排泄药物的能力较差，儿童应慎用。全军药学专业委员会《合理用药指南》记载，一个15a男孩因流行性眼结膜炎使用氯霉素地塞米松滴眼液等，引发再生障碍性贫血、死亡，因此建议儿童尽量不用氯霉素滴眼液。儿童眼睛感染可使用目前临床上常用的氧氟沙星滴眼液和利福平滴眼液等药物来治疗。

7. 备注不当：典型处方如： 0.1％维A酸霜 15g 外用 qn（备注为：院外注射）。这可能是医师储存的处方模板问题，请医师开具处方时留意。


笔者注：省略的地方主要是该季度总处方数目及总合格率、各科所抽取的处方数目及合格率、各项不合格或不合理处方所占的比例等，从1到7按出现的频率高低排列。有不足或不妥之处，欢迎大家指正

天下的医生一样开处方，天下的处方一样难管。看了LZ的处方分析，心情豁然开朗：原来不止小子一家医院这个情况，有同病相怜的在呢，哈哈哈。。。
“儿童眼睛感染可使用目前临床上常用的氧氟沙星滴眼液和利福平滴眼液等药物来治疗”记得也是网络上某文章的观点，摘抄网络要十分慎重。若还没有提交医院，把“氧氟沙星滴眼液”去掉，或者干脆把整句话拿掉（与《抗菌药物临床应用指导原则》不符、看看药品说明书）。
LZ肯定看过【征文】017
长路漫漫，希望与LZ一路同行

多谢提醒

原帖由 mdyyzjf 于 2009-2-25  09:07 发表
我一直也很困惑，对于儿童的眼科用药，喹诺酮类、氯霉素类、抗病毒等都不能用，那选择什么药物最安全呢？

彼此...
期待谁提出有个较权威的说法或依据...

我们医院的处方存在的问题更是抓都抓不过来,有的还超级离谱,没办法,都是XX使然.

同意“天下的医生一样开处方，天下的处方一样难管”

院领导和医生、药师达成提高用药水平的共识，相互沟通才能共同提高，特别是药师，要抱着向医生学习的心态，多和医生沟通，争取领导的支持，工作的阻力会小些。什么事情只要你愿意做好，它就能做好。

总感觉药师是给医生挑毛病的，难怪临床对药剂科那么多意见！ 没办法，谁让药剂科的工作起到审核处方的作用呢！临床医生们：多有得罪了！

谢谢楼主分享。