过敏性休克抢救一例

【患者一般情况】
患者女性,24岁
【现病史】
因上呼吸道感染在当地诊所输液治疗,输注左旋氧氟沙星后10余分中自觉胸闷气急,随即脸色苍白,肢体抽搐,神志不清.诊所医生考虑过敏性休克给予静脉慢推付肾,送当地卫生院急救,发现患者心跳已停给予心肺复苏后转我院.
【入院治疗病程记录】
入院后患者神志不清深昏迷状态,HR158bpm,无创血压135/85mmHg,但是双侧挠动脉搏动很弱,全身紫绀明 显,双肺可闻及大量湿罗音,经皮血氧饱和度波形差不能测及.动脉血气分析PH6.818,BE-24MMOL/L,给予5%SB纠酸,留置右颈内静脉导管CVP10mmHg,当时呼吸机机械通气PEEP8cmH2O.【1】心肌酶谱增高明显,考虑心肺复苏后心肌损伤心功能欠佳给与胺碘酮0.15MG慢推以减慢心率降低氧耗和心脏做功,使用后心率下降不明显.随后出现血压下降,无创血压不能测及,挠动脉搏动摸不到.,大剂量去甲肾上腺素无创血压不能维持在正常 .给予留置动脉导管监测有创血压120/67mmHg.氢化可的松300MG使用.吸痰发现气道内大量粉红色泡漠样痰.西地兰0.3MG静脉推注.每小时尿量200-300ML(cr220umol/l).
【其它信息】在处理该患者时有如下疑点,帮忙解决多谢!  
1.该患者出现血压下降和胺碘酮使用有无直接关系,查过有关药物说明书说可引起血压短暂的中轻度的下降,但是这个病人血压下降后不能用大剂量的去甲肾上腺素维持. 而且持续时间很长12H
2.该患者我考虑血容量有不足,但同时又存在严重肺水肿,补液如何进行.
3.为什么上肢无创和下肢有创血压有这么大的差别,但是多次血气分析提示严重代酸没有纠正.这个有创血压有意义吗?
4.患者血CR在进行性上升,血压也不理想,末梢灌注很差,但尿量仍多是怎么回事,难道是中枢性所制.
5.该患者急性肺水肿有两种可能:心源性和过敏导致的肺血管通透性增加,根据患者的CVP我考虑以后者为主.处理时我加上了PEEP10cmH2O,但效果很差,有人认为肺水肿吸痰对肺泡内大量肺水有害而无一利这样说对吗?

专业术语诠释：
1.剩余碱（BE）：血液PH偏酸或偏碱时，在标准条件下（体温37度、一个大气压、PCO2为40mmHg、Hb完全氧和），用碱或酸将1L血液的PH调到7.40所需加之碱或酸量。BE为“+”号时为“碱超”；BE为“-”号时为“碱缺”。
2.中心静脉压 CVP定义 中心静脉压是指腔静脉与右房交界处的压力，是反映右心前负荷的指标。 中心静脉压测定（Central venous pressure，CVP）从静脉将中心静脉导管插入，至上下腔静脉近右心房处。该管可做为补液和测压用。测中心静脉压时应以液中线第四助间为“0”点。正常值6～12cmH2O。
3.PEEP为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压的一种通气类型。

患者男，67岁。因咽痛2天，于2007年11月26日上午来我院门诊就诊。检查：T37.2℃，P80/分，R20/分,BP150/80 mmHg。一般情况良好，咽充血（++），心肺腹未见异常。有高血压病史，无心脏病和药物过敏史。WBC 9.9×109/L，N 0.75，L 0.25。诊断为急性咽炎。给予甲硝唑和左氧氟沙星注射液（丽珠集团丽珠制药厂，产品批号070902A）静脉滴注治疗。当甲硝唑注射完毕后，换5%葡萄糖注射液加左氧氟沙星注射液0.4，不到1min时，患者突然出现肢体麻木、抽虚、人事不知、面色青紫，大小便失禁。量血压为0，心跳呼吸停止。考虑为左氧氟沙星注射液过敏所致。立即停止滴注左氧氟沙星，让患者平卧，心外扣击，吸氧，肌注肾上腺素1mg，地塞米松10mg静脉注射。5%葡萄糖注射液250ml加多巴胺20mg中静脉滴注，同时另建立静脉通道，补充液体。5min后出现自主呼吸和心跳。10min后血压140/70 mmHg，心电图正常，患者病情好转。留观2h后平安离院。
左氧氟沙星属于喹诺酮类药物，主要的不良反应有：腹部不适或疼痛、腹泻、恶心或呕吐等胃肠道反应，头晕、头痛、嗜睡或失眠等中枢神经系统反应，皮疹、皮肤瘙痒等过敏反应。本例患者无心脏病史,当注射左氧氟沙星注射液立即出现心跳骤停，属速发型过敏反应。因抢救及时，挽救了病人生命。因此，老年或过敏体质患者使用左氧氟沙星时，滴速应慢，并密切观察，发现异常及时停药，积极对症处理，尤其对过敏性休克等严重不良反应的患者要迅速采取措施，以免延误抢救时机。

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